Hormonas y Psiquiatr

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Hormonas y Psiquiatría

• Johann Vega
• UPCH

2
Introducción

• Desde el siglo XIX se ha descrito sintomatología
  psiquiátrica en los pacientes con trastornos
  endocrinos Addison (1868), Cushing (1932) y
  Sheehan (1939).
• Alteraciones endocrinas asociadas a síntomas
  psiquiátricos
• Tiroides.
• Suprarrenales.
• Pituitaria.
• Diabetes.
• Hormonas sexuales.

3
Hipertiroidismo Síntomas

• Nerviosismo.
• Sudor aumentado
• Intolerancia al calor
• Fatiga
• Disnea
• Palpitaciones
• Pérdida de peso
• Apetito aumentado
• Aumento de frecuencia defecatoria
• Síntomas oculares
• Debilidad muscular
• Alopecía
• Alteraciones menstruales

4
Alteraciones mentales en hipertiroidismo

• Ansiedad (lo más frecuente).
• Síndrome maníaco.
• Psicosis.
• Delirio.

5
Síntomas comunes con trastorno de pánico

• Nerviosismo.
• Palpitaciones, taquicardia
• Sudor aumentado
• Temblores
• Disnea

Diagnóstico de trastorno de pánico ? 4 ó más de
una lista de 13 síntomas. El hipertiroidismo
puede producir al menos 4.
6
Síntomas comunes con TAG

• Ansiedad.
• Irritabilidad
• Problemas de concentración
• Insomnio
• Inquietud
• Fatiga.

Diagnóstico de ansiedad generalizada 3 ó más de
una lista de 6 síntomas. Hipertiroidismo puede
causar al menos 5 de ellos.
7
Síntomas comunes con items evaluados en las
escalas de ansiedad

• Irritabilidad.
• Inquietud.
• Problemas de concentración.
• Insomnio.
• Sudación.
• Temblores.
• Taquicardia, palpitaciones.
• Disnea.
• Aumento de la frecuencia defecatoria.
• Ojos muy abiertos (confusión con exoftalmos)
• Sensación de debilidad.
• Disturbios menstruales.

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Por qué hay síntomas en común con trastornos de
ansiedad?

• Hipertiroidismo y ansiedad ? Síntomas por
  hiperactividad adrenérgica.
• Bloqueadores beta-adrenérgicos ? Revierten muchos
  síntomas del hipertiroidismo
• Nerviosismo.
• Palpitaciones.
• Sudor.
• Temblores.

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Síntomas que pueden simular manía

• Irritabilidad.
• Inestabilidad emocional.
• Hiperactividad, agitación
• Lenguaje acelerado
• Fuga de ideas
• Poblemas para concentarse. Se distraen con
  facilidad
• Insomnio
• Delusiones de grandeza.

Diagnóstico de manía/hipomanía 3 ó más de 7
síntomas. Hipertiroidismo ? Al menos 5.
10
Cómo distinguir entre hipertiroidismo y
trastornos mentales?

• Palmas
• Calientes ? Hipertiroidismo.
• Frías ? Ansiedad.
• Pérdida de peso con apetito
• Aumentado ? Hipertiroidismo.
• Disminuido ? Problema psiquiátrico.
• Palpación de tiroides
• Bocio difuso ? Enfermedad de Graves.
• Nódulos ? Bocio tóxico multinodular.
• Dolorosa ? Tiroiditis subaguda.
• Normal ? Trastorno psiquiátrico.

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Cómo distinguir entre hipertiroidismo y
trastornos mentales?

• Exoftalmos ? Enfermedad de Graves.
• Dermopatía ? Enfermedad de Graves.
• Dorso de piernas o pies.
• Zona elevada, engrosada, peau d orange,
  pruriginosa, hiperpigmentada.

12
Diagnóstico

• TSH lt 0.1 mIU/ml.
• T4 libre elevada.
• T3 elevada 5 de pacientes con hipertiroidismo
  tienen T4 normal (T3-tirotoxicosis).

