PSICOSIS en el ADULTO MAYOR

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PSICOSIS en el ADULTO MAYOR
Dra. Rossana Lucero

• Sociedad de Psiquiatría Biológica del Uruguay
• 6 de setiembre de 2014

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INE Censo 2011 Población Uruguay 3.286.314
Índice de envejecimiento 19 Mayores de 60
años 657.262
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• ENFERMEDADES MENTALES AGUDAS
• ENFERMEDADES MENTALES CRÓNICAS

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• ENFERMEDADES DE INICIO TEMPRANO
• ENFERMEDADES DE INICIO TARDÍO
• Primarias
• Vulnerabilidad biológica
• Cambios en los sistemas de neurotransmisión
• Estrés psicosocial
• Jubilación
• Pérdida de estatus social
• Situación económica precaria
• Enfermedades en cónyuge familiares y amigos
• Enfermedades somáticas
• Secundarias sintomáticos - prodrómicos

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SECUNDARIOS

• Fármacos corticoides, agonistas dopaminérgicos,
  antidepresivos, neurolépticos, BZD,
  metilfenidato, antiarrítmicos, broncodilatadores,
  hormona tiroidea, hipérico.
• Sustancias de abuso, alcohol
• ACV patrón evolutivo / Infartos cerebrales
  silentes (50 Ep. Maníacos)
• Otras enfermedades neurológicas
• Tumores
• TEC
• Infecciones mononucleosis, influenza, VIH,
  criptoccocosis, etc.
• Deficiencia de folato o Vit. B12 sin anemia.
• Trastornos endocrinológicos. Trastornos
  metabólicos hiper e hipotiroidismo, hiper e
  hipoadrenocorticismo, hiper o hipocalcemia, etc.
• Síndrome paraneoplásico
• Insuficiencia renal, anemia grave, síndrome
  carcinoide
• Procedimientos terapéuticos hemodiálisis,
  radioterapia, ECT
• Posoperatorio inmediato en cirugía mayor
  (anestesia, deshidratación, anemia, dolor)
• Comorbilidad desencadenante de recaídas

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Una aproximación a la clasificación DSM V
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Principales psicosis en la comunidad
Construidos en base a Kørner A, Garcia Lopez
A, Lauritzen L, Kragh Andersen P, Vedel Kessing
L. Acute and transient psychosis in old age and
the subsequent risk of dementia A nationwide
register-based study. Geriatr Gerontol Int. 2009
9 6268.
8
Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de
consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5.
Arlington, VA, Asociación Americana de
Psiquiatría, 2013.
Ejemplos clínicos seleccionados y adaptados de
Ham R.J. y Sloane P.D. Atención primaria en
geriatría. Casos clínicos. Mosby/Doyma Libros.
2ªed. Madrid. 1995. Monchablon Espinoza A.
Psicosis en la tercera edad. 2004 Villero Luque
S, González-Molinier1M, Vivero Poveda1A,
García-Bernardo E. Diagnóstico diferencial de
psicosis de inicio a los 64 años con síntomas de
tipo esquizofrenia. Rev. Colomb. Psiquiat., vol.
38 / No. 4 / 2009. Gálvez Flores JF. Reporte de
caso. Trastorno Psicótico Compartido en una
pareja de pacientes geriátricos. Rev Col de
Psiquiatría Vol. XXXII (2) 2003.
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Trastornos neurocognitivos

• Sindrome confusional
• Trastornos neurocognitivos mayores y leves
• Trastorno neurocognitivo mayor.
• Trastorno neurocognitivo leve.
• Especificadores
• Enfermedad de Alzheimer, Degeneración del lóbulo
  frontotemporal, Enfermedad por cuerpos de Lewy,
  Enfermedad vascular, Traumatismo cerebral,
  Consumo de sustancia o medicamento, Infección por
  VIH, Enfermedad por priones, Enfermedad de
  Parkinson, Enfermedad de Huntington, Debido a
  otra afección médica, Etiologías múltiples, No
  especificado.
• Alteración del comportamiento ej. Síntomas
  psicóticos, alteración del estado de ánimo,
  agitación, apatía u otros síntomas
  comportamentales.

