PSICOFARMACOLOGIA DEL NIO Y ADOLESCENTE

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PSICOFARMACOLOGIA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

• Dr. Eugenio Rothe
• Profesor Asociado de
• Psiquiatría y Pediatría
• Universidad de Miami/Jackson Memorial Hospital

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DIFERENCIAS DE METABOLISMO ENTRE EL NINO Y EL
ADULTO

• Diferencias de Volumen Corporal
• Diferencias de Metabolismo Hepático (Más alto
  entre los 9-12 años)
• Diferencias de Maduración a nivel del SNC
• En el niño las Vías Serotonérgicas maduran
  antes que las Adrenérgicas
• Las Adrenérgicas no Maduran Completamente sino
  hasta la Adolescencia

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Controversia de Medicamentos Aprobados para
niños

• Mas del 80 de los medicamentos usados en niños
  en los EEUU no están aprobados por el FDA
• 1-INDICACIÓN PEDIÁTRICA Estudios doble ciego
  (controversia ética-niños como sujetos de
  investigación) muy pocos estudios
• 2-USO PEDIÁTRICO Estudios abiertos, Reportes de
  casos, Seguridad y Efectividad en Adultos (se
  ajustan las dosis de acuerdo a peso y metabolismo)

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Course of illness in schizophrenia
100
Odd behaviors Subtlenegative symptoms
Functioning
50
Poor social functioning Negative
symptoms Cognitive symptoms
Positive symptoms Negative symptoms Remissions Rel
apses
Pro-dromal phase
Premorbid phase
Acute phase
Final phase
0
15
20
40
60
30
Age (years)
Black DW et al. Introductory Textbook of
Psychiatry. 2001204-228.
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CONTROVERSIA DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS EN
NIÑOS

• Joaquín Puig Antich (década del setenta)
• Los antidepresivos no funcionan en niños y
  adolescentes
• Se usaban los tricíclicos que actúan MAYORMENTE
  sobre la Nor-Adrenalina y por lo tanto, no
  funcionaban bien
• Llegada de la Fluoxetina a EEUU alrededor de la
  década del ochenta SE VIERON CAMBIOS DRAMÁTICOS
  EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN NIÑOS Y
  ADOLESCENTES

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DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

• El Tratamiento de elección en EEUU son los
  inhibidores de la captura de Serotonina
• Los tricíclicos se descartaron casi totalmente a
  final de la década del ochenta, (agravado por
  cuatro casos de muerte súbita en niños asociados
  a Desipramina)
• Los SSRIS mucho más efectivos
• Menos efectos sec. Cardiovasculares
• Actúan sobre el Sist.Serotonérgico (más maduro)

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COMORBILIDAD DE LA DEPRESIÓN EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES

• Depresión con Ansiedad (Paroxetina),comenzando
  con 10mg.aumentando muy lentamente
• Depresión con Trastorno de Stress Post-
  Traumático (Sertralina),comenzando con 25mg.
  Aumento lento
• Depresión con Trastorno Obsesivo Compulsivo
  (Luvoxamina)Efecto de la Cafeína
• Depresión con anhedonia (Fluoxetina) y otros

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PRUEBAS DE LAB. EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION

• No es obligatorio hacer electrocardiograma (en
  EEUU) si se va a tratar al niño con un SSRI, pero
  yo siempre lo hago Por si las moscas
• Siempre se debe hacer una prueba de Tiroides
• EXAMEN FÍSICO POR EL PEDIATRA en EEUU
  constancia escrita
• Siempre se debe preguntar por Historia de
  Epilepsia en la familia, en ese caso (EEG)
• Historial de Maníaco Depresión familiar para
  prevenir un Estado de Manía Iatrogénica por
  psicofármacos (bailar la cuerda floja)

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TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION (TDAH)

• Tratamiento de elección Psicoestimulantes
• Lo más importante es hacer un buen Diagnostico
  Clínico y tomar en cuenta la
• co-morbilidad
• En Psiquiatría Infantil la Comorbilidad es LA
  REGLA, casi siempre hay comorbilidad, por eso
  muchos tratamientos no funcionan
  satisfactoriamente, sólo parcialmente.

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USO DE ANFETAMINAS EN NINOS HISTORIA

• Dr.Bradley entre las décadas del treinta al
  cincuenta observo reacciones paradójicas a
  medicamentos en niños y ancianos. Se planteó
  usando esta lógica ,quizás se pudiese medicar a
  los niños hiperactivos (disfunción cerebral
  mínima) usando anfetaminas (Benzedrina). La
  unidad de Psiquiatría Infantil de la Universidad
  de Brown se llama Bradley Hospital,en su honor.