13
Aspectos Terapéuticos

• Tratamiento del hipertiroidismo
• Drogas antitiroideas ? Propiltiouracilo,
  metimazol.
• Yodo radioactivo.
• Cirugía.
• ADTC ? Agravan la taquicardia y tienen mayor
  riesgo de producir arritmias cardiacas en
  hipertiroidismo.
• Riesgo elevado de distonía con haloperidol y
  flufenazina en hipertiroidismo.
• Beta-bloqueadores ? Mejoran síntomas adrenérgicos
  del hipertiroidismo.
• Síndrome maníaco por tirotoxicosis mejora a corto
  plazo con litio ? Confusión en dx.

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Hipotiroidismo

• Ocurre con mayor frecuencia en mujeres entre los
  40 y 60 años.
• 1 en mujeres.
• 0.1 en varones.
• La prevalencia aumenta con la edad 6 en mujeres
  mayores de 60.

15
Causas

• Deficiencia de yodo.
• Tiroiditis autoinmune (Enfermedad de Hashimoto o
  tiroiditis linfocítica crónica).
• Secuela del tratamiento del hipertiroidismo con
  yodo radiactivo o cirugía.
• Litio (5-10 de pacientes en tratamiento con Li).

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Manifestaciones

• Debilidad.
• Fatiga.
• Somnolencia.
• Intolerancia al frío.
• Aumento de peso.
• Alopecía.
• Disfonía.
• Mialgias.
• Calambres.
• Trastornos menstruales.
• Bradicardia.
• Macroglosia

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Alteraciones mentales en hipotiroidismo

• Depresión (lo más frecuente).
• Disfunción cognitiva.
• Síndrome maníaco.
• Psicosis.
• Delirio.

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Disfunción cognitiva

• Lentitud en la comprensión.
• Alteración de
• Atención
• Memoria reciente.
• Pensamiento abstracto.

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Síntomas depresivos por hipotiroidismo

• Ánimo triste, llanto.
• Anhedonia.
• Disminución del apetito.
• Alteraciones del sueño.
• Retardo o agitación psicomotriz.
• Falta de energía.
• Problemas de concentración.
• Pensamientos suicidas.
• Disminución de la libido.
• Estreñimiento.

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Síndrome maníaco (ocasional)

• Agitación
• Ideación paranoide.
• Hipersexualidad.

21
Psicosis/Delirio

• Agitación marcada.
• Delusiones paranoides.
• Alucinaciones auditivas o visuales.
• Compromiso de conciencia.

22
Diagnóstico

• TSH elevada.
• T4 libre baja.
• Anticuerpos antitiroideos (Antiperoxidasa
  tiroidea o antimicrosomales) ? Tiroiditis
  autoinmune.

23
Depresión e hipotiroidismo

• Un número importante de pacientes referidos a
  psiquiatría por depresión tienen hipotiroidismo
  manifiesto, leve o subclínico (Gold Pearsall,
  1983).
• En depresión A mayor nivel de T3 ? Menor riesgo
  de recurrencia (Joffe Marriott, 2000).
• T3 o T4 potencian efecto de ADTC especialmente en
  mujeres (Joffe et al, 1995).

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Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo
Depresión como un hipotiroidismo relativo dentro
del SNC
5-Deiodinasa tipo II
T3
T4
Deiodinasa tipo III
Normalmente, en el SNC la T4 pasa a su forma
activa (T3).
T3 reversa
25
Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo
Cotisol
Depresión como un hipotiroidismo relativo dentro
del SNC
(-)
5-Deiodinasa tipo II
T3
T4
Deiodinasa tipo III
En depresión unipolar se ha encontrado
concentraciones elevadas de T3 reversa en LCR.
T3 reversa
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Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo (HPT)

• Desipramina o fluoxetina aumentan la actividad de
  la 5-deiodinasa tipo II en el cerebro ?
  Elevación de la T3.
• Bajas concentraciones de globulina transportadora
  tiroidea (transtiretina) en LCR de deprimidos
  refractarios al tratamiento.