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• SINDROME CONFUSIONAL
• Paciente de 75 años que no había acudido nunca al
  servicio de urgencias.
• Es llevada por la policía a las 11 de la noche,
  tras haber sido encontrada
• agitada intentando abrir la puerta de un
  apartamento similar al suyo, en un
• piso diferente como en ese momento no conocía su
  dirección exacta, la
• policía la trasladó al servicio de urgencias.
• Durante la exploración, la enferma se adormece de
  manera esporádica. Al
• despertar se dirige a objetos de la habitación
  con los que habla y es
• incapaz de describir dónde se encuentra, quién es
  y dónde vive. Es muy
• difícil que la paciente responda a ninguna de las
  preguntas planteadas, pero
• cuando lo hace, contesta de manera desorganizada
  y se advierte un habla
• incoherente. El pulso es de 96 rpm, regular, PA
  145/90 y la enferma alterna
• períodos de agitación y sudoración con otros
  donde permanece quieta,
• retraída, casi dormida. El aspecto es cuidado,
  el estado de nutrición es
• bueno y no se encuentra abandonada ni tampoco
  existen signos que
• sugieran traumatismo o caída. No hay elementos de
  focalización
• neurológica, aunque la colaboración es
  intermitente y el nivel de
• conciencia es fluctuante.

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• TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR CON SINTOMAS
  PSICÓTICOS
• Paciente de 69 años, con antecedentes de
  deterioro cognitivo marcado concurre con su
  esposo diciendo que éste la engaña con una vecina
  mucho más joven, que entra a su casa por la parte
  de atrás, ya que ha encontrado huellas, olor a
  perfume que también se lo ha encontrado al esposo
  que tiene 78 años. Además, siente olor extraño y
  gusto en el mate, concluyendo que éste quiere
  envenenarla para irse con la otra. Cree que lo
  tiene dominado al marido con brujerías. Se siente
  incluso perjudicada porque le deja basura en el
  fondo de su casa. Durante la noche se agita, dice
  que hay personas en su habitación. Teme que la
  maten para robarle los riñones.

.
12
Trastornos depresivos

• Trastorno de desregulación destructiva del estado
  de ánimo
• Trastorno de depresión mayor
• Trastorno depresivo persistente (distimia)
• Trastorno disfórico premenstrual
• Trastorno depresivo inducido por una
  sustancia/medicamento
• Trastorno depresivo debido a otra afección médica
• Otro trastorno depresivo especificado
• Otro trastorno depresivo especificado
• Especificadores ansiedad (gravedad), mixtas,
  melancólicas, atípicas, con características
  psicóticas congruentes o no congruentes,
  catatonía, inicio en el periparto, patrón
  estacional, remisión, y gravedad actual (nº
  síntomas, gravedad de los síntomas y discapacidad
  funcional).

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Trastorno bipolar y trastornos relacionados

• Trastorno bipolar I
• Trastorno bipolar II
• Trastorno ciclotímico
• Trastorno bipolar y trastorno relacionado
  inducido por sustancias/medicamentos
• Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido
  a otra afección médica
• Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado
  especificado
• Trastorno bipolar y trastorno relacionado no
  especificado.
• Especificadores ansiedad (gravedad), mixtas,
  ciclos rápidos, melancólicas, atípicas, con
  características psicóticas congruentes o no
  congruentes, catatonía, inicio en el periparto,
  patrón estacional, remisión, y gravedad actual
  (nº síntomas, gravedad de los síntomas y
  discapacidad funcional).

