Guas para el manejo del Traumatismo Encefalocraneano Grave

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Guías para el manejo del Traumatismo
Encefalocraneano Grave

• Dr. Ignacio J. Previgliano
• Prof. Asoc. de Medicina Universidad Maimónides
  Médico Unidad de Terapia Intensiva
  Hospital Gral de Agudos J.A. Fernández GCBA

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Guías de tratamiento del TEC grave de la AANS
La realización de dos encuestas en USA e
Inglaterra, demostró que entre el 30 y el 60 de
los pacientes se encontraban mal o
insuficientemente tratados Desde el punto de
vista clínico y médico-legal, es importante
entender el mecanismo con el cuál se hicieron las
gúías, por esta razón no se recomienda su
presentación abreviada. (Chesnut R. J
Trauma 199742SuppS20)
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Clasificación de la evidencia
Evidencia Clase I Estudios prospectivos,controlad
os, randomizados. Algunos pueden sufrir
errores metodológicos. Evidencia Clase
II Estudios clínicos con datos recogidos
prospectivamente. Análisis retrospectivos
basados en datos dignos de confianza
(estudios observacionales, de cohorte,
prevalencia y casos y controles)
Evidencia Clase III Estudios basados en datos
recogidos retrospectivamente (series
clínicas, bases de datos o registros,
revisión de casos). Opinión de expertos.

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Guías para el manejo del traumatismo de cráneo
grave
El neurocirujano y los sistemas de trauma
La integración de tratamientos
cerebro-específicos
Resucitación de la presión
arterial y la oxigenación
Indicaciones para el monitoreo de
PIC Umbrales de tratamiento de la
PIC Recomendaciones de
tecnología para el monitoreo de PIC

Guías para la presión de perfusión
El uso de hiperventilación en el
manejo agudo
El uso de manitol en el TEC severo
El uso de
barbitúricos para el control de la hipertensión
endocraneana
El rol de los glucocorticoides en el tratamiento
del TEC severo
Algoritmo para la
hipertensión endocraneana establecida

Soporte nutricional del paciente con TEC

El rol de la profilaxis de las
convulsiones lugo del TEC

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El neurocirujano y los sistemas de trauma
Guía Todas las regiones de EEUU deben tener un
sistema de trauma organizado. Opciones Los
neurocirujanos deben iniciar el plan de
neurotrauma, incluyendo el manejo prehospitalario
y el triage, mantener un sistema de llamadas
apropiado y revisar las HC de los traumatizados
con el fin de mejorar la calidad y participar en
programas de educación en trauma. Los Servicios
de Trauma deben tener un servicio de neurocirugía
activo o pasivo, un quirófano disponible y
completo, terapia intensiva, laboratorio y TAC
inmediatamente disponible. En los medios rurales
se debería entrenar a un cirujano general para la
evaluación y atención inicial del neurotrauma,
incluyendo el tratamiento quirúrgico de un
hematoma extradural que comprometa la vida.
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La integración de tratamientos cerebro-específicos
(Opciones)
TEC Grave (GCS 8 o menos)
Procedimientos diagnósticos o terapéuticos de
emergencia como está indicado
Evaluación ATLS
Sí
Intubación Resucitación con fluídos Ventilación
(PCO2 ca 35) Oxigenación Sedación Parálisis
neuromuscular? (drogas de acción ultracorta)
Hiperventilación Manitol (1 g/kg)
Sí
TC
No
Sí
Cirugía
UTI Monitoreo de PIC
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Resucitación de la Presión arterial y oxigenación
Guías La hipotensión (TAS lt 90 mmHg) y la
hipoxia (cianosis o apnea en la escena o PO2 lt 60
mmHg) deben ser escrupulosamente evitadas, si es
posible, o corregidos inmediatamente. Opciones La
TAM debe ser mantenida por encima de 90 mmHg a
lo largo de toda la evolución del paciente para
tratar de mantener una PPC gt 70 mmHg.
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Hipotensión inicial y GOS
p 0.008
p 0.01
p 0.29
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Indicaciones para el monitoreo de PIC
Guías El monitoreo de PIC es apropiado en los
pacientes con GCS 3 a 8 luego de una adecuada RCP
y con una TC anormal (hematomas, contusiones,
edema o cisternas de la base comprimidas).
También está indicado si tiene TC normal pero
con dos o más de los siguientes hallazgos al
ingreso edad gt 40, posturas motoras uni o
bilaterales o TAS lt 90 mmHg. El monitoreo de PIC
no se indica rutinariamente en los pacientes con
GCS 9 a 15. Sin embargo el médico puede elegir
monitorizar la PIC en algunos pacientes
conscientes con lesiones traumáticas con efecto
de masa.
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Umbrales para el tratamiento de la PIC
Guías El tratamiento de la presión intracraneal
debe realizarse en un umbral superior de 20 - 25
mmHg. Opciones La interpretación y tratamiento
de la PIC basados en cualquier umbral debe ser
corroborado con el examen clínico frecuente y los
datos de la PPC.
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Ranking para la tecnología de monitorización de
la PIC
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Ranking para la tecnología de monitorización de
la PIC
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Guías para la presión de perfusión
Opciones La PPC debe ser mantenida en un mínimo
de 70 mmHg. Los resultados de la recuperación de
los pacientes de estudios prospectivos en los que
la PPC fue activamente mantenida por encima de 70
mmHg muestran una reducción substancial en la
mortalidad (35 vs 40) y en la morbilidad (54
vs 37) comparados con el Traumatic Data Bank.
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Paciente bajo efecto de barbitúricos al que se le
aumenta la TAM con adrenalina en dosis de
titulación hasta lograr la PPC adecuada.
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Efecto de aumentar la PPC con dopamina
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El uso de hiperventilación (HV) en el manejo
agudo del TEC
Norma