27
Trastorno Bipolar e Hipotiroidismo

• Los cicladores rápidos tienen una alta
  prevalencia de hipotiroidismo (Bauer et al,
  1990).
• Levotiroxina a altas dosis en cicladores rápidos
  refractarios a litio o carbamazepina ? Mejoría.

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Alteraciones mentales en problemas tiroideos no
asociadas directamente a niveles de hormomas

• Encefalopatía de Hashimoto.
• Depresión postparto.
• Apnea del sueño

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Encefalopatía de Hashimoto

• Asociada a tiroiditis de Hashimoto.
• Estados confusionales fluctuantes, alteración de
  conciencia.
• Convulsiones.
• Temblores.
• Movimientos involuntarios.
• Trastornos mentales
• Alucinaciones.
• Anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa).
• Elevación proteínas en LCR.
• EEG encefalopatía difusa.
• Niveles de hormonas tiroideas pueden ser
  normales, TSH elevada.
• Mejoría con corticoides (prednisona).
• (Van Oostrom et al, 1999)
• (Vrancken et al, 2000)

30
Depresión postparto y tiroides

• Mujeres con anticuerpos antitiroideos ?
  Propensión a tener depresión postparto.
• Esto no se relaciona a niveles hormonales.
• La administración de T4 no afecta la incidencia
  de depresión postparto.
• (Harris, 2002)

31
Apnea del Sueño

• Somnolencia diurna.
• Alteraciones cognoscitivas (problemas de
  concentración y memoria).
• Accidentes de tránsito.
• Irritabilidad.
• Depresión.
• Ronquidos.
• Hipoxia nocturna.

32
Apnea del Sueño e Hipotiroidismo

• Hipotiroidismo en pacientes con apnea del sueño
  ?3.1
• Apnea del sueño entre hipotiroideos 25.
• Pacientes con hipotiroidismo y apnea del sueño ?
  hormonas tiroideas corrigen el apnea del sueño.
• 100 de hipotiroideos ? Roncaban.
• (Lin et al, 1992)

33
Tratamiento

• Terapia de reemplazo
• L-tiroxina ? Subir gradualmente obtener respuesta
  clínica y bioquímica. Generalmente esto ocurre a
  75-125 ug/d.
• T4T3 superior a T4 sola en mejorar síntomas
  cognitivos y afectivos (Bunevicius et al, 1999).
• Las alteraciones cognitivas y emocionales pueden
  persistir semanas o meses.
• Síntomas psicóticos desaparecen usualmente en 2-3
  semanas, especialmenete si se agrega un
  antipsicótico.
• Exacerbación de psicosis puede ocurrir al
  principio de la terapia de reemplazo.

34
Tratamiento

• Los antidepresivos mientras el paciente todavía
  está hipotiroideo no aumentan la mejoría de los
  síntomas y pueden inducir ciclos rápidos.
• Los pacientes hipotiroideos son muy sensibles a
  los efectos hipotensores, sedantes y
  anticolinérgicos de los psicofármacos.

35
Función tiroidea en pánico y trastornos afectivos

• 268 pacientes psiquiátricos ambulatorios chilenos
  (204 mujeres, 64 varones).
• Hipotiroidismo en 9.7.
• Hipertiroidismo en 2.2.
• Función tiroidea normal con Ab antimicrosomales
  10.4.
• Hipotiroidismo más común en trastornos afectivos.
• Hipertiroidismo más común en trastorno de pánico.
• (Fardella et al, 2000)

36
Trastornos Mentales Relacionados con la Gestación
y el Ciclo Menstrual
37
Trastornos relacionados a la gestación y el ciclo
menstrual

• Trastornos psiquiátricos durante o después de la
  gestación
• Blues postnatales
• Psicosis postparto
• Trastornos de la relación madre-niño
• Depresión postparto
• Trastorno de estrés postraumático
• TOC
• Trastorno de pánico
• Otros
• Síndrome premenstrual

38
Introducción

• Desde los tiempos de Hipócrates ya se pensó en la
  asociación entre el postparto y los trastornos
  mentales.
• Durante los siguientes 2 años después de dar a
  luz el riesgo de admisiones psiquiátricas es
  mayor que durante los 2 años previos al parto
  (Kendell et al, 1987).

