Diapositiva 1

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Ves el trombo?
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UNIDAD DE TROMBOSIS MULTIDISCIPLINAR.

• Marisa Peris Sifre.
• Servicio de Medicina Interna.
• Consorcio Hospitalario Provincial Castellón

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Definición.

• La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia
  pulmonar (EP) son manifestaciones de una única
  enfermedad, la enfermedad tromboembólica (ETEV).

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Etiopatogenia.

• Factores predisponentes
• Cirugía mayor/ortopédica.
• IMA.
• S. nefrótico.
• Inmovilización prolongada.
• TVP/TEP previo.
• Embarazo/ postparto.
• ACO/TSH.
• Tombofilias hereditarias.
• NEOPLASIAS.

Facilitan la ETIOPATOGENIA

• Triada de Virchow
• Estasis venosa.
• Hipercoagulabilidad.
• Lesiones endoteliales

TROMBO EN EL INTERIOR DE LAS VENAS
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Epidemiología ETEV.

• Incidencia de TVP 160 casos por cada 100.000
  habitantes/año.
• Incidencia de EP 60-70 casos por cada 100.000
  habitantes/año.
• Sin profilaxis
• Incidencia TVP en pacientes médicos o
  quirúrgicos 10-40.
• Incidencia de TVP en cirugía ortopédica mayor
  40-60.
• 50 TVP tienen TEP.
• En España se calculan 65.000 casos de TVP y
  45.000 de EP cada año, con una incidencia anual
  de 1-2 casos cada 1.000 habitantes.

Chest 2004 126 401S-28S
Chest. 198995498-502.
RIETE
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Epidemiología ETEV/Cáncer.

• CÁNCER ES FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE DE ETEV
• Incidencia de ETEV 1 / 200 pacientes con Cáncer
  activo.
• Quimioterapia, T. hormonal y cirugía 4-6 veces
  mayor riesgo.
• El Cáncer activo supone 20 de la causa de ETEV.
• Los pacientes con Cáncer /ETEV
• Expectativa de vida más corta.
• Mayor riesgo de hemorragia.
• Mayor riesgo de recurrencia.

NCCN Clinical practice guidelines in Oncology 2008
7
Epidemiología ETEV/Cáncer.

• Riesgo de TVP está influenciada por el tipo de
  Cáncer
• Tumores cerebrales.
• Hematológicos.
• ADC páncreas, útero, ovario, estómago, pulmón y
  riñón.

NCCN Clinical practice guidelines in Oncology
2008
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Epidemiología ETEV/Cáncer.

• La ETEV puede ser el primer y único síntoma de
  una neoplasia oculta.
• Hasta 1 cada 10 pacientes con trombosis sin
  factor de riesgo son portadores de neoplasia.
• Anamnesis, exploración y pruebas rutina.
• Búsqueda dirigida específicamente.
• Piccioli et al. J Thromb Haemost 2004 2
  884-889.
• Monreal et al. J Thromb Haemost 2004 2
  876-881.

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Epidemiología ETEV/Cáncer

• Tras 1º ETEV
• Incidencia cáncer 7 entre 6m - 2años.
• Incidencia cáncer 34 a los 5 años.
• 40 de pacientes dx de cáncer tras ETEV
  metástasis.
• Los canceres más frecuentes
• Páncreas.
• Ovario.
• Hígado.
• Cerebro.

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Guías para el Manejo de la ETEV
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(No Transcript)
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• Hospital Complementario de Área de Castellón,
  en patologías
• Quirúrgicas S. Anestesia, S.Traumatología, S.
  Cirugía, S. Urología, S. Dermatología.
• Médicas S. Hematología, S. Cardiología y S. de
  Medicina Interna
  Neurólogo, Digestólogos, Neumólogo, Internistas
• Unidad de Hospitalización.
• Unidad de Cuidados Paliativos.
• CCEE de M. Interna // Consulta de Alta
  Resolución.
• Hospital de Día Médico.
• Instituto Oncológico
• Unidad de Braquiterapia.
• Unidad de Radioterapia.
• Unidad de Hospitalización Oncológica. CCEE
  Oncológía.
• Unidad de Cirugía Oncológica.
• Hospital de Referencia Psiquiatría.
• Instituto Oftalmológico.
• Unidad de Críticos.
• Unidad Hospitalaria Domiciliaria.

