Conceito de Auditoria

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Conceito de Auditoria

• Atividade de avaliação independente, e de
  assessoramento da administração, voltada para o
  exame e análise da adequação, eficiência (a
  ação), eficácia (o resultado), efetividade (o
  desejado custo/benefício), e qualidade nas ações
  de saúde, praticados pelos prestadores de
  serviços, sob os aspectos quantitativos (produção
  e produtividade), qualitativos e contábeis
  (custos operacionais), com observância de
  preceitos éticos e legais.

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Conceito de Auditoria

• Consiste no exame sistemático e independente dos
  fatos obtidos através da observação, medição,
  ensaio ou outras técnicas apropriadas, de uma
  atividade, elemento ou sistema, para verificar a
  adequação aos requisitos preconizados pelas leis
  e normas vigentes e determinar se as ações de
  saúde e seus resultados estão de acordo com as
  disposições planejadas. Ministério da Saúde

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Conceito de Auditoria

• É uma atividade de avaliação independente e de
  assessoramento da administração voltada para o
  exame e avaliação da adequação, eficiência e
  eficácia dos sistemas de controle, bem como da
  qualidade do desempenho das áreas em relação às
  atribuições e aos planos, metas, objetivos e
  políticas definidas para as mesmas. AUDIBRA

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Objetivo da AuditoriaPRINCIPAL

• Garantir a qualidade da assistência médica
  prestada e o respeito às normas técnicas, éticas
  e administrativas previamente estabelecidas.

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Objetivo da AuditoriaSUPLEMENTAR

• Implantar medidas corretivas, revisão de normas
  ou ainda elaboração de instruções que permitam o
  contínuo aperfeiçoamento do sistema.
• Verificar a adequação, legalidade, legitimidade,
  economicidade, eficiência, eficácia e
  resolutividade dos serviços de saúde conveniados,
  contratados e próprios, aferindo a preservação
  dos padrões.

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PERFILDOAUDITOR
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Relativos à Pessoa do Auditor
Conhecimento técnico
Sigilo e discrição
Independência
Objetividade
Imparcialidade
Cautela e zelo profissional
Soberania
Comportamento ético
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Relativos à Pessoa do AuditorIndependência
ImparcialidadeIndependência de Atitude e
Decisão

• Embora mantenha vínculo empregatício com a
  organização para o qual presta serviço, o Auditor
  prestará obediência às normas técnicas e aos
  padrões de auditoria.

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Relativos à Pessoa do AuditorFatores
preponderantes para soberania

• Posicionamento na organização
• Objetividade
• Autonomia gerencial
• Respaldo da administração

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Relativos à Pessoa do AuditorSigilo e Discrição

• O sigilo profissional é mandatório. Salvo
  determinação legal ou expressa da administração,
  documentos e informações não poderão ser
  revelados e nem deles poderá o auditor
  utilizar-se, em proveito de interesses pessoais
  ou de terceiros.

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Relativos à Pessoa do AuditorConhecimento
técnicoEducação Continuada

• Conhecimento técnico específico de sua
  especialidade e das diversas áreas relacionadas
  com as atividades auditadas.
• Atualizar-se quanto aos avanços das normas,
  procedimentos e técnicas aplicáveis à auditoria.

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Atribuições do Médico Auditor

• Sugerir o descredenciamento de prestadores que
  reiteradamente cometem irregularidades ou
  apresentam qualidade questionável.
• Procurar obter informações relevantes do
  histórico patológico do paciente, a fim de
  colaborar com a equipe médica na resolução do
  problema.
• Elaborar Relatório Conclusivo.

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Técnicas de Auditoria Médica

• Inspeção
• Anamnese
• Exame físico respeitando preceitos éticos
• Bom senso
• Cortesia
• Conhecimento do caso
• Uso da roupa branca

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• Parágrafo 1º - É vedado ao médico, na função de
  auditor, divulgar sua observações, conclusões ou
  recomendações, exceto por justa causa ou dever
  legal.
• Parágrafo 2º - O médico, na função de auditor,
  não pode, em seu relatório, exagerar ou omitir
  fatos decorrentes do exercício de suas funções.
• Parágrafo 3º - Poderá o médico na função de
  auditor solicitar por escrito, ao médico
  assistente, os esclarecimentos necessários ao
  exercício de suas atividades.

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• Parágrafo 4º - Concluindo haver indícios de
  ilícito ético, o médico, na função de auditor,
  obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de
  Medicina.
• Art. 7º - O médico, na função de auditor, tem o
  direito de acessar, in loco, toda a documentação
  necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos
  prontuários ou cópias da instituição, podendo, se
  devidamente autorizado pelo mesmo, quando
  possível, ou por seu representante legal.

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• Art. 8º - É vedado ao médico, na função de
  auditor, autorizar, vetar, bem como modificar,
  procedimentos e/ou terapêuticos solicitados,
  salvo em situação de indiscutível conveniência
  para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar
  e comunicar por escrito o fato ao médico
  assistente.
• Art. 9º - O médico, na função de auditor,
  encontrando impropriedades ou irregularidades na
  prestação do serviço ao paciente, deve comunicar
  o fato por escrito ao médico assistente,
  solicitando os esclarecimentos necessários para
  fundamentar suas recomendações.

