MISCELANEA

1
MISCELANEA

• VIRGILIO TRAID SENDER
• Psiquiatra UHB H. Son LLatzer
• WWW.vtraid_at_fsll.es

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Mezcolanza o Miscelánea

• Duelo
• Alcoholismo
• Politoxicomanias
• T. De la conducta alimentaria

3
DUELO

• . No sabia que decirle.Me senia torpe y
  desatinado. No sabia como llegar a el, donde
  podia alcanzarle e ir de la mano con el, una vez
  mas. Es un lugar tan secreto la tierra de
  lagrimas.
• Encabezamiento del principito resume la
  sensación que tenemos al dar la condolencia, que
  decir, como, sin caer en ello, en lo obvio, se
  trata de atinar penetrando en esa tierra de
  lagrimas, ese lugar secreto y acompañar una vez
  mas de la mano

4
Duelo
5
Duelo

• Reacción de aflicción normal ante una perdida
• Se manifiesta con clínica depresiva/ansiosa que
  implica Alt. Emocional, cognitiva y motora
• Origen Freud, obra la afliccion y la
  melancolia
• es notable que jamas se nos ocurra considerar la
  afliccion como un estado patologico y someter al
  sujeto afligido un Tto medico.confiamos,efectivam
  ente,en que alcabe de algun tiempo desaparecerera
  por si sola y juzgaremos inadecuadamente e
  incluso perjudicial perturbarla.

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Duelo. Causas

• Fallecimientos
• Separación
• Perdida de funciones (paraplejia)
• Amputación o mutilación
• Encarcelamiento, inmigración, refugiado
• Nacimiento de un hijo con malformaciones o
  minusvalías.
• En general cambios que representan perdida
  negativa (reales o fantaseadas)

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Duelo. Síntomas.

• Humor depresivo
• Llanto
• Ansiedad
• Preocupación
• Sentimiento de incapacidad
• Reducción de la actividad
• Autorreproches
• Indecisión
• T. de los instintos (anorexia, insomnio)

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Fases del duelo (Bowlby)

• Desesperación, Embotamiento y queja
• Aturdimiento, incapacidad de aceptar la realidad
  no me lo puedo creer..parece un sueño..no es
  posible
• Estallidos emocionales en forma de enojo o pánico
• Otras ocasiones súbita euforia (defensa)
• Dura alrededor de una semana, puede retornar en
  cualquier momento del duelo

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Duelo. Fases II

• Anhelo y búsqueda de la figura perdida
• Inquietud, insomnio, exploración del medio
• pensamientos obsesivos
• Alerta perceptiva Siente la presencia del
  difunto..pasos, silueta en la calle
• Focalización de la atención hacia los lugares
  donde solía encontrársela persona perdida
• Exclamaciones de dolor llamando al desaparecido

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Duelo. Fases III

• Desorganización y desesperanza
• Estado de apatía, retraída, indiferente.
• Insomnio y falta de apetito.
• Debe tolerar el anhelo, la búsqueda y análisis de
  porque se produjo la perdida, así como la rabia
  hacia las personas q pueden haber tenido algún
  grado de responsabilidad
• Pena, que es menos común en los varones
• Si no lo acepta puede quedar enquistado
• Empieza a hacerse realidad de la perdida
• Cte evoca el recuerdo del fallecido.

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Duelo. Fases IV

• Reorganización
• Surgen nuevos patrones de conducta adaptativos
• Cede el pesar
• Aumenta el contacto
• Se marcan objetivos
• Aspectos dolorosos agudos del duelo ceden
• Se recuerda a la perdida tanto con alegría como
  con tristeza, y se interioriza su imagen

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Función del duelo

• Proporcionar ayuda a los deudosmanifiestan
  públicamente el dolor, funerales, hacen función
  de enterarse y dan criterios de realidad e
  irreversibilidad de la situación.
• Permite que la comunidad se entere de la perdida.
  expresamos emociones de temor y cólera,
  canalizadas de forma socialmente aceptada. Los
  ritos cohesionan y mantienen integridad de grupos

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Función del duelo II

• Función económica
• Familias, altruistamente, expresan su disposición
  para ayudar estoy para lo que haga falta.
• Expresar la gratitud hacia el fallecido

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Que es normal en el duelo

• Autoincriminacion (S del sobreviviente , uno se
  siente aliviado porque no fue el, el que
  falleció.
• Negación (objetos de vinculación)
• Identificarse adoptando determinadas
• Ilusión o pseudoalucinacion con la figura
  perdida, sabe que es falso (fenómeno de
  identificación) ojo si se lleva a extremos que
  puede llegar a la esfera psicotica.
  Características admiradas o atesorando algunas
  de sus posesiones es normal
• Oír fugazmente la voz es normal.

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Duelo.Variantes patológicas I

• Duelo inhibido (Ausente)
• el pesar oculto,como un horno cerrado,quema en
  el corazon hasta reducirlo en cenizas..
• Deudo durante semanas, meses no da signo de
  aflicción alguno
• Personalidad narcisista
• Expresión a través de la somatización cefaleas,
  palpitaciones, algias inespecíficas, tensión,
  irritabilidad

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Duelo. Variantes patológicas II

• Duelo crónico
• Clínica depresiva ideas de muerte, amargura,
  culpa, ira, autoreproche
• Inicialmente fase inhibida y de repente de forma
  desorganizada clínica depresiva, si pasado u año
  no se ha recuperado podría adoptar este patrón
• Síntomas alerta Hostilidad hacia 3 personas mas
  allá de las primeras semanas, conservar todos los
  objetos dispuestos de igual forma que los dejo
  esperando que vuelva

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Duelo. Variantes patológicas III

• Euforia
• Eufóricos, vitales
• Tienen urgencia en demostrar que después de todo
  uno puede arreglárselas muy bien solo y la
  persona perdida no era tan necesaria ..el muerto
  al hoyo y el vivo al bollo..
• Defensa maniaca

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Duelo. Variantes patológicas IV

• Duelo anticipado
• Concluye cuando la perdida se lleva a cabo
• Puede aumentar o disminuir en intensidad a
  diferencia del duelo que es uniforme y va
  disminuyendo progresivamente
• Si se retrasa la muerte puede finalizar la muerte
• Una vez concluido el duelo, pueden tener
  problemas de reiniciar relaciones (personas
  alejadas, personas que se han dado por muertas)

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Duelo. Variantes patológicas V

• Duelo de hijos
• Similar reacción que ante la muerte inminente
  (Kubler-Ross)
• Puede prolongarse toda la vida
• Fase de sobreprotección
• Si conocen pronostico fatal pueden hacer duelo
  anticipado
• Ruptura de matrimonios (50 ). Se culpan..es
  hereditario

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Circunstancias que complican la evolución

• Estructura previa de la personalidad
• Experiencias de duelo en la infancia
• Abusos, amenazas en la infancia
• Muerte súbita, impredecible
• Desavenencias previas
• Evitativo
• Apego excesivo de tipo ansioso generador de
  dependencia
• Ambivalencia afectiva
• Pautas afectivas encaminadas a encorsetar la
  emociones

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Circunstancias que complican la evolución II

• Parentesco con el fallecido
• Edad del fallecido y del doliente
• Situación psicosocial y económica
• Carencia de apoyo
• Vulnerabilidad al estrés
• Déficit de conductas de afrontamiento
• Coexistan varias perdidas
• Identificación masiva con el fallecido sentir su
  presencia en mismo, desear ferviente el
  reencuentro en el mas allá, actúa como el
  fallecido

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Otras circunstancias

• ha permanecido el deudo largo tiempo a intensos
  cuidados del desaparecido?
• el tipo de muerte ha producido mutilación?
• Cómo ha recibido la información de la perdida?
• ha podido el doliente despedirse?
• Cómo era la relación previa entre ambos?
• has sido localizado el cadáver?