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TRASTORNO BIPOLAR
INICIO TEMPRANO FORMAS TARDÍAS
Más AF Menos AF
Mayor gravedad de síntomas, agresividad, hostilidad, paranoia, celotipia. Episodios mixtos, disforia Discurso circunstancial más que fuga de ideas Delirio persecutorio
Alta frecuencia de conversión a ciclado rápidos (mujer, hipotiroidismo, encefalopatía vascular) Ciclación rápida
Deterioro cognitivo multifactorial Deterioro de la capacidad para vivir en la comunidad Mayor presentación con alteraciones cognitivas
TODAS LAS ENFERMEDADES DE INICIO EN LA JUVENTUD Mayor institucionalización Red socio familiar mínima TODAS LAS ENFERMEDADES DE INICIO EN LA JUVENTUD Mayor institucionalización Red socio familiar mínima
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• TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR. EPISODIO ÚNICO,
  GRAVE, CON CARACTERÍSTICAS PSICÓTICAS CONGRUENTES
  CON EL ESTADO DE ÁNIMO.
• Paciente de 62 años, sin antecedentes
  psiquiátricos, que inicia con un cuadro
  depresivo,. Más adelante dice que es culpable de
  todo lo que ha sucedido en su casa, especialmente
  de la enfermedad de su esposo porque no lo ha
  ayudado como correspondía, que le ha faltado como
  esposa porque no cumplió su rol correctamente.
  Que realmente ha hecho sufrir a todos a causa de
  sus errores como madre, como ama de casa, que por
  ello se siente pecadora y tiene que pagar. Que
  no hizo las cosas bien, que sus hijos tuvieron
  problemas por su culpa, que su esposo quedó sin
  trabajo por lo mismo, su hijo abandonó el colegio
  y también ella es culpable. Ha habido accidentes
  en la ruta próxima a su domicilio, en donde
  también es culpable. Dice con animo depresivo
  soy culpable de todo, Dios me está castigando y
  con justa razón, pues está sufriendo mucha gente,
  muchos males de este mundo son por consecuencia
  de gente pecadora como yo que debería morir
  mátenme ya, mátenme ya (se angustia y llora), no
  me ayuden, no merezco nada

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Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos

• Trastorno esquizotípico (de la personalidad)
• Trastorno delirante
• Trastorno psicótico breve
• Trastorno esquizofreniforme
• Esquizofrenia
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno psicótico inducido por
  sustancias/medicamentos
• Trastorno psicótico debido a otra afección médica
• Catatonía asociada a otro trastorno mental
• Trastorno catatónico asociado a otra afección
  médica
• Catatonía no especificada
• Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y
  otro trastorno psicótico
• Trastorno del espectro de la esquizofrenia no
  especificado y otro trastorno psicótico.

17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20

• TRASTORNO PSICÓTICO BREVE
• Paciente de 61 años, casada, bachiller, con
  estudios incompletos de bellas artes. Vive con su
  esposo hace
• 18 años, relación de la cual no existen hijos. Se
  dedica a los oficios de su casa y su pasatiempo
  es pintar.
• Durante la entrevista refiere un cuadro de
  aproximadamente cinco días de evolución,
  consistente en la
• aparición de larvas múltiples en su casa sobre
  una manta nueva comprada en almacén de alfombras
  la
• semana anterior. Es enfática en resaltar que
  éstas fueron arrojadas por los niños que viven en
  el edificio
• aledaño, quienes los molestan constantemente. A
  raíz de la cantidad de larvas en la manta
  decide
• fumigar la casa y encuentra sorprendentemente que
  las larvas hacían combustión con el
• insecticida, que se multiplican por miles y que
  infestan la manta y posteriormente todo su hogar.
  
• Ante la persistencia del problema, acude a
  empresa especializada, que realiza una extensa
  fumigación, la
• cual según la paciente fue infructífera. La
  angustia se acrecentaba y las larvas empezaron
  atacarla se
• internaron en la piel de manos, brazos, pies y
  piernas, como nos señala en las lesiones
  expuestas durante
• la entrevista (autoinflingidas) me están
  invadiendo y no lo soporto. Empleando medidas
  extremas,
• decide tirar la manta infestada, pero no
  encuentra solución alguna. Desesperada, llama a
  las autoridades
• sanitarias con el fin de solicitar una inspección
  en la casa. Los funcionarios, al igual que los
  empleados de
• la empresa de fumigación no encontraron nada.
  Ellos mismos aconsejan al esposo que consulten a
  un
• médico, razón por la cual la paciente es llevada
  al servicio de emergencia.