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• Art. 10 O médico, na função de auditor, quando
  integrante de equipe multiprofissional de
  auditoria, deve respeitar a liberdade e
  independência dos outros profissionais sem,
  todavia, permitir a quebra do sigilo médico.
• Parágrafo único É vedado ao médico, na função
  de auditor, transferir sua competência a outros
  profissionais, mesmo quando integrantes de sua
  equipe.

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Atividades da Auditoria

• Levantar subsídios para análise crítica da
  eficácia (grau de efeito benéfico sob condições
  ideais) do sistema ou serviços.
• Verificar adequação, legalidade, legitimidade,
  eficiência (resultados em relação ao esforço
  realizado x dinheiro, recursos e tempo),
  resolutividade dos serviços de saúde e aplicação
  dos recursos.
• Avaliar a qualidade da assistência prestada e
  resultados bem como apresentar sugestões para seu
  aprimoramento.

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Modalidades de AuditoriaAuditoria
InternaAuditoria Externa
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Tipos de AuditoriaRegular ou
OrdináriaEspecial ou Extraordinária
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Tipos de AuditoriaRegular ou Ordinária

• Em caráter de rotina, periódica, previamente
  programada, com vistas ao exame da qualidade, da
  produtividade e custos de uma atividade, ação ou
  serviço.
• Prospectivas.

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Tipos de AuditoriaEspecial ou Extraordinária

• Realizada para agrupar denúncia ou indício de
  irregularidade ou para verificação de atividade
  específica. Examina fatos em área e períodos
  determinados. Criticidades e fragilidades.
• Retrospectiva.

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Formas de Auditoria

• Analítica análise de relatórios, processos e
  documentos
• Operativa observação direta dos fatos,
  documentos e situações

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Pontos de Auditoria Analítica

• Intervalo de uso inadequado da sala de cirurgia
• Anestesia simultânea pelo mesmo profissional
• Cirurgias simultâneas pelo mesmo profissional
• Discrepâncias entre os relatórios de enfermagem e
  de médico
• Prontuários com anotações ilegíveis, incompletos
  ou com rasuras
• Diagnóstico incompatível com quadro clínico
• Tratamento incompatível com quadro clínico
• Alto índice de cesariana
• Análise de homônimos.

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Pontos de Auditoria Analítica

• Descrição de ato cirúrgico e anestésico legível,
  assinado e carimbado
• Solicitações de diárias de acompanhante e
  mudanças de procedimento devidamente autorizados
  pelo auditor
• Adequação das cobranças de diárias de UTI
• Justificativa médica para mais de 03 diárias de
  UTI
• Pertinência e comprovação de cobranças de alto
  custo
• Emissão indevida de mais de uma AIH para o mesmo
  paciente
• Exames cobrados no SAI/SUS quando paciente
  internado (duplicidade de pagamento)

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Pontos de Auditoria Analítica

• Período de internação no prontuário do período da
  AIH simulada
• Laudo médico incompleto, inconsistente, rasurado
  ou ilegível
• Cobrança de procedimento de maior valor na AIH
• Cobrança de OPM sem comprovação
• Código, nota fiscal e quantidade de OPM
  correspondem ao que foi utilizado no paciente
• Solicitações de OPM assinada pelo D. Clínico
• Implantes de material radiopaco têm Rx de
  controle (pré/pós operatório)

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Pontos de Auditoria Operacional na Hospitalização

• Ausência de médico assistente
• Tempo de permanência inadequado
• Troca de roupa insuficiente
• Uso irregular da UTI
• Internação desnecessária
• Caráter da internação urgência/emergência, quando
  o quadro é eletivo.

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Pontos de Auditoria Operacional na Hospitalização

• Acesso
• Laudo médico
• Prontuário médico
• Caráter da internação
• Estrutura física
• Estrutura organizacional
• Recursos humanos
• Registros rotinas, estatísticas, prontuário,
  livros de registro
• Recursos diagnósticos e terapêuticos
• Satisfação da clientela interna e externa
• Condições de alta (melhorado, transferida, a
  pedido etc).

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Pré/Pós Análise de Contas

• Confere os exames laboratoriais cobrados. Em
  geral a cobrança é feita pelo laboratório, sendo
  o débito gerado na solicitação/coleta do exame,
  portanto é comum a cobrança de antibiograma não
  realizado, em virtude de culturas negativas, por
  exemplo.
• Os exames em geral precisam ter o pedido e o
  resultado em prontuário, sendo o laudo, às vezes,
  desnecessário.

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Pré/Pós Análise de Contas

• Verifica a permanência conforme o tempo liberado
  pela senha ou segundo dados da auditoria
  realizada. Na falta destes dados segue critério
  médico, observando evolução médica e de
  enfermagem.
• Confirma os códigos cobrados, número de visitas,
  plantões de UTI, avaliações de especialistas.

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Pré Análise de Contas

• Feita no faturamento do Hospital, quando do
  fechamento das contas
• Participações de Médico e da Enfermeira Auditores
  e de Técnico Administrativo
• Interface com Auditoria Interna do hospital
• Glosas negociadas no ato, com mútua e formal
  concordância