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Que hacer????????

• Prevenir, advertir a la familia para la perdida
  y pueda expresar sus temores
• Permitir la expresión de dolor y escucha empatica
• Ser accesible antes y después de la muerte
• Evitar ser simple ..mejor así..ya era muy
  mayoresto solo tranquiliza a quien lo dice
• Alentar a los deudos que hablen con libertad de
  las circunstancias que llevaron a la perdida
• Muéstrate tranquilo y acogedor ante las respuesta
  emocionales, no temas las lagrimas ,deshagan

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Que hacer????????

• Formula preguntas que denoten interés..asi pues
  se conocieron en .. Realmente era asi como dice
• Huir de las prisas, tomate tiempo necesario, te
  compensara
• Ante preguntas concretas responde con concreción
  y sinceridad
• No salirse por la tangente
• Silencio, si no sabes lo que decir
• Como pauta habitual no prescribir psicofarmacos,
  el mejor consuelo es la palabra y soporte moral
• Si existe agitación o insomnio cte BZD en un
  corto periodo

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Que hacer????????

• Si se hace visita al domicilio, observa, hay
  fotos?, están las cosas como antes de fallecer?
  Te darán pista del curso del duelo.
• La congoja mas aguda se produce durante las
  primera 8 semanas y suele prolongarse, con
  intensidad moderada, unos seis meses
• Aliente a los familiares que hablen entre si, que
  conecten con sus sentimientos

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Recomendaciones caseras de Virgilio

• La única forma del olvido es el recuerdo. No
  digáis consejos del tipo. ..no vale la pena
  sufrir
• La mejor forma de pasar un duelo es pasándolo,
  tomar conciencia de lo sucedido y evocar con
  nítida reviviscencia la vida del difunto
• No aspiréis a evitar la aflicción, el dolor ante
  la muerte o perdida es un signo de buena salud
• Animar a los pacientes que hablen (prob. Para
  expresar el enojo o la ambivalencia,
  tranquilizarle y referirle q esos sentimientos
  son normales)
• Silla vacía
• Grupos de autoayuda (torres gemelas)

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DD Duelo vs. Depresión
Identificación normal con el difunto No
ambivalencia Llanto retraimiento e
insomnio Anorexia, irritabilidad, dificultades de
concentración Ideas de muerte pasiva No culpa
excesiva Posibles autoreproches Comprensible.
Induce empatia Amortiguación gradual de
síntomas Concluye a los 6 meses Riesgo de
contraer enfermedades Agradece muestras de
aliento ATD ineficaces
Identificación anormal, excesiva Si
ambivalencia Sin variación Ideas suicidas de
muerte activa Culpa excesiva, puede ser
delirante Autodesvalorizacion, depreciación Incom
prensible, se ve como desproporcionado Induce
disgusto, malestar Síntomas no cesan, presentes
años pueden agravarse No rep. A muestras de
afecto, se aísla ATD OK
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Reacciones ante la muerte (kubler-Ross)

• Shock y negación
• Enojo
• Negociación (con Dios)
• Depresión
• Aceptación

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Politoxicomanias
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Politoxicomanias

• Enfoque tradicional
• Tolerancia
• Necesidad de aliviar clínica de la abstinencia
• Falsa creencia personalidad pro-drogadicta
• Aporte mas novedoso análisis experimental del
  comportamiento droga funciona como un reforzador
  positivo( psicoestimulantes, opiáceos,
  barbitúricos, BZD, OH, nicotina, disolventes )
• Excepción alucinógeno y cannabis naturales.

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Politoxicomanias

• Factor común de las adicciones
• Resaltar la imp. de la conducta de búsqueda y
  posterior autoadministracion del toxico.
• Droga funciona como reforzador positivo no son
  reforzador positivos, depende de las
  circunstancias (dosis, Historia, condiciones de
  acceso)
• Reforzador positivo estímulos que aumentan la
  frecuencia de la conducta que conduce a su
  presentación

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Politoxicomanias

• Definición usuario que abusa o es dependiente
  de, al menos, 1 sustancia y que utiliza además
  otras drogas de las que se puede ser dependiente
  o no.
• 7/10 jóvenes probaran una droga de ellos un 10
  se harán dependientes

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Politoxicomanias. Definiciones

• Estado psíquico o físico resultante de una
  interacción de una droga y el organismo,
  caracterizado por una conducta que incluye la
  tendencia a consumir la sustancia para
  experimentar sus efectos o para evitar las
  sensaciones desagradables que produce su falta.
• Priming es la inducción que una pequeña cantidad
  de droga tiene sobre el deseo de consumirla
  (cocaína, alcohol y tabaco)
• Craving ( avidez) aumento del ansia por consumir

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Politoxicomanias. Definiciones II

• Dependencia patrón desadaptativo prolongado(12
  meses) de consumo de una sustancia que produce 3
  o mas de las siguientes consecuencias
• Tolerancia cruzada, farmacéutica,
  farmacodinámica, comportamental( progresivo
  aumento de la respuesta conductual como resultado
  de la estimulación con sustancias psicoactivas) e
  inversa
• Abstinencia (física, psíquica, social)
• Consumo durante mayor tiempo o cantidad de lo
  deseado
• Incapacidad de controlar el consumo
• Empleo de mucho tiempo para conseguir la
  sustancia o recuperarse de sus efectos
• Reducción de las actividades sociales, laborales,
  de ocio
• Uso continuado a pesar de conocer los prob.
  Físicos y psíquicos relacionados con la sustancia

35
Politoxicomanias. Definiciones III

• Se aceptan 11 sustancias capaces de producir
  dependencia o abuso
• Alcohol, opiáceos, cocaína, anfetaminas,
  alucinógenos, cannabis, fenciclidina, inhalantes,
  hipnosedantes, cafeína y nicotina.
• 5 de ellas no admite S. de abstinencia
• Alucinógenos, cannabis ,fenciclidina e
  inhalantes.
• Cafeína en duda????

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COMORBILIDAD T. ADICTIVO vs PATOLOGIA PSIQUIATRICA

• Dd comorbilidad vs consanguinidad
• ECA 45 con SD OH y 72 de OH otro toxico
  padecen una enfermedad psiquiatríca
• NCS 78 hombres y 86 mujeres que consumen
  alcohol padecen un T. psiquiátrico.

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COMORBILIDAD T. ADICTIVO vs PATOLOGIA PSIQUIATRICA

• Etiología
• juntos por coincidencia ???
• T adictivo provoca T. Psiq. (vulnerabilidad)
• T. Psiq. Provoca T. adictivo ( automedicación)
• Consumo agudo o S. de Abst. Provocan síntomas que
  simulan enf. Mentales
• Los dos T. tienen origen en una 3 ª entidad
  psicopatologica.