En ausencia de hipertensión endocraneana, la
HV (PCO2 lt 25) crónica y prolongada debe ser
evitada luego de un TEC. Guia


Debe evitarse el uso de HV profiláctica
(PCO2 lt 35) durante las primeras 24 hs del TEC,
debido a que puede comprometerse la perfusión
cerebral debido a que el FSCse encuentra reducido
en ese momento.

Opciones

La HV puede ser necesaria,
por corto período, ante deterioro neurológico
agudo o cuando la HEC es refractaria a otros
tratamientos. En ese caso se recomienda
monitorizar la SjO2, DayO2 y FSC para identificar
la isquemia cerebral, sobre todo con PCO2 lt 30).
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Efecto de la hiperventilación
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El uso de manitol
Guía El manitol es efectivo para el
control de la PIC aumentada luego del TEC grave.
Datos limitados sugieren que es mejor su
administración en bolos más que en infusión
contínua. El rango efectivo de dosis es de 0.25 a
1 g/kg. Opciones

Las
indicaciones para el uso de manitol antes del
monitoreo de PIC son el deterioro agudo o los
signos de hernicación transtentorial, no
atribuíbles a patología sistémica. Debe evitarse
la hipovolemia mediante el reemplazo de fluídos.
La osmolaridad debe mantenerse por debajo de 320
mOsm para evitar la IRA. Una sonda vesical es
imperiosa en estos pacientes.
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Efecto de la administración de manitol 0.5
g/kg/bolo
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El uso de barbitúricos
Guía Se debe considerar el uso de altas dosis de
barbitúricos en los pacientes con TEC grave con
HEC refractaria al máximo tratamiento médico y/o
quirúrgico para controlar la PIC elevada, los
cuales estén hemodinámicamente estables y con
posibilidades de sobrevivir.
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El rol de los glucocorticoides
Norma No se recomienda el uso de
glucocorticoides para mejorar la sobrevida o
reducir la PIC en los pacientes con TEC grave.
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Algoritmo para el tratamiento de la HEC
establecida (I)
Monitorizar
PPC gt 70
Drenaje Ventricular
No
Sí
Repetir hasta Posm 320 Euvolemia
Manitol 0.25 -1 g?kg/ bolo
Retirar tratamiento con cuidado
Considerar repetir TC
Sí
No
HV PCO2 30 - 35
Sí
No
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Algoritmo para el tratamiento de la HEC
establecida (II)
No
Sí
Sí
Otras terapéuticas de segunda línea (hipotermia,
terapia hipertensiva, craniotomía descompresiva)
Barbitúricos en altas dosis
Hiperventilación PCO2 lt 30 Torr Monitorizar
SjO2, DAYO2 o FSC
Terapéuticas de segunda línea
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Soporte nutricional del paciente con TEC grave
Guías

Reemplazar el 140 del metabolismo de reposo en
los pacientes no paralizados, utilizando fórmulas
enterales o parenterales que contengan al menos
un 15 de las calorías como proteínas, después
del séptimo día del TEC. Opciones
Se prefiere la utilización de la
alimentación yeyunal por gastroyeyunostomía,
debido a que permite evitar la intolerancia
gástrica y a la facilidad de uso.
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Profilaxis de las convulsiones en el TEC grave
Norma

No se recomientda la
utilización profiláctica de fenitoína,
carbamazepina o fenobarbital para prevenir la
convulsiones postraumáticas tardías. Opciones


Los anticonvulsivantes pueden ser utilizados
para prevenir las convulsiones postraumáticas
tempranas en pacientes de alto riesgo. Sin
embargo la evidencia disponible no indica que
mejoren la sobrevida.
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Escala de Glasgow de recuperación diferencias
entre 1987, 1997 Y 1998
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Muchas Gracias