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ADMISIONES PSIQUIÁTRICAS (Kendell et al, 1987)
Embarazo
mes
40
Blues Postnatales

• Prevalencia 50-80
• Estado de alta reactividad emocional.
• Fluctuaciones marcadas en el ánimo.
• Inicio día 3-4 postparto.
• Pico de síntomas día 5 postparto.
• Disminución aproximadamente al día 10 postparto.
• Duración 1 día 2 semanas

41
Blues Postnatales

• Síntomas
• Llanto Manifestación más característica, pero a
  menudo debido a sentimientos diferentes de
  tristeza.
• Tristeza
• Alegría
• Irritabilidad
• Ansiedad

42
Psicosis Postparto

• Incidencia 0.1-0.2. Pero si hay antecedente de
  psicosis postparto previa 1/5-1/3.
• Existe predisposición hereditaria.
• Incluye
• Psicosis afectivas
• Manía
• Depresión severa (con delusiones, confusión o
  estupor).
• Parto, aborto y menstruación ? Desencadenantes de
  episodios bipolares.
• En mujeres con trastorno bipolar, el riesgo de
  futuros episodios es 50.
• Psicosis breves
• Esquizofrenia
• Inicio agudo durante las 1ras 2 semanas
  postparto.
• Más confusión y manía que en psicosis no
  puerperales.

43
Depresión postparto

• Concepto no bien definido.
• DSM-IV ? tipificador De inicio en el postparto
  ? Si aparece en las 1ras 4 semanas postparto.
• Pacientes con depresión postparto en base a
• Puntajes superiores a determinados límites de
  instrumentos de screening (p.e. EPDS)
• Definición de depresión mayor
• Presentan una variedad de síntomas que incluyen
  manifestaciones de
• Depresión
• Ansiedad
• Obsesiones
• TEPT

44
Depresión postparto

• Tasas de depresión postparto sumamente variables
• 3.9 en Malasia (Kit et al, 1997).
• 61 en Taiwán (Affonso et al, 2000).
• 5.92 en Perú (Vega et al, 1999).
• Las tasas de depresión muestran pequeñas
  diferencias entre mujeres postparto y en otros
  momentos de su vida reproductiva.

45
Depresión postparto en distintos países
46
(No Transcript)
47
Depresión durante la gestación y el postparto
(Evans et al, 2001)
48
Suicidio durante el primer año postparto (por
100,000)
(Brockington, 2004)
49
Factores de Riesgo para DPP

• Enfermedad psiquiátrica previa.
• Alto número de hijos.
• Distrés preparto.
• Aislamiento social.
• Pobreza.
• Pobre soporte social.
• Desacuerdo con el sexo del hijo (Hong Kong).
• Inmigración.
• Herencia.
• Síndrome premenstrual.
• Menor edad.

50
Depresión postparto

• Aunque no se trata de una entidad en particular,
  bien definida.
• Es importante su detección porque se asocia a
  menor desarrollo intelectual y problemas
  emocionales en los hijos.
• Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo se ha
  desarrollado para esto y ha sido validada en
  nuestro medio.

51
Trastorno de Estrés Postraumático

• Partos muy dolorosos y prolongados ? tocofobia
  tensión, pesadillas y flashbacks al final del
  siguiente embarazo.
• Asociado con posterior
• Depresión
• Alteración de la relación madre-niño
• Disfunción sexual

52
Prevalencia de TEPT postparto
53
Trastornos de ansiedad

• Los trastornos de ansiedad postparto parecen
  haber sido subestimados, pero se ha sugerido que
  son más comunes que la depresión.
• Los trastornos de ansiedad con o sin ataques de
  pánico pueden empezar o empeorar en el postparto.
• Trastorno de pánico
• El embarazo puede mejorarlo.
• El postparto puede empeorarlo o ser el periodo en
  el que se incia.