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(No Transcript)
14
i ES NECESARIO UN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
PRECOZ DE LA ETEV !.......
CREAR UN PROTOCOLO DE ACTUACIÓN BASADO EN
LAS RECOMENDACIONES DE LAS DISTINTAS
SOCIEDADES.
IMPLANTAR UNIDAD DE TROMBOSIS MULTIDISCIPLINAR
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• Las Unidades Multidisciplinares son el paradigma
  de una organización operativa transversal en las
  que distintos profesionales, de distintas
  disciplinas y pertenecientes a más de un
  Servicio, se coordinan para articular protocolos
  de actuación integrados que repercutan
  positivamente sobre la asistencia a los pacientes
  con un problema clínico determinado y, además,
  con un mayor grado de eficacia y eficiencia.
• Este tipo de Unidades facilita la implantación de
  Protocolos, Guías de Práctica Clínica y Vías
  Clínicas con lo que se traslada la aplicación de
  la mejor evidencia científica posible al contexto
  clínico del día a día con los pacientes.
• La definición de Modelos de Unidades Funcionales
  Multidisciplinares en un contexto territorial
  permitiría la aplicación homogénea de estos
  protocolos.

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Objetivos UTM.

• Diagnosticar y tratar sin demora las sospechas
  de ETEV.
• Iniciar tratamiento en los pacientes ya
  diagnosticados de ETEV y realizar seguimiento
  clínico.
• Evitar el ingreso hospitalario en los pacientes
  subsidiarios de ser atendidos en la Unidad, con
  la misma disponibilidad de medios diagnósticos y
  sin demora en el tratamiento.
• Estudio de enfermedad neoplásica oculta, en
  pacientes con trombosis idiopáticas mayores de 50
  años.
• Despistaje de trombofilia, en pacientes menores
  de 50 años.
• Creación y puesta a punto de protocolos clínicos
  de ETEV consensuados con todas las especialidades
  implicadas.
• Crear base de datos de ETEV en nuestro hospital.

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Funciones de la UTM.

• Establecer e implantar una Guía Clínica de ETEV.
• Prestar asistencia sanitaria especializada en el
  área de ETEV en todo el ámbito hospitalario.
• Establecer procedimientos y circuitos de
  derivación oportunos.
• Promover y divulgar los consensos clínicos entre
  todos los especialistas a nivel hospitalario.
• Realizar sesiones multidisciplinares sobre el
  manejo de casos individuales.
• Registro informatizado de todos los casos de
  ETEV.
• Desarrollar trabajos de investigación de ETEV.

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Recursos materiales UTM.

• Servicios implicados Medicina Interna /
  Neumología, Hematología, Cirugía Vascular,
  Oncología.
• Servicios de apoyo Laboratorio,
  Radiodiagnóstico, Medicina Nuclear, Biología
  Molecular, Cardiología, UHD, UCI.
• Consulta Externa de Hematología.
• CAR.
• Hospital de Día Médico.
• Sala de Hospitalización.

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• Si hay sospecha clínica de
• ETEV

ACTIVACIÓN UNIDAD DE TROMBOSIS

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PROTOCOLO DE DERIVACIÓN
SOSPECHA ETEV

S. Medicina Interna
Si procede INGRESO
MAÑANAS H. DÍA MEDICO CAR
GUARDIAS Pruebas diagnósticas en PU. Iniciar tto
en PU.
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Protocolo de Actuación UTM.

• Los pacientes serán atendidos primero por el
  Especialista Medicina Interna.
• Posteriormente el médico internista será quien
  derivará al paciente al Servicio de Hematología.

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Protocolo de Actuación UTM.