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EDAD INICIO CONSUMO SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
(valencia)
39
Riesgo para trastornos por uso de drogas según
patología psiquiátrica (valencia)

• Trastornos OR
• Tr. Depresivo 27 1,9
• Tr. Bipolares 60 7,9
• Esquizofrenia 47 4,6
• Tr. Personalidad 83 29,6
• Tr. Ansiedad 23 1,7
• Tr. Fóbicos 23 1,6

40
Riesgo para trastornos mentales según trastorno
por uso de drogas

• Trastorno Alcohol Otras drogas OR
  OR
• Cualquier
• Trastorno 36,6 2,3 53,1 4,5
• Tr. Afectivos 13,4 1,9 26,4 4,7
• Esquizofrenia 3,8 3,3 6,8 6,2
• Tr.
• Personalidad A 14,3 21 17,8 13,4
• Tr. Ansiedad 19,4 1,5 28,3 2,5

41
Riesgo para trastornos mentales según trastorno
por uso de drogas

• Trastorno Alcohol Otras drogas OR
  OR
• Cualquier
• Trastorno 36,6 2,3 53,1 4,5
• Tr. Afectivos 13,4 1,9 26,4 4,7
• Esquizofrenia 3,8 3,3 6,8 6,2
• Tr.
• Personalidad A 14,3 21 17,8 13,4
• Tr. Ansiedad 19,4 1,5 28,3 2,5

42
Evolución de los síntomas y el primer ingreso en
esquizofrénicos en relación al consumo de drogas
43
Esquizofrenia y abuso de drogas

• En pacientes psicóticos con abuso de drogassu
  tendencia al consumo puede explicarse
• Una mayor vulnerabilidad genética
• Factores ambientales
• Factores relacionados con la enfermedad(síntomas
  negativos, tipo de tratamiento)

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Patrón de consumo

• Heroína otros opiáceos o BZD
• Opiáceos cocaína cannabis alcohol
• Coca alcohol estimulantes
• PACK del toxicómano de Alcobendas
• 1 lata de cerveza 0.5 lcocaolanzapina
• Cocaalucinogenosketamina(mas novedoso)

45
Que busca al asociar???????

• Potenciar efectos (OH BZD Metadona)
• Controlar o estabilizar efectos de otra sustancia
  (heroína-cocaína-heroína)
• Finalizar los efectos de una sustancia
  BZD,cannabis,alcohol.. Coca
• Buscar efecto nuevo viagra éxtasis para
  estimular y potenciar la actividad sexual

46
Efectos negativos de las asociaciones (I)

• Depresores del SNC y alcohol
• Depresión SNC, de centros respiratorios, ataxia,
  T. de conducta, desinhibición, accidentes.
• Estimulantes y alcohol
• OH deteriora la regulación térmica y aumenta la
  deshidratación, al asociarse con éxtasis el
  riesgo de neurotoxicidad central y de disfunción
  cardiaca se incrementa. La cocaína reduce la
  sedación producida por el alcohol y este
  disminuye la ansiedad y el insomnio de la coca,
  ambas sustancia provocan VC coronaria y deterioro
  de la función miocárdica. Se baraja la
  posibilidad que dichas sustancia se metabolicen
  en un metabolito activo llamad cocaetileno que es
  mas cardiotoxico e HTA que las dos sustancias por
  separado. También provocan daño hepático, ACV,
  convulsiones, ansiedad, agresividad, tristeza
  tras el consumo

47
Efectos negativos de las asociaciones (II)

• Estimulante y depresores del SNC
• Cocaína heroína puede potenciar los efectos de
  una sobre la otra, hasta el punto de que
  cantidades de heroína que tolera en condiciones
  básales al asociarse puede provocar sobredosis.
• También puede dañar riñón y corazón

48
Efectos negativos de las asociaciones (III)

• Mas de un depresor del SNC
• Depresión del aparato respiratorio y SNC
• Mas de un estimulante
• Hiperestimulación simpática deterioro de la
  función térmica, del funcionamiento cardiaco,
  hiperactividad y neurotoxicidad.
• A nivel psicopatológico estado de ansiedad,
  crisis de ansiedad, sensación paranoides y
  conductas agresivas. Posteriormente a la toma
  aparece animo depresivo e ideas autoliticas

49
Efectos negativos de las asociaciones (IV)

• Cannabis y alcohol
• Muy frecuente esta asociación y los problemas
  dependen de la tolerancia que tengan a cualquiera
  de estas dos sustancias. Puede producir sedacion,
  ataxia, confusión, desorientación, desinhibición,
  amnesia, nauseas y vómitos.
• Su uso deteriora de forma notable la capacidad de
  conducción de vehículos

50
SOBREDOSIS acordarse (.,-)

• UE 7000-8000 muertes por reacción aguda a drogas
• Primero fue la Heroína después cocaína
• UK revelo que 70 de sobredosis no letales había
  implicada mas de una sustancia, en las letales el
  rango oscilaba 50-90 de otra sustancia mas la
  heroína.
• Combinaciones letales
• - heroína BZD, OH, metadona ,coca
• - coca, anfetas o éxtasis. Se unía OH o BZD

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TTo Politoxicomania

• Tratamiento Seriado
• Tratamiento Paralelo
• Tratamiento Integrado

52
Tto del paciente politoxicomano

• No existe un Tto estandarizado
• La mayoría de Tto están dirigidos o focalizados
  en una sustancia o droga en particular que
  denominan principal o primaria. ---- hacer
  hincapié en el Tto de la politoxicomania
• Tto debe estar personalizado y centrado en el
  perfil del consumo del paciente

53
Tto del paciente politoxicomano(II)

• Tener en cuenta la frecuencia y tipo de sustancia
• Definir el perfil y las características del
  policonsumo de forma individual
• Diseñar un plan terapéutico integrado e
  individual para cada paciente.

54
Tto del paciente politoxicomano (III)

• Plan terapéutico
• Elección del marco terapeutico(Hospital,UD,comunid
  ades,CAT)
• Ofrecer las medidas farmacológicas especificas
  PMM, antagonistas de opiáceos, aversivos y
  reductores del craving para el alcohol, o
  inespecíficas como puede ser diferentes
  psicofármacos en relación a la sicopatología que
  presenten (BZD, ATD ,NLT, estabilizadores)
• Tto psicosocial programas destinados a la
  teoría del cambio, técnicas motivacionales,
  prevención de recaídas y fundamentalmente la
  denominada filosofía de reducción de daños y
  riesgos

55
Conductas Adictivas

• Psicoterapia
• Psicofarmacología
• Recursos Sociales

56
Conductas AdictivasPsicoterapia

• 1. Psicoterapia individual
• Dinámica
• Cognitivo - conductual
• Terapia motivacional
• Terapia basada en el manejo de contingencias
• Terapia incentiva, etc

57
Conductas AdictivasPsicoterapia

• 2. Terapia familiar
• 3. Terapia grupal
• 4. Grupo de autoayuda
• Con profesionales sanitarios
• Sin profesionales sanitarios(A.A.)

58
Conductas AdictivasTratamientos
Psicofarmacológicos

• Desintoxicación
• Control de la impulsividad y el craving
• Deshabituación
• Prevención de recaídas
• Programas de Mantenimiento
• Tratamiento de la Patología Dual

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Dificultades TerapéuticasFarmacoterapia

• Muchos médicos evitan administrar
• psicofármacos a enfermos toxicómanos debido a
• Interacciones medicamentosas
• Psicofármacos inefectivos debido a las drogas
• La psicopatología es drogoinducida
• Miedo al abuso y dependencia de psicofármacos

60
Dificultades TerapéuticasFarmacoterapia

• Situación actual de los tratamientos
• psicofarmacológicos en Patología Dual
• Los psicofármacos clásicos son muymal
  tolerados
• No existe suficiente literatura contrastadapara
  poder proponer pautas de actuación
  psicofarmacológica en patología dual

61
Dificultades TerapéuticasFarmacoterapia

• La mayoría de los estudios indican una
  claramejoría para la sintomatología psiquiátrica
  yun efecto moderado sobre la drogodependencia
• Los estudios centrados en el control del
  cravingno son concluyentes
• Los nuevos psicofármacos parecen mejorar la
  aceptación de la medicación

62
Conductas AdictivasTratamientos
Psicofarmacológicos

• Neurolépticos clásicos
• Neurolépticos atípicos
• Antidepresivos clásicos
• Nuevos antidepresivos
• Ansiolíticos
• Normotimizantes

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Normotimizantes Gabapentina.