54
Trastornos de ansiedad manifestaciones

• Preocupación por la salud y seguridad del bebé.
• Temor a la muerte del bebé.
• Permancer despierta para escuchar la respiración
  del bebé y verificar que está vivo ? Privación de
  sueño.
• Efectos adversos sobre el niño ? alteraciones del
  vínculo madre-niño.

55
Otras manifestaciones patológicas

• Preocupación por los cambios en su aspecto
  corporal (ganancia de peso, estrías y cicatrices)
  ?Temor a ser vista o verse a sí misma ?
  Dismorfofobia.
• Celos, preocupación por la fidelidad de la
  pareja.
• Quejas sobre el manejo obstétrico, especialmente
  en las cesareas de emergencia. Rumiación de
  cólera. Tendencia a acusar a los médicos por mala
  práctica.

56
TOC

• Obsesiones de dañar al bebé (infanticidio) o de
  abusar sexualmente de él, no relacionadas con
  cólera hacia el bebé.
• Evitar situaciones en las que la madre cree que
  puede ejecutar sus pensamientos (p.e. usar
  cuchillos).
• Miedo de estar sola con el bebé.
• Reducción del contacto con el bebé.

57
TOC

• Puede estar asociado a depresión postparto.
• 27/39 mujeres con TOC ? Inicio o empeoramiento
  del trastorno en el embarazo o después del parto
  (Buttolph Holland, 1990).
• El único evento vital asociado significativamente
  al inicio del TOC es el parto (Maina et al,
  2001).
• Prevalencia de TOC (DSM-IV) en mujeres con lt1 año
  postparto (HNCH, Lima) 9.3 (Vega, 1997).

58
Síndrome Premenstrual (SPM)

• El término aparece en 1953 descrito por Dalton y
  Green.
• Alteraciones emocionales y físicas durante 1-2
  semanas previas a la menstruación aparecen en
  gt50 de mujeres ? SPM
• DSM-III-R Trastorno disfórico de la fase lútea
  tardía.
• Trastorno disfórico premenstrual (DSM-IV)
• Extremo más severo del SPM
• Compromiso del funcionamiento familiar, social,
  laboral, etc.

59
Trastorno Disfórico Premenstrual

• 5/11 síntomas presentes en la mayoría de ciclos
  menstruales del último año que aparecen 1 sem
  antes de la menstruación y remiten dentro de los
  primeros días de la menstruación.
• Interferencia con el funcionamiento social,
  ocupacional, sexual o académico.
• No son simplemente empeoramiento de un trastorno
  de depresión, ansiedad o personalidad previos.
• Confirmación de los criterios prospectivamente
  mediante registros diarios al menos x 2 ciclos
  menstruales consecutivos.

60
Curso del SPM
Síntomas
Menstruación
61
Síntomas

• Ánimo depresivo, desesperanza, disgustada consigo
  misma.
• Tristeza o tendencia al llanto súbitos con
  hipersensibilidad al rechazo.
• Disminución del interés en las actividades
  usuales.
• Letargia, fatiga, falta de energía.
• Cambios en el apetito y deseos de ciertos
  alimentos.
• Insomnio o hipersomnia.

• Ansiedad, tensión o intranquilidad marcadas.
• Irritabilidad, cólera, conflictos
  interpersonales.
• Abrumada o fuera de control.
• Dificultad para concentrarse
• Dolor o hinchazón de mamas.
• Cefalea.
• Dolor articular o muscular.
• Ganancia de peso.
• Distensión abdominal.

Al menos 5/11 síntomas. Al menos 1/4 síntomas en
celeste.
62
Prevalencia

• Literatura mundial 2-9 de las mujeres en edad
  reproductiva (Freeman Sondheimer, 2003).
• Perú 12.6 en mujeres en edad reproductiva del
  Hospital Nacional Cayetano Heredia (Vega et al,
  1998).

63
Gracias...