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TDAH FARMACOLOGIA

• METILFENIDATO mejores resultados en el tipo de
  TADH HIPERACTIVO
• DEXEDRINA mejores resultados en el tipo de
  falta de atención y concentración (anfetamina más
  pura)
• ADDERALL Mezcla de cuatro anfetaminas
  diferentes, toca todos los receptores Cuarto
  Bate de las anfetaminas!!!
• PEMOLINA primera anfetamina de larga duración
  que llegó al mercado, MUCHO RIESGO DE DAÑO
  HEPÁTICO, ha sido desplazada por otros productos
  de larga duración con menos efectos secundarios

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TDAH PSICOFARMACOLOGIA II

• Concerta (Metilfenidato de acción lenta). Tiene
  una sobrevida de 12 hrs. Nueva tecnología OROS.
  Ver mi presentación luego.
• Ritalin LA (Metilfenidato de acción lenta) Tiene
  una sobrevida de 8 hrs. Tecnología basada en
  combinación de varias capas y gránulosque se
  activan en diferentes puntos de tiempo.
• Otros Compuestos Metadate, Methylin de menos
  éxito comercial.

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ANFETAMINAS DOSIFICACIÓN

• No se recomienda para niños menores de seis
  años, a menos que los padres insistan. (PDR)
• METILFENIDATOdura de 3-4 hrs.,niños alrededor de
  los 6 años o menos, se comienza con 2.5mg y se va
  aumentando a dos veces al día según la necesidad,
  niños mayores de siete años, se comienza con
  5mg.una vez al día.
• DEXEDRINADos veces más potente que el
  Metilfenidato (se da la mitad de la dosis).

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ANFETAMINASEFECTOS SECUNDARIOS

• 1-Falta de Apetito
• 2-Trastorno de sueñoambos se pueden corregir
  con El viejo truco del Periactin 2-4mg.en
  jarabe por la noche . 3-Trast.GI. 4-Dolor de
  cabeza
• 5-Irritabilidad y DepresiónRevisar historia
  familiar de Maníaco-Depresión
• TICS Se observan frecuentemente como
  resultado de las anfetaminas, El 70 de los niños
  que desarrollan tics con una anfetamina, se les
  corrige cuando se usa otro tipo de anfetamina.

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TDAH y DEPRESION

• BUPROPIÓN Estudios de Casat y otros, muestran
  que es CASI TAN EFECTIVO COMO LAS ANFETAMINAS
  PARA EL TRATAMIENTO DE TDAH.
• Se puede utilizar en conjunto con las
  Anfetaminas, potenciando su efecto sobre la
  atención y concentración
• TDAH con DEPRESIÓN (Bupropion)
• se matan dos pájaros de un tiro
• Dosis Comienza con 75 mg.una vez al día,
  aumentando hasta 300-400 mg
• Puede producir CONVULSIONES

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TRASTORNOS BIPOLARES

• El Carbonato de Litio esta prácticamente
  descartado en EEUU, debido a los efectos
  secundarios sobre la Tiroides y el Riñón
• El tratamiento de elección para los Trastornos
  Bipolares son los agentes Antiepilépticos (más
  seguros, más efectivos, más fáciles de manejar)
• CARBAMAZEPINA se usa menos debido al riesgo de
  ANEMIA APLÁSTICA y la necesidad de hacer las
  pruebas de sangre en niños

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TRASTORNOS BIPOLARES

• Laboratorios de base antes de comenzar el
  tratamiento
• LITIO Bun Creat., EKG, Tiroides, niveles en
  sangre (el primer mes y cada tres a seis meses).
• ANTIEPILEPTICOS Pruebas Hepáticas de base,
  niveles en sangre.
• ANTIPSICOTICOS ATIPICOS Se usan con mucho éxito
  como tratamiento co-adyuvante con los
  antiepilépticos.