• Efecto modulador sobre SNC
• Aumenta la concentración de GABA, ejerce efecto
  inhibitorio sobre las neuronas dopaminergicas.(dis
  minuye el deseo de consumir en sujetos
  desintoxicados, al mitigar el efecto reforzante
  que provoca las dosis iniciales de la droga)
• Cocaína efecto antikilding, y sobre la
  neurotrasmision dopaminergica
• BZD S. A. BZD relacionado con la supresión
  brusca de la trasmisión gabaergica

64
DISTRESS PSICOLÓGICO Y FUNCIONAMIENTO SOCIAL EN
ADICTOS EN TRATAMIENTO CON NLT atipico
65
cannabis

• Cannabis transgenico
• Psicosis cannabinoides
• Efectos del uso crónico
• S. amotivacional
• Flash backs
• Aumenta riesgo de exarcebar la clínica productiva
  de la psicosis
• Provoca psicosis de novo?????
• Atrofia cerebral????

66
Cocaína

• Efectos del uso crónico
• Ideación paranoide.
• Alucinaciones, táctiles (S de Magnan).
• Psicosis de novo o reagudización de clínica
  psicotica.

67
Alucinógenos

• Uso crónico
• Mal viaje crisis de pánico
• Despersonalización
• Clínica psicotica
• Desencadenante de psicosis latente??

68
Drogas de diseño(anfetaalucinogeno)

• Éxtasis cuadros psicoticos crónicos tras consumo
  prolongado.
• Anfetaminas cuadros paranoides y
  esquizofreniformes.

69
Fenciclidina ( polvo de ángel)

• Usar BZD en lugar de NLT por riesgo de
  convulsiones.

70
Gammahidroxibutirato (GHB)

• Primero usado por levantadores de pesas
• No tiene ni olor ni sabor casos de violación.
• A corto plazo sedante, anabólico, mayor
  sociabilidad
• A corto plazo (altas dosis)nauseas,
  atontamiento, nauseas y vómitos signos de intox.
• A largo plazo insomnio, ansiedad, temblor
• Muy peligroso el asociarlo a alcohol

71
Ketamina

• Special K o súper K (polvo o liquida, tb comp.
  Ketolar)
• Años 60, Vietnam como anestésicos( vitamina K,
  años 80)(años 90 fiestas rave).
• Anestésico animal, potente alucinógeno.
• Provoca euforia (hoyo K) 80.5-2 h
• Delirio, amnesia.

72
DESCANSO

73
ALCOHOLISMO

• ..era un borrachito que iba paseando por una
  alcantarilla y de repente se para y grita una
  ballena una ballena en eso que la gente se
  acerca y un señor le dice ay hombre pero si son
  dos botellas de vino, el borrachito le contesta
  si pero una va llena.

74
Alcoholismo

• Sustancia psicoactiva mas consumida
• Diagnostico dimensional, no categorial
• En función de parámetros como es la tolerancia y
  la dependencia
• Problema de salud publica
• 20-30 accidentes laborables
• 30-50 accidentes de trafico
• 25 suicidios consumados

75
Patrón de consumo

• Dependencia tipo A
• Bebedor excesivo regular, ingesta diaria de OH,
  grandes cantidades a la semana, enbriagueces
  raras, dependencia muy frecuente (biológica y
  psicosocial), países mediterráneos.
• Dependencia tipo B
• Ingesta episódica de grandes cantidades, inicio
  mas precoz (relación con impulsividad),
  enbriagueces frecuentes, menor grado de
  dependencia, mas frecuente en países anglosajones

76
Factores de riesgo

• Factores genéticos, hijos de alcohólicos mayor
  resistencia, monocigotos 60 . Alt. Del alelo A1
  del receptor D1
• Factores sociales (reuniones sociales, criterio
  de madurez entre adolescentes)
• Factores psíquicos dependientes y fóbicos en
  tipo A, impulsivos, antisociales en tipo B.

77
Etiología

• Perspectiva biopsicosocial

Personalidad del bebedor
Vulnerabilidad biologica
entorno
78
Alcoholismo. Criterios operativos

• Abstemio nunca ha consumido de forma habitual,
  aunque toma alguna de vez en cuando
• Bebedor moderado consume alcohol de forma
  habitual aunque por debajo de los valores de
  riesgo, 280,160
• Bebedor de riesgo supera los limites, o toma de
  forma esporádica mas de 50 al menos en una
  ocasión al mes, Este criterio es importante para
  detectar riesgo, en adolescentes
• Bebedor problema presenta algún problema físico,
  psíquico, familiar, social, legal o económico, el
  abordaje ya no es meramente psicoeducativo, muy
  empleado en países anglosajones
• Bebedor de riesgo con SDA vinculación conductual
  o psicobiologica con el alcohol

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Diagnostico

• Limite de riesgo 280 g/semana varón,168
  gr./semana mujer 50 gr. OH en corto periodo de
  tiempo.
• gr. OH ml de bebida X graduación X 0.8
• 100
• analítica VCM y GGT 85 fiabilidad diagnostica.
  La enzima disminuye antes que el VCM(24h---2 o 3
  semanas).
• Otros marcadores GOT/GPT mas de 1, aumento de
  TG, Ac. Úrico puede elevarse
• Nuevos marcadores La deficiencia de
  transferencia de hidratos de carbono (CDT).

80
Diagnostico

• Entrevista poco fiable si no existe fuente
  externa, contrarrestar dicho inconveniente
  mediante la realización de cuestionarios
• cuestionarios de detección CBA, AUDIT, CAGE
  (Cut Down, Annoyance, Guilty, Eye-opener)
• Cuestionarios de evaluación de la gravedad APQ,
  DTES, EIDA, EuropASI, ISCA, MALT, MAST, SADQ.
• Cuestionario de evaluación situaciones de riesgo
  IDS-100,RPI
• Cuestionario de habilidades de afrontamiento
  CBI, ECBI
• Cuestionarios de autoeficacia SQC-39,ACQ
• Cuestionario de evaluación del craving OCDS

81
Diagnósticos psiquiátrico en relación al
alcoholismo

• T. mental y del comportamiento debido a consumo
  de OH (F10,CIE 10)
• Intox. Aguda
• Consumo perjudicial
• S. de dependencia
• S. de abstinencia con o sin delirium
• T. psicotico
• T. amnésico
• T. psicotico residual
• T. psicotico de inicio tardío
• Otros Trastornos
• Sin especificar

82
Diagnostico Diferencial

• Dd Intox. OH
• Intox. Hipnóticos sedantes
• Hipoglucemia
• Cetoacidosis diabética
• Hematoma subdural
• Lesión craneal
• Estado posictal
• Encefalopatía hepática
• Encefalitis, otras causa de ataxia (esclerosis
  múltiples, T neurodegenerativos)
• SAA DD múltiples causas de S. confusional agudo

83
Comorbilidad

• T Psicopático de la personalidad
• T afectivos
• T de ansiedad
• Unido a otras politoxicomanias
• Mayor tasa de suicidios que en población general