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• TRASTORNO DELIRANTE
• Paciente de 62 años. Concurre acompañada por su
  hija. Hace unos meses comenzó a decir que sus
  vecinos la estaban molestando con ruidos de todo
  tipo. Que corren muebles, zapatean, taconean y
  ponen música a todo volumen, exclusivamente para
  perjudicarla a ella y no dejarla en paz. Además,
  cuando se encuentra con ellos a la salida del
  edificio no la saludan o hacen señas que ella
  interpreta como de burla, o al pasar a su lado la
  paciente notó que la rozaron con la ropa. Se fue
  a su departamento y bajo un foco de luz observó
  que su ropa rozada por la del vecino aludido
  estaba sucia, es más tenía como un polvo, que
  interpretó como que se lo tiraron cuando la
  rozaron, pero éste era un polvo envenenador
  colocado con toda intención. En otra ocasión
  notó, cuando pasaban al lado de su puerta, que le
  tiraban un polvo particular, también envenenador,
  lo que la llevó a colocar trapos de piso y
  burletes en la puerta de entrada. Además notó que
  cuando sus vecinos sacudían la ropa en la ventana
  de arriba, también le enviaban estos polvos
  envenenadores. Dejó de abrir las ventanas y selló
  todo con cintas adhesivas y burletes. También
  comenzó a decir que la estaban molestando a
  través de la cañería de agua y de gas enviándole
  ciertos gases, que ella podía distinguir por el
  olor, y disminución del chorro de agua. Todo esto
  era un verdadero complot de sus vecinos de arriba
  para perjudicarla y lograr que se vaya. El
  aspecto de la paciente es correcto, pulcro y
  educado. Por lo demás se muestra de buen ánimo,
  visita a su nietas, les compra regalos, ayuda a
  su hija, sale con pocas amigas. No registra
  antecedentes de enfermedad mental de ningún tipo.
  Su rendimiento intelectual es el esperable para
  su edad. Jubilada docente. Está perfectamente
  ubicada en la realidad. Cuando se toca el tema de
  los vecinos de su casa dispara con tono elevado y
  convincente este delirio persecutorio. No admite
  y se enoja que se dude o que se la contradiga.
  Las verificaciones que hizo su hija con los
  vecinos y con el portero fueron negativas y pudo
  comprobar que eran familias normales, que vivían
  como cualquier familia común, dice su hija. Ésta
  fue la razón que finalmente motivó a la hija a
  traer a su madre a un psiquiatra, ya que al
  principio le creyó, salvo cuando surgió el tema
  de los polvos envenenadores que le resultó poco
  creíble. La paciente no acepta para nada estar
  enferma y mucho menos tomar medicación.

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Late-Onset Schizophrenia and Very-Late-Onset
Schizophrenia-Like Psychosis An International
Consensus.Howard R, Rabins PV, Seeman MV,
Jeste DV and the International Late-Onset
Schizophrenia Group.Am J Psychiatry 2000
157172178
23