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TRATAMIENTO DE LA BIPOLARIDAD EN NIÑOS

• El tratamiento de elección en EEUU son los
  agentes antiepilépticos, los cuales han
  desplazado al Litio
• Más seguros, menos efectos secundarios (Riñón y
  Tiroides) y menos peligro de toxicidad.
• Más comunes son
• ACIDO VALPROICO
• GABAPENTINA
• LAMOTRIGINA
• TOPIRAMATO

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PSICOSIS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

• En EEUU el tratamiento de elección son los
  antipsicóticos atípicos
• Mas específicos, menos efectos cardiovasculares y
  extrapiramidales
• Tienen la desventaja de que causan aumento de
  peso dramático y aumento de la PROLACTINA
• RISPERIDONA Se comienza a 0.5 mg por la noche,
  aumentando despacio
• OLANZAPINA Se comienza a 2.5 mg por la noche,
  aumentando despacio
• QUETIAPINA Alternativa cuando hay aumento de
  peso o de la prolactina

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Antipsychotic TherapyHistorical Perspective in
the United States
Reserpine
Chlorpromazine
Fluphenazine
Quetiapine
Thioridazine
Olanzapine
Haloperidol
Risperidone
Aripiprazole
Clozapine
Ziprasidone
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2002
Kaplan HI et al. Kaplan and Sadocks Synopsis of
Psychiatry. 7th ed.1994. Black DW et al.
Introductory Textbook of Psychiatry. 2001.
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TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS AGRESIVOS EN NIÑOS
Y ADOLESCENTES

• Campo de mucho auge en la Investigación
• AGRESIÓN ES UN PROBLEMA MULTI-CAUSAL COMPLEJO
• Diferentes Investigadores
• Fluoxetina (Depresión enmascarada)
• Antiepilépticos y Antipsicóticos Atípicos
  (Sistema Límbico)-Estudio de Olanzapina (Nuestro
  Dept. U.M.)
• Antipsicóticos Atípicos (Paranoia)

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PSICOFARMACOLOGÍA DE LA AGRESIÓN

• Clonidina,Guanfacina Agonistas de los receptores
  Alfa. Efectivos en la agresión mediada por un
  aumento de tono simpático
• (Ej..Trastorno de Stress Post-Traumático)
• GuanfacinaCurva de absorción y de eliminación
  más lenta. Menos cambios de hipotensión, más
  seguro que la Clonidina
• Guanfacina Se comienza a dosis muy baja (0.25 mg
  en la mañana, se aumenta muy lentamente). Se
  puede usar en conjunto con las anfetaminas (TDAH
  con AGRESIVIDAD) .

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Otros Trastornos en Niños y Adolescentes I

• SÍNDROME DE TOURRETTE Y TICSSe tratan con
  antipsicóticos de alta potencia (Haloperidol y
  Pimozide) a dosis muy bajas.
• ENEURESIS Se trata con IMIPRAMINA, antes se
  creía que actuaba relajando el músculo liso de la
  vejiga. Hoy día se sabe que tiene un efecto
  Hipotalámico sobre la Hormona Antidiurética.
• DDAVP (Spray nasal) interfiere con el factor
  VII de coagulación y puede causar hemorragias
• TRASTORNOS DE ANSIEDAD se usan antidepresivos
  (SSRI)Nunca Benzodiazepinas
• Ataques de Pánico Paroxetina(a veces con
  Clonazepam a corto plazo).

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Otros Trastornos II

• RETARDO MENTAL LEVE Buenos resultados con
  Buspirona (nuestro Dept.), disminuye los niveles
  de Ansiedad sin causar adicción
• MODAFANILNuevo producto que aumenta el Estado de
  Alerta. Prometía mejorar el TDAH con falta de
  Atención(Resultados pobres hasta ahora)
• AUTISMO Tratamiento Asintomático
• (Nada Funciona!!!)

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INFORMED CONSENTConsentimiento Informado

• 1-Se le explica (a los padres) la Enfermedad
  del niño
• 2-Se le explican los Diferentes Tratamientos para
  la Enfermedad
• 3-Se explica el Pronóstico y lo que sucede si No
  se Trata la Enfermedad
• 4-Se le explican los Efectos Secundarios del
  Tratamiento
• 5-Se le explica que puede haber Otros Efectos
  Secundarios que no Conocemos
• Se documenta en el expediente

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Pedro MirPoeta Nacional de la República
Dominicana (1938-2001)

• Nunca fui capaz de escribir poemas para niños.
  Los niños tienen una forma muy especial de ver el
  mundo y cuando adultos, dejamos de ver el mundo a
  traves de los ojos de los niños.
• Sin embargo, mis mejores poemas los he escrito
  cuando me he sentido niño.

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erothe2_at_med.miami.edu