84
Tto de las complicaciones del alcoholismo. Intox.
Aguda

• Aislamiento sensorial, protección y contención
• Medidas de soporte general y vitaminoterapia
• Violencia haloperidol, tiaprizal
• 100mg de tiamina y post. 50 ml de suero glucosado

85
Tto de las complicaciones del alcoholismo. S.
Abs. OH

• Amplio espectro desde 8-24 h. hasta 1-3 días(
  incluso 1 semana)
• Temblor, hiperactividad vegetativa, Alt
  digestivas
• Insomnio, pesadillas, ansiedad, alucinosis,
  crisis comiciales

86
Tto de las complicaciones del alcoholismo. S.
Abs. OH II

• Medio hospitalario
• Tiamina 1 amp. Cada 24 horas 3 días
• Ac. Fólico
• Complejo vit. B
• Sedacion con BZD diazepan 20-60 mg o Tiaprizal
  300-600
• Prob. Hepáticos. Lorazepan
• Una vez estabilizado(1-3 día) disminuir la BZD un
  20 cada día

87
Tto de las complicaciones del alcoholismo. S.
Abs. OH III

• Delirium Tremens
• 10 mortalidad
• Fiebre, alucinosis, Alt. de conciencia,
  confusión, agitación
• Dieta absoluta
• 2-3 l de glucosalino/día, previo carga de tiamina
  200 mg( continuar 100mg al dia 1 semana
• Monitorizar electrolitos Mg,Cl,K
• Hipertermia paracetamol 650 mg/4 horas si T)38.5

88
Tto de las complicaciones del alcoholismo. S.
Abs. OH IV

• Delirium Tremens
• Clínica vegetativa y Alt. Psíquica
• Clometiazol500ml conteniendo 4 g en puente con
  la sueroterapia, a pasar en 24 h 24 microgotas
  por minuto
• Tiaprida200 mg/4 h en bolo Iv directo
• Tranxilium perfusion continua100-200 mg en 500
  de salino cada 8-12 h.
• Agitación haloperidol(1 amp. IV en bolo de 3-5
  min. Cada 20 minutos

89
Tto de las complicaciones del alcoholismo.
Convulsiones por deprivacion

• Crisis tonico clonicas generalizadas
• Primeras 12-48 h.
• Racimos de 2-6 crisis
• 5-10 mg diazepan iv
• 100-200 mg en 500mg de salino cada 8-12 horas
• No recomendable uso antiepilépticos a largo plazo

90
Tto de las complicaciones del alcoholismo. E. de
Wernicke.

• Confusión, nistagmo, ataxia
• Siempre carga de tiamina de 200mg Im, antes de
  las soluciones glucosadas
• 1 semana 100 mg de tiamina
• Varios meses tiamina vía oral

91
Minivademecum de OHFármacos sedantes I

• BZD
• Clorazepato de elección por t ½ mas larga y
  menos adictogena
• Dosis 50-150 en 3 dosis, suspender en 7-10 días
• Diazepan elección si existe previamente crisis
  epilépticas, mas sedante y relajante que el
  anterior
• Dosis 10-20 cada 8 horas
• Lorazepan Ins. Hepática

92
Minivademecum de OHFármacos sedantes II

• Clometiazol
• Derivado de vit B1
• potencia la actividad gabaergica.
• Efecto ansiolítico, antitremorico
  anticonvulsionante e hipnótico
• S. graves con convulsiones.
• OJO!! Es un potente depresor central y
  respiratorio, hepatotoxico y muy adictivo
• Dosis 2-4 cápsulas cada 8 horas

93
Minivademecum de OHFármacos sedantes III

• Tretabamato
• Ansiolítico, antitremorico y miorelajante
• No es hipnótico, ni depresor, ni adictivo y no
  potencia los efectos del OH
• OK si existe una I. Cardiaca
• Dosis 5-9 comp. de 300 en 3 dosis ir disminuyendo
  hasta retirarlo en 7-10 días

94
Minivademecum de OHFármacos sedantes IV

• Tiaprida
• Antipsicotico con acción ansiolítica y
  antotremorica
• Disminuye la apetencia por el alcohol
• De elección en I. Respiratoria
• Menor potencia que los anteriores
• Dosis inicial 6 comp. Al día en 3 tomas e ir
  reduciendo durante 7-10 días

95
Minivademecum de OHFármacos sedantes V

• Gabapentina
• Indicación epilepsia y dolor
• Dosis Desintox. 1800-3600 (mas común 2000-3000)
• Útil no uso de BZD, poder adictogeno
• Pregabalina (Lyrica)
• Principio activo derivado de gabapentina
• Comercialización marzo 2005
• Rango 150-600, inicio 75 mg cada 12 horas
• Mismas indicaciones que gabapentina

96
Minivademecum de OHFármacos sedantes V

• S. A. OH receptor GABA reduce su función,
  inhibiendo la F. gabaergica.
• Craving Disregulacion del sistema gabaergicos y
  glutamatergicos, con cambios en los sistemas
  trasmisión dopaminergico, opioide y
  serotoninergicos

97
Minivademecum de OHTto de la dependencia
alcohólica.F. antidipsotropicos, aversivos o
interdictotes

• Aversivos
• Inhiben la aldehído-deshidrogenasa
• Acumulo de aldehído producido por el alcohol y
  provoca la clínica
• Disulfiran 250 mg-día, contraindicado si es
  cardiópata, I pulmonar, asma, Hepatitis aguda,
  cirrosis, IR aguda, embarazo, T. psiquiátricos
  graves
• Cianamida calcica 50mg-8 o 12 horas. De
  elección. No en Cardiópatas, embarazadas, T
  personalidad, ojo con los tiroideos

98
Minivademecum de OH Tto de la dependencia
alcohólica.F. contra la compulsión de beber
(anti-craving)

• Naltrexona
• Antagonista puro de los receptores opioides
• Bloqueo del efecto reforzador del OH tras consumo
• Contraindicado en hepatopatias graves
• 50 mg/dia 1 toma, introducir en fases iniciales

99
Minivademecum de OH Tto de la dependencia
alcohólica.F. contra la compulsión de beber
(anti-craving) II

• Acamprosato.
• Actúa sobre la cadena de sucesos que conlleva a
  la recaída
• Bloqueo exceso de glutamato sobre receptor NMDA
• No es aversivo, de elección en las recaídas
• 2-0-2 menor 60 kg 3-0-3 mayor de 60 kg durante 1
  año
• Contraindicado Aumento PTH, I Hepática o renal,
  litiasis renal, grupos de edad extrema

100
Minivademecum de OH Tto de la dependencia
alcohólica.F. contra la compulsión de beber
(anti-craving) III

• Tiaprida
• Ver F. sedantes

101
Minivademecum de OH Tto de la dependencia
alcohólica.F. contra la compulsión de beber
(anti-craving)

• ISRS
• Tras la supresión existe clínica depresiva o
  ansiosa
• Eficaz en el mantenimiento y prevención de
  recaídas
• Mas estudiado fluoxetina 20 mg-día
• Buspirona
• Si existe ansiedad o depresión
• Dosis 15 mg/día, aumentando de 5 en 5 cada 2-3
  días hasta un máx.. De 60 mg, todo ello repartido
  en 3 tomas

102
Consejos prácticos

• Desintox. Ambulatoria sin FR BZD, distraneurine,
  tiaprizal o tetrabamato.
• Si existe FR
• Epilepsia usar Diazepan
• I. Respiratoria Tiaprizal
• I. Cardiaca tetrabamato
• I. Hepática Lorazepan