• Mujer de 64 años, ingresa en la unidad de
  hospitalización de psiquiatría tras un episodio
  de heteroagresividad
• verbal y física hacia sus familiares. Convivía
  con su pareja desde hacía más de 20 años. Ama de
  casa. La familia la
• describe como una persona trabajadora, confiada y
  sociable hasta el comienzo de los síntomas.
• Desde su juventud escribe poemas y relatos por
  afición, algunos de los cuales
• fueron publicados en revistas o premiados.
  Refieren que desde hacía unos tres o cuatro meses
  había empezado a
• comentar que algunos de estos escritos
  desaparecían de su escritorio y aparecían días
  más tarde con
• correcciones y frases, las cuales no reconocía
  como propias y que podían contener algún tipo de
  mensaje
• político o religioso con el objeto de ponerla en
  una situación comprometida. Decía haber visto
  obras suyas
• publicadas sin su consentimiento en páginas de
  Internet, razón por la cual decide inscribir sus
  escritos en la
• sociedad de autores, y, de esta forma, impedir
  que fueran modificados. También dice haber
  recibido a través del
• ordenador mensajes de contenido erótico que le
  mandan para incomodarla. Como recientemente
  habían estado
• instalando un cableado en su casa, deduce que los
  obreros se han hecho con una llave maestra para
  tener acceso
• a sus pertenencias, a sus libros y a la obras de
  su autoría. Cree que han instalado cables de
  fibra óptica, mediante
• los que ejercen algún tipo de control sobre ella
  y su familia. Llega a deshacerse de su móvil
  porque, pensaba, a
• través de él también podían estar intentando
  controlar su mente y la de sus familiares, con
  base en lo que
• detecta como un comportamiento extraño en ellos.
  Notaba, incluso, cambios en la apariencia física
  de estos,
• como el color de ojos. Piensa también que le
  impiden ver cosas en televisión que podían
  referirse a ella.
• Llegó a denunciar esta situación a varios cuerpos
  de seguridad, aunque sospechaba que todos ellos
  estaban
• implicados en el complot. Antes del ingreso
  llevaba varias semanas durmiendo mal, por el
  esfuerzo que hacía

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• Evidencia suficiente que justifica reconocer
• Esquizofrenia de inicio tardío (Late-Onset
  Schizophrenia) mayores de 40 años
• Psicosis de tipo esquizofrénico de inicio muy
  tardío (Very-Late-Onset Schizophrenia-Like
  Psychosis) mayores de 60 años

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Características clínicas

• Inicio de síntomas 60 años.
• Delirio persecutorio, fantástico, grandiosidad,
  autorreferencial con o sin alucinaciones.
  Alteración formal del pensamiento y aplanamiento
  afectivo en general de menor intensidad.
• Ausencia de trastorno afectivo primario.
• Función intelectual normal para la edad. (MMSE gt
  24/30).
• Ausencia de alteraciones del nivel de conciencia.
• Ausencia de enfermedad neurológica y dependencia
  de alcohol.
• Bioquímica, hematología y VDRL normal.

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IMAGENOLOGÍA TAC y RNM cambios
inespecíficos Aumento del ratio
ventrículo/cerebro y del tercer
ventrículo Reducción del volumen del lóbulo
temporal derecho, cambios en espejo con
pacientes más jóvenes Alteraciones
cerebrovasculares focales (infartos recientes o
lesiones hiperintensas en T2 en psicosis tipo
esquizofrenia de inicio muy tardío no diferentes
a las encontradas en grupo control pareado por
edad. Imagenología funcional zonas de
hipoperfusión frontal y temporal. PET y SPECT
resultados contradictorios sobre la densidad de
receptores D2.
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NEUROPSICOLOGÍA Funciones ejecutivas similar a
esquizofrenia de inicio temprano, más extensa
capacidad de aprendizaje conservada (?demencia).
EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia en la comunidad 0.1 a
0.5 Aumento del riesgo del 11 cada 5 años de
edad. Más frecuente en mujeres
(estrógeno) Déficit audición. Aislamiento
social Menor asociación familiar.
28
tratamiento
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Estrategia para abordaje
Seguridad Trasladar al paciente a un entorno seguro
Médico Tratar las causas reversibles, ajustar la medicación
Assess valorar la capacidad Decisiones de cuidado personal, económicos, de conducción proteger las pertenencias valiosas.
Rest descanso Nutrición, hidratación, dolor al caminar, visión, oído, estreñimiento.
Trial ensayo terapéutico Inhibidores de la colinesterasa, antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del humor.
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Adaptado de Wikinski S, Jufe G. El tratamiento
farmacológico en psiquiatría. Indicaciones,
esquemas terapéuticos y elementos para su
aplicación racional. 1ª ed. Bs. As. Médica
Panamericana, 2004.