• S. M. Interna diagnóstico, iniciará el
  tratamiento y procederá al estudio de patologías
  subyacentes.
• S. Hematología seguimiento del tratamiento y
  estudio de trombofilia.
• Neumólogo seguimiento TEP.
• Seguimiento clínico y Eco - Doppler de control.
• Oncólogo toma de decisiones en el seguimiento.
• C. Vascular toma de decisiones en el
  seguimiento.
• UHD control domiciliario de TVP / TEP.
• UCI pacientes inestables o en la trombolisis.
• Los S. de Radiología, M. Nuclear, Cardiología,
  Laboratorio y Biología Molecular realización de
  pruebas complementarias.

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• 1ª VISITA M. Interna
• Se realizará anamnesis y exploración clínica /
  Test Wells.
• Se descartarán síntomas/signos de TEP.
• Analítica
• Hemograma, coagulación, Dimero D.
• Bioquímica que incluya glucosa, función renal y
  hepática, iones, PCR.
• Pruebas complementarias
• ECG.
• Rx Tórax.
• ECO Doppler mmii.
• Se administra 1ª dosis de HBPM.
• Derivar C. E. de Hematología para seguimiento de
  tratamiento.

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• 2ª VISITA M. Interna
• Se solicita AngioTac pulmonar a todos los
  pacientes con TVP.
• Si el paciente con ETEV es mayor de 50 años o hay
  sospecha clínica se inicia estudio de neoplasia
  oculta.
• Se solicita
• Analítica amplia que incluye sistemático,
  autoinmunidad, hormonas y marcadores tumorales.
• Ecografia abdominal.

Chest. 198995498-502.
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TEP.
INGRESO ante sospecha clínica.

• ANALÍTICA
• Troponinas.
• GSA.
• ANGIOTAC PULMONAR.
• ECOCARDIO.
• GAMAGRAFIA PULMONAR VENTILACIÓN / PERFUSIÓN.

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LOS DISTINTOS PROFESIONALES MANTENEMOS UN FLUJO
CONTINUO DE DE INFORMACIÓN SOBRE LOS DISTINTOS
CASOS.
27
Modelo Simplificado de Predicción Clínica de
TVP. Wells et al.

1997
Alta probabilidad 3 Moderada 2-3 Baja lt 1

28
(No Transcript)
29
I think this is the start of a beautiful
friendship
30
Bibliografia.

• Pérez-Burkhardt JL, González-Fajardo JA,
  Suárez-Fernández C, Monreal M y Grupo de Trabajo
  RIETE. Registro Informatizado de la Enfermedad
  Tromboembólica en España (RIETE). Objetivos,
  Métodos y Resultados preliminares de 2074
  observaciones. Angiología 2003 55(3) 228-37.
• Monreal M, Kakkar AK, Caprini JA, Barba R,
  Uresandi F, Valle R, Suárez C, Otero R and the
  RIETE Investigators. The Outcome After Treatment
  of Venous Thromboembolism is Different in
  Surgical and Acutely ill Medical Patients.
  Findings from the RIETE Registry. J Thromb
  Haemost 2004, 2(11) 1892-1898.
• Monreal M, Falgá C, Vilaseca B, Suárez C,
  Gabriel F, Tolosa C Montes J for the RIETE
  investigators. Clinical Outcomes in cancer
  patients with concurrent venous thromboembolism
  findings from the RIETE registry. Haematologica
  reports 2005 1 (9) 64-65.

31
Bibliografia.

• Monreal M, Falgá C, Valdés M, Suárez C, Gabriel
  F, Tolosa C, Montes J for the RIETE
  Investigators. Fatal pulmonary embolism and fatal
  bleeding in cancer patients with venous
  thromboembolism finding from the RIETE registry.
  J Thromb Haemost 2006 4(9)1950-6.
• Trujillo-Santos J, Prandoni P, Rivron-Guillot K,
  Román P, Sánchez R, Tiberio G, Monreal M and the
  RIETE Investigators. Clinical outcome in patients
  with venous thromboembolism and hidden cancer.
  Findings from the RIETE. J Thromb Haemost 2008
  Feb 6(2) 251-55.
• Trujillo-Santos J, Nieto JA, Tiberio G, Piccioli
  A, Di Micco P, Prandoni P, Monreal M for the
  RIETE Investigators. Predicting recurrences or
  major bleeding in cancer patients with venous
  thromboembolism. Findings from the RIETE
  Registry. Thromb Haemost (En Prensa).