103
Consejos prácticos II

• AP
• Intervenciones breves o muy breves en consumo
• Intervención breve o programa para moderar el
  consumo en Uso perjudicial
• S.A leve que no requiera Tto F
• Especializada Dependencia con abstinencia
  moderada o grave

104
Consejos prácticos sobre la enfermedad

• Los T. relac. Con OH se investigan mediante la
  HC, Tb. indagar T. ansiedad, afectivos y prob. De
  interrelación
• La determinación de la dependencia por
  cuestionarios, además sirve después para valorar
  progresos
• Los cuestionario, al estar estandarizados para la
  población alcohólica pierden potencia estadística
  cuando se extrapolan en población general

105
Consejos prácticos sobre el Tto

• Consumidor moderado-consumidor de riesgo.
  Intervención breve, informando de los limites de
  riesgo
• Reforzar los mensajes aprovechando las visitas
  esporádicas que acuda por otra razón
• Si existe una dependencia son muy imp. Las
  medidas psicoterapéuticas para reestructurar la
  personalidad y el ambiente familiar y social

106
Derivación a especialista

• Clínica de S. AB. Severa o complicaciones medicas
  de gravedad
• Comorbilidad psiquiatrica, o para
  confirmar/descartar Dx dudoso
• Antecedentes de fracasos ambulatorios previos
• Si existen problemas imp. En el ámbito
  socio-familiar o escaso soporte social

107
CONCLUSIONES

• Tto individualizado
• Perspectiva biológica ,psicológica, social
• Evolución previa y el estado en curso.
• Evaluación y diagnostico adecuado
• Planificación de la intervención (Fármaco. y
  psicoterapia)
• Siempre incluir programa de seguimiento y
  prevención de recaídas

108
(No Transcript)
109
TCA
110
VIDEO
111
TCA

• "Hola bueno yo quiero ser anoréxica pero hasta el
  momento no me ha funcionado mucho ya que trato de
  estar mas de 2 días sin comer y al tercero ya
  estoy comiendo como vaca, peso 65 kilos y mido
  1,65 y yo creo q soy una vaca es por eso q
  necesito bajar por lo menos 20 kilos para verme
  bien también he tratado de vomitar y eso si me
  resulta pero lo q sucede es q necesito consejos
  de una verdadera anoréxica para q mi mama no me
  pille. ..." Camila

112
TCA

• QUE NO ENTIENDEN QUE EN ESE MUNDO LA GENTE GORDA
  NO VALE NADA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!TENGO 17 AÑOS Y
  TENGO 3 AÑOS BULIMICA BUENO ESO DICEN LA VERDAD
  NO CREO MUCHO EN ESO, PERO LA VERDAD NO NOTO
  MUCHO ME VALE SI MUERO O NO, POR ESO ES MEJOR
  MORIR DELGADA QUE SUFRIR PERMANENTEMENTE
  GORDA..." ANONIMO

113
TCA

• Somos lo que nos da la gana y hacemos con
  nuestras vidas lo que nos parece vale? y que
  dejen de fingir preocuparse porque eso no cuela
  sabéis? lo tenemos bajo control, vivan ana y mía,
  besos a todas las gordas..." Silvia - ESPAÑA

114
TCA (Historia)

• AN
• Época romana, vómitos para continuar comilonas
• Edad media y moderna asociada al misticismo
  Catalina de Siena (revelación divina y deja de
  comer)
• S XVIII y XIX se promulga que es consecuencia de
  la Histeria, 1529 primer caso
• Actualidad etiología multifactorial (psicológico,
  biológico, social, cultural).

115
TCA (Historia II)

• BN
• Mas reciente , no se conocía hace dos décadas
• Russel la describe en 1979

116
T. C. A.

• Adolescencia
• 0.5-1 cuadro completo AN
• 1-3 bulimia
• 3-5 cuadros atípicos
• Subgrupos gimnasia, ballet, modelos
• Preocupación extrema por la imagen corporal y el
  peso
• Alteraciones en la ingesta y en los procesos de
  eliminación

117
TCA. Tipos I

• A. Nerviosa
• restricción severa de ingesta con perdida de
  peso.
• DD anorexia vs AN. Lo primero es el síntoma , no
  tener apetito, lo segundo es la enfermedad, que
  no tiene anorexia porque tiene apetito pero
  intenta controlarlo

118
TCA. Tipos II

• Bulimia
• Ingesta compulsiva y eliminación forzada
  (vómitos, laxantes, diuréticos)
• del 25 han padecido previamente AN
• 50 de AN tiene conductas bulímicas

119
VIDEO
120
TCA. Tipos III

• Vigorexia
• Ortorexia
• T. por atracones

121
Vigorexia

• CARACTERÍSTICAS COMUNES DE LA ANOREXIA Y LA
  VIGOREXIA1. Preocupación por la figura (tiranía
  de la báscula)2. Autoimagen distorsionada (poco
  atractivos para el sexo opuesto)3. Baja
  autoestima4. Introvertidos5. Factores
  socioculturales6. Tendencia a la
  automedicación7. Edad de aparición8.
  Modificaciones de la dieta

122
Origen y favorecedores I

• Factores socio-culturales
• Creciente importancia sociocultural concebida a
  la delgadez (concurso mis chica play boy entre
  los años 60 y 80, se observo un adelgazamiento
  promedio de 2.6 kg
• Guerra contra la grasa estar gordo se asocia a
  persona inmadura, repulsiva, sin conocimientos
  dieteticos y apatico (Perpiña 1989), delgado
  eficaz, dinamico, maduro y bella fisicamnete.

123
Origen y favorecedores II

• Medios de comunicación y mercado del
  adelgazamiento 1 de cada 4 anuncios en 10 de las
  revistas de mayor impacto entre publico femenino
  incitan al consumo de productos pro-adelgazantes
  (Toro 1990)
• Cambio de rol de la mujer actual arquetipo de la
  supermujer competente, ejecutiva, ambiciosa y al
  mismo tiempo debe seguir siendo complaciente,
  atractiva, no asertiva y ademas ha de ser delgada

124
Origen y favorecedores III

• AN personalidad previa rígida( la niña
  cumplidora y obediente),nula tolerancia a la
  frustración, insegura, alexetimicas.
• BN rasgos de inestabilidad emocional
• Ambos casos conflictiva familiar familia
  desestructurada, familia rígida (no acepte la
  autoafirmación de la individuación del
  adolescente)

125
Detección( síntomas clave)

• Común AN y B. preocupación por imagen y probl.
  De control de la ingesta
• AN restricción de la ingesta( del 15 ) o BMI
  menor de17.5(AN restrictiva), , en ocasiones
  unido a evacuadores (AN Purgativa). Solo
  conciencia de ciertos síntomas somáticos mareos,
  ansiedad..