• Las personas añosas responden muy bien a los
  tratamientos psicofarmacológicos.
• Nunca sabemos menos sobre una persona que cuando
  atendemos a un anciano
• 80 al menos una enfermedad crónica,
• Reciben 3 a 5 fármacos
• Hierbas medicinales, fármacos de venta libre,
  medicamentos antiguos, medicación obtenida a
  través de amigos, vecinos y familiares.
• Abastecimiento sin indicación médica
  (residenciales, cuidador)
• Si bien una persona anciana puede parecer
  lenta, recuerde que su patología
• puede moverse rápidamente Empiece despacio,
  siga despacio, control frecuente
• de respuesta.

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• Reglas de la OMS para prescripción de fármacos en
  ancianos
• Piense en la dosis de la droga (función renal y
  hepática)
• Asumir que cualquier síntoma puede ser efecto del
  fármaco
• Asociaciones lógicas y demostradas,
• Al añadir intentar retirar otras, retirar una
  droga es tan importante como empezar
• con ella.
• Factibilidad del tratamiento
• Principal Causa De No Respuesta Es La No Adhesión
  Al Tratamiento
• Dificultades en la preparación
• Posología complejas
• Características de los comprimidos
• CÓNYUGE AÑOSO ES EL CUIDADOR PRINCIPAL!!!
• Problemas económicos
• Traslados, órdenes, controles de laboratorio
• Cumplimiento parcial jerarquía de órgano

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ESPECTRO de la ESQUIZOFRENIA DEMENCIA DELIRIUM ENFERMEDAD DE PARKINSON
Aripiprazol Risperidona / (Paliperidona) Risperidona LP Olanzapina Síndrome plurimetabólico Topiramato y cambios en el estilo de vida. Atípicos Blackbox no hay evidencia suficiente para otros fármacos Quetiapina más Haloperidol s/n BZD evidencia sólo en abstinencia al alcohol lt3mg/día igual incidencia de SEP que atípicos. DS con dosis gt4.5mg/día. Quetiapina Clozapina Pinavanserina agonista inverso del receptor 5HT2A
Chan W, Chiu-wa Lam L, Yu-hai Chen E. Recent
advances in pharmacological treatment of
psychosis in late life. Curr Opin Psychiatry.
2011 24 455-460.
33
Equivalencia de dosis de antipsicóticos atípicos (1) Equivalencia de dosis de antipsicóticos atípicos (1) Equivalencia de dosis de antipsicóticos atípicos (1) Equivalencia de dosis de antipsicóticos atípicos (1) Equivalencia de dosis de antipsicóticos atípicos (1) Equivalencia de dosis de antipsicóticos atípicos (1)
Aripiprazol 5 10 15 25 30
Clozapina 75 175 350 500 700
Olanzapina 5 7.5 15 20 30
Quetiapina 100 225 450 600 825
Risperidona 1 2 4 6 10
Ziprasidona 40 60 120 160 200
Equivalencia de dosis de antipsicóticos (2) Equivalencia de dosis de antipsicóticos (2) Equivalencia de dosis de antipsicóticos (2) Equivalencia de dosis de antipsicóticos (2) Equivalencia de dosis de antipsicóticos (2) Equivalencia de dosis de antipsicóticos (2)
Clorproma-cina 100 200 500
Haloperidol 2 3
Clozapina 50
Risperidona 0.5 - 1
1. Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de Psicofarmacología. Bases y aplicación clínica. Bs. As. Madrid. Médica Panamericana, 2004. 2. Guía de Prescripción Terapéutica. Información de medicamentos autorizados en España. URL http//www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?Y2EwNHNlMDJzYjAx

34
Long-acting injectable antipsychotics a useful
and welltolerated option in elderly patients
with psychotic illnessesDrugs Ther Perspect
2004 Vol. 20, No. 12
Mantener v/o 1-3 meses hasta concentración
estable del AP depósito
35
Desventajas/ recomendaciones
Ventajas

• Mejora la adhesión
• Disminuye recaídas y hospitalización
• Permite concentración plasmática más estable
• Mantiene contacto regular con servicios de salud

• Dolor
• Rotar puntos de inyección, minimizar volumen.
• SEP
• Reducir dosis al mínimo efectivo
• Cambiar a otro de menor potencia
• Cambiar a atípico

36
ELECTROCONVULSOTERAPIA
37
Gracias