126
Detección( síntomas clave)II

• BN
• Perdida de control de ingesta alternando
  atracones y Cond. Compensatorias ( restrictivas y
  purgativas).suelen tener conciencia de enfermedad

127
Síntomas típicos TCA(comportamentales)

• Rituales trocear, retener comida sin tragar,
  comer a solas, desaparecer tras la comida..
• Toma de laxantes para tto de estreñimiento o
  aumento de eliminacion y diureticoapara perder
  volumen
• Vómitos voluntarios (autoprovocadosespontaneos)

128
Síntomas típicos TCA(comportamentales II)

• Se ocupan con gran esmero de la alimentación del
  resto de la familia
• Disminuyen el tiempo de descanso nocturno, a
  veces unido insomnio de enf. Comorbidas
• Búsqueda atroz de información dietética
  calorías
• Cambios en la forma de vestir
• Aislamiento social

129
Síntomas típicos TCA(Cognitivo I)

• Distorsión perceptiva (zonas concretas, nalgas,
  muslos, pechos) y de estímulos internos (alteran
  sensaciones de hanbre y saciedad)
• Pensamientos polarizados (comoengordo-fracaso)
• Autoevaluacion negativa

130
Síntomas típicos TCA(Cognitivo II)

• Baja autoestima
• Inaceptación de si mismo, de la sexualidad
• Tendencia asociada al perfeccionismo, con la
  consiguiente frustración persistente

131
Síntomas típicos TCA(Emocional-afectivo I)

• Ansiedad matices fóbicos (miedo a..) y
  obsesivoides (rumiantes)
• Depresión consecuencia o causa???

132
Síntomas típicos TCA(somáticos)

• Alt. Del crecimiento y desarrollo (BN puede
  mantener peso en limites)
• Menstruación irregular, incluso antes de la
  perdida de peso
• Comp. Por ejercicio físico abusivo
• Osteoporosis, hirsutismo o lanugo
• Disminuye la TA
• Hipotermia o intolerancia al frió
• Alt. Electrolíticas ( purgantes)

133
Síntomas típicos TCA(somáticos II)

• BN
• Dolor de garganta y/o esófago
• Alt. de la dentina
• Hipertrofia de G. salivares cara tipica
• Alt. hidratación
• lesion del dorso de los dedos,al meter los dedos

134
Síntomas Alarma(AN)

• Desnutrición severa
• Suicidio
• Clínica depresiva, actitud abandonica

135
Síntomas Alarma(BN)

• Desequilibrio electrolítico (hipocaliemia)
• Conducta autoliticas
• Consumo de tóxicos
• Descontrol de impulsos robos, promiscuidad,
  fugas

136
Cribaje

• Población actual existe un ideal de imagen
  corporal
• Donde ponemos la barrera????

137
Instrumentos de cribado de APScoft prob.
Falsos positivos 12
138
Cuestionario MUCAMAP
139
Cribaje(psicológico-conductual)

• Rechazo a la comida, preocupada por calorías
• Comentarios críticos respecto a su imagen
• Cambio en la rutinas en relación a las comidas
• Labilidad, irritable, llanto, desanimo actitud de
  displicencia
• Aumento de ejercicio físico

140
Cribaje(físico)

• Adelgazamiento
• Déficit pondero-estatural
• T. menstruación

141
Derivación a dispositivo especializado

• Función de MAP
• Identificar usuarios de riesgo
• Psicoeducacion (hábitos dieteticos, ejercicio
  físico..)

142
Derivación a dispositivo especializado.(Criterios
de derivación)

• Presencia de psicopatologia
• No hay respuesta a la intervención inicial desde
  AP( 3 meses)
• Tto de psicoterapia especifica

143
Derivación a dispositivo especializado.(Criterios
de Ingreso)

• AN
• peso menor del 25-30 al que corresponde
• Asociada a T psiquiátrico o medico
• Graves T. familiares
• Fracaso ambulatorio o dispositivo intermedio ( H.
  de Día)

144
Derivación a dispositivo especializado.(Criterios
de Ingreso)

• Bulimia
• Alt. Equ. Hidro-electrolítico
• Escalada de T. conducta graves

145
TTo Cuando iniciarlo. Indicios

• Cambios psicológicos-conductuales
• Rechazo a la alimentación
• Esconden comida
• Critica respecto a su imagen
• Cambio en la rutina de las comidas
• Labilidad emocional
• Irritabilidad
• Desanimo o llanto
• Confrontación cte con padres

146
TTo Indicios II

• Cambios físicos
• Adelgazamiento
• Amenorrea
• Retraso en el crecimiento

147
PLAN DE TtoCreación de alianza con paciente y
la familia I

• Fase mas difícil del proceso.
• Relación de cooperación identificación de
  problemas
• Es necesario varias consultas para identificar,
  priorizar y establecer plan de Tto
• Atención globalizada no centrarse únicamente en
  la bascula
• Clima de negociación

148
PLAN DE TtoCreación de alianza con paciente y
la familiaII

• Dificultades mas frecuentes
• Negación del problema
• Familia centra todo el problema en la
  alimentación, excesivo control sobre la comida,
  es frecuente que emerjan tensiones en las
  relaciones familiares

149
PLAN DE TtoPsicoeducacion

• Con el paciente y al menos 1 de ellas con la
  familia
• Implicar a la familia, evitar tanto la
  sobreimplicacion como la negación
• Debe aportar información clara sobre el
  trastorno, su gravedad e identificar dicho
  circunstancia como enfermedad y no como un
  capricho

150
VIDEO
151
PLAN DE TtoRecuperación ponderal, normalización
de dieta y hábitos alimentarios I

• Monitorizar las comidas pacto con la paciente
  ,padres no deben ejercer vigilancia intrusiva,ni
  comentarios sobre la conducta alimentaria.Padres
  actuan de coterapeutas

152
PLAN DE TtoRecuperación ponderal, normalización
de dieta y hábitos alimentarios II

• Reeducacion y normalización de hábitos
  alimentarios
• Iniciar 100-150 cal.,aumentando 100-200 cal. Cada
  3-7 días hasta alcanzar las necesidades
  caloricas. Se pretende ganancia de 500 g a la
  semana
• Dieta con calorías por HC 55-60, proteínas
  15,grasas menos de 30 ,al inicio se pide
  adherencia fija a la dieta mas tarde, libre

153
PLAN DE TtoRecuperación ponderal, normalización
de dieta y hábitos alimentarios III

• Reeducacion y normalización de hábitos
  alimentarios
• 4-5 comidas al día, seguidas de breve periodos
  de descanso.
• No hacer otras actividades durante la comida
• La paciente debe llevar una hoja de registro de
  comidas y grafico de peso
• Valorar la aportación de vitaminas y minerales
• En osteoporosis dar aporte de Ca (1200 mg/dia) y
  vit. D(400 UI/dia)

154
PLAN DE TtoRecuperación ponderal, normalización
de dieta y hábitos alimentarios IV

• Reeducacion y normalización de hábitos
  alimentarios
• Combatir el estreñimiento fibra
• Control de peso semanal ( prevenir los frecuentes
  engaños)
• Advertir del riesgo de quedarse embarazada (
  ovulación antes que aparezca la regla)

155
Psicoterapia I

• Inicio durante y después de ganancia de peso,
  antes ineficaz
• Terapia de grupo trabajar las distorsiones de la
  percepción y la baja autoestima. Principal
  inconveniente, vencer las resistencias, util
  ayudarse de pac. recuperadas

156
Psicoterapia II

• Terapia individual focalizarla en los factores
  que mantienen el problema, mas que a los
  desencadenantes.
• Conductual administrar refuerzo positivo
  asociado al aumento de peso y conducta adaptada,
  , extinción de las conductas inadecuadas y
  relajación (aumenta la percepción corporal)

157
Psicoterapia III

• Cognitiva mejorar la interpretación de la
  realidad (situación percepción pensamiento
  emoción comportamiento)
• Reinterpretación de las cogniciones
  distorsionadas y de la evaluación de la imagen
  corporal
• Autocontrol de pensamientos obsesivos
• Afrontamiento y solución de problemas

158
Psicoterapia IV

• Familiar
• Modificación de pautas disfuncionales.
• Retirada de atención de la alimentación
• Reorientar la atención a otras aéreas.
• Manejo de la culpa.
• Información psicoeducacional
• Información del gasto energético
• Calculo de calorías y necesidades nutricionales

159
PLAN DE Tto Fármacos.

• Contemplar la posibilidad de ansiedad y depresión
  asociada
• Estimulantes del apetito???(solo en la
  restrictiva)
• Bulimia .ISRS , ATC (anafranil)
• Otros topiramato, gabapentina, olanzapina

160
Consejos prácticos sobre la enfermedad

• AP son frecuentes los S. atípicos y/o
  incompletos, en estadios iniciales
• Tener claro los criterios Diagnósticos
• La familia va a influir de forma decisiva y deben
  darse pautas para desarrollar actitudes y
  conductas
• Se recomienda la implicación del equipo de salud
  mental en la valoración de cualquier TCA

161
Consejos prácticos sobre el Tto

• Tto mas adecuado es la combinación de técnicas
  psicoterapéuticas y psicofármacos
• No existe el fármaco ideal que lo cure
• BN suele ir asociado a depresión y ansiedad, y la
  AN a TOC
• Tto F los ISRS son eficaces en reducir los
  atracones y vómitos además de controlar la
  clínica ansiosa-depresiva

162
Casos clinicos
163
Condenada a comer

• Paciente de 17 años que a partir de unos
  comentarios por parte de sus padres y novio
  acerca de sus muslos y trasero, comienza a
  restringir alimentos de la dieta.
• Su madre en estos momentos estaba con dieta para
  perder peso.
• Al comienzo se limitó a disminuir la ingesta de
  desayuno y merienda, poco a poco fue
  restringiendo la comida hasta realizar una sola
  comida al día y solo verduras.

164
Condenada a comer

• Conforme se producía la perdida de peso , su
  animo fue siendo deprimido, irritable y llego al
  aislamiento social.
• Luego desapareció la menstruación.
• Perdida de 27 kgr en año y medio de dieta
  restrictiva (18 en los tres últimos meses),
  amenorrea de 12 meses

165
Antecedentes

• Tercera de tres hermanas, con desarrollo
  psicomotor normal, recibía criticas sobre su
  peso.
• Su personalidad destacaba su conformismo cumplía
  los mandatos parenterales, mostraba necesidad de
  aprobación, era dependiente, muy responsable en
  sus tareas, sugestionable, influenciable y muy
  afectuosa.
• Los limites de la familia con respecto al
  exterior habían sido siempre muy rígidos nadie
  se entera de lo que sucede en casa.
• Sus padres habían sido escasamente normativos y
  quiza la habian mimado en exceso, ya que era muy
  obediente
• Escasa red social, entre la gente de su edad.

166
Antecedentes familiares

• Madre con problemas de peso, madre que tuvo que
  trabajar tras un accidente del marido, lo que
  hizo que la paciente asumiera el rol de su madre
  en muchas tareas del hogar, teniendo que
  abandonar estudios a causa de ello, la madre le
  hacia participe de sus dificultades conjugales.
• Las otras dos hermanas aunque trabajaban fuera de
  casa continuaron estudiando y tenia una buena red
  social.

167
Exploracion psicopatologica

• Aspecto demacrado, mirada triste, piel y cabellos
  secos, dificultad para mantener la postura y
  mantenerse relajada.
• Consciente y orientada animo triste, angustia que
  se evidencia al apretar una mano contra otra,
  discurso entrecortado, baja autoestima, y miedo
  al abandono, pensamiento repetitivo y circular en
  torno a la comida, relata rituales en torno a la
  comida (la verdura la dividía en pequeños trozos
  que luego introducía en la boca y masticaba con
  parsimonia, describe las pantorrilllas gordas en
  exceso y que se agota con pequeños esfuerzos
• No se evidencian alteraciones sensoperceptivas,
  ni del contenido de pensamiento, no ideación auto
  lítica aunque si nos dicepreferiria morirme
  antes que comer.

168
Exploraciones

• IMC14.5
• Anemia macrocitica, leucopenia,
  hipercolesterolemia, hiporproteinemia, amilasa
  elevada.
• Bradicardia
• Toxicos en oreina negativos
• Eating attitudes43 (punto de corte 30)
• EDIpuntuaciones elevadas en delagadez,
  perfeccionismo, imagen corporal y maduración Beck
  inventory25 (depresion moderada)
• test de personalidad (16 PF)conservadurismo,
  poca fuerza energatica, mucha fuerza del ego.

169
Que datos serian de buen pronostico?
170
-Menos de seis meses de evolución-no presenta
vómitos ni crisis bulímicas-padres colaboradores
-edad inferior a 15 años y rápido aumento de
peso-las respuesta 1, 2 y tercera son correctas
171
A que se debe el retraso en el crecimiento de
muchas pacientes?
172
-Estrés-malnutricion-ejercicio físico
exagerado-todas las respuestas son correctas
173
Que datos de laboratorio se alteran con mas
frecuencia en la anorexia nerviosa?
174
-deficit de hierro y de Cu, -hiperproteinemia,
-caroteno serico alto,- las respuestas 1 y 3
son correctas, -ninguno.
175
Cual cree que es el momento oportuno para dar de
alta a una anorexica?
176
-Al recuperar peso, -al aparecer la
menstruación, -al cabo de 5 años de recuperar
peso, -al aceptar el paciente su peso y su
silueta, -todas son acertadas, pero ninguna lo
es si se toma individulamente.
177
Criterios de curación de la anorexia

• La recuperación ponderal no es sinónimo de
  curación
• Desaparición de las alteraciones psicopatológicas
• Aceptación por parte del paciente del peso idóneo
• Restauración de las menstruaciones
• Solo se considerara solucionado el cuadro tras un
  control evolucionado del caso.

178
Cual de estos datos son correctos en la
anorexia? -Concentraciones basales
deTSH altas, -T3 y T4 disminuidas,- ACTH
disminuida, -hormona del crecimiento
disminuida.
179
Pasión por la delgadez

• Paciente de 35 años que acude a urgencias por
  presentar grave debilidad y aletargamiento,
  deshidratación y arritmia. Se aprecia
  hipertrofia parotidea.

180
exploraciones

• Alcalosis hipokaliemica hemograma,
  bioquimicanormal. Iones hipokaliemia
• ECGArritmia cardiaca
• TSHnormal

181
antecedentes

• Enferma desde los 18 años tras un régimen
  alimenticio, la paciente come y no llega a
  saciarse, cada vez come mas y con mayor apetito.
• Llega al sobrepeso, empieza a tomar laxantes.
• Nota que aunque logre controlar la ingesta cada
  vez mas y de forma mas imperiosa tiene necesidad
  de comer, tiene crisis en las que come vorazmente
  de forma insaciable, estas crisis son cada vez
  mas frecuentes y van precedidas de gran ansiedad
  que no cede si no es comiendo.
• Como los laxantes no son suficientes para perder
  peso, se provoca el vomito.
• después de estos episodios se siente disgustada,
  triste y arrepentida.
• progresivamente ha ido cambiando su carácter, es
  impulsiva, tiene tendencia a la depresión, se
  aísla socialmente, fuma y bebe alcohol en exceso,
  toma anfetaminas como anorexigeno.
• En ocasiones roba, comida, ropa y bisutería,
  también de forma impulsiva, días antes de acudir
  a urgencias, se había recluido en casa, comiendo,
  vomitando, abusan