Prise en charge d'un donneur potentiel

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Prise en charge d'un donneur potentiel
Prélèvements multi-organes
Dr Julien Charpentier Réanimation médicale
Hôpital Cochin Paris Coordinateur Réseau Ouest
francilien
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Pré-hospitalier
Admission
"Passage" en mort encéphalique (ME)
Bilan
Transport
Bloc opératoire
Mesures de Réanimation
J. Charpentier 10/2004
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Réanimation du donneur
Objectif permettre le réalisation d'un
prélèvement multi-organe

• Maintient de l'homéostasie
• Évaluation des greffons potentiels
• Permettre une amélioration des organes
• 6 d'obstacle médical au prélèvement

Rapport d'activité EfG 2003
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Homéostasie

• Traditionnellement Règle des 100
• PA systolique gt 100 mmHg
• Diurèse gt 100 ml/h
• PaO2 gt 100 mmHg
• Hb gt 100 mg/dl

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Homéostasie

• PAM 65 mmHg et 100 mmHg
• Diurèse 1 et 1,5 mL/kg/h
• Hémoglobine 7 et 9 g/dL
• Lactate artériel normal
• PaO2 gt 80 mmHg
• Température 355 et 38C
• pH normal
• Calcémie et phosphorémie normales

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Incidence des "anomalies" au cours de la mort
encéphalique

Smith et al. Physiologic changes during brain
JHLT 2004
100
81
80
65
60
40
28
25
18
20
11
0
Hypotension
Diabète
CIVD
Arythmies
Acidose
Œdème
insipide
métabolique
pulmonaire
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Vitesse de survenue
Défaillance CC
Critères diagnostic
J. Charpentier 10/2004
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Reconnaissance de la défaillance
cardio-circulatoire

• Indispensable et difficile
• Peu d'étude chez les patients en ME
• Critères cliniques et paracliniques
• Tachycardie
• Oligurie
• Marbrures cutanées
• Hyperlactatémie

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Détecter une hypovolémie

• Chez des patients de réanimation, signes
  cliniques insuffisants
• Critères dynamiques
• Modification par la mort encéphalique ?
• Variation respiratoire en VC
• Patient en rythme sinusal
• ?PAS 10 mmHg ou 9
• ?down 5 mmHg
• ?Pression pulsée 13
• Lever de jambe
• Critères échographiques

Michard F, Teboul JL. Predicting fluid
responsiveness. Chest 2002 121(6)2000-8
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Détecter une dysfonction myocardique

• L'examen diagnostic "de référence" est
  l'échocardiographie éventuellement par voie
  transoesophagienne (TO)
• En fonction des "habitudes, services, moyens,
  personnes"
• Cathéter artériel pulmonaire (CAP)
• Picco
• Doppler oesophagien
• Marqueurs biologiques (Troponine Ic, Brain
  natriuretic peptide) données préliminaires

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Remplissage vasculaire

• Risque d'œdème pulmonaire
• Cristalloïdes ou colloïdes ?
• Volume moindre si colloïdes
• Les HEA
• Cittanova et al. Effets of hydroxyethy Lancet
  1996
• Conférence d'expert 1998
• Elohes (200/0,6) a été contre-indiqué car
  responsable de néphrose osmotique
• HEA de génération récente avec PM moyen et faible
  degré de substitution (200/0,4) semblent
  utilisable si dose lt 30 mL/kg/J1

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Inotropes

• Après correction d'une hypovolémie
• Objectif de PAM ? 65 mmHg
• LeDoux et al Effects of perfusion pressure CCM
  2000
• Noradrénaline catécholamine de choix par rapport
  à la dopamine (effets tachycardisants)
• Permet une amélioration de la qualité des
  greffons rénaux
• Schnuelle et al. Effects of catecholamines
  Transpl 2001
• Si défaillance myocardique adjoindre un inotrope
  positif (dobutamine)

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Vasopressine (AVP)

• Iwai A et al. Effects of vasopressin Transp 1989
• Pennefather S et al. Use of vasopressin Transp
  1995
• Étude prospective randomisée vs placebo
• 24 sujets en mort encéphalique lt 24h
• 11 (groupe AVP 2,5 UI/h) vs 13 (contrôle)
• Résultats
• Amélioration de la pression artérielle
• Diminution des doses d'inotropes

Effet sur les circulations régionales ? Effet sur
la qualité des gréffons ?
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Amélioration des greffons

• Mise en place d'un CAP
• Stoica S et al. Swan-Ganz assessment., JHLT 2002
• Amélioration de la fonction après échographie de
  stress à la Dobutamine
• Kono et al. Usefulness of low dose Dobu. Am J
  Cardiol 1999

Monitorage important car instabilité
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Diabète insipide

• 65 des patients en Mort encéphalique
• Conséquences graves
• Hypovolémie
• Désordres métaboliques
• Sodium, Potassium
• Calcium, Phosphore
• Débuter le traitement dés le diagnostic porté
• Attention
• Polyurie d'entraînement / compensation
• Hyperglycémie par la compensation

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Polyurie gt 2 mL/kg/h

• Éliminer une polyurie secondaire
• Osmotique (Mannitol, hyperglycémie)
• Induite (Diurétique)
• Adaptée (Surcharge)

Ionogramme sang et urines

• Affirmer le diabète insipide
• Urines hypotoniques (Densité lt 1005)
• Tendance Hypernatrémie - hyperosmolarité

J. Charpentier 10/2004
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Hormonothérapie ?

• Insuline administration nécessaire (hyperG)
• Hormones thyroïdiennes
• Déplétion en Triiodothyronine (T3)
• Powner et al. Hormonal changes... CCM 1990
• Apport de T3 "recommandée"
• Wheeldon et Rosendale
• Résultats divergents
• Randell et al. T3 is not indicated Transpl Proc
  1993
• Stéroïdes résultats divergents Effets sur
  l'inflammation pulmonaire ?

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Transforming the "unacceptable" donor outcomes
from the adoption of a standardized donor
management technique.
Wheeldon DR, Potter CD, Oduro A, Wallwork J,
Large SR.
199514(4)734-42
52 donneurs potentiels avec cathéter artériel
pulmonaire (CAP) 35 de défaillance
hémodynamique initiale

• 1) Supplémentation hormonale
• 2) Prise en charge avec CAP
• PAM gt 60 mmHg
• PVC lt 12 mmHg
• PAPO lt 12 mmHg
• 92 des cas, récupération d'un état
  hémodynamique "satisfaisant"

Methylprednisone 15 mg/kg T3 4 µg 3 µg/h AVP
1 UI 0,5 4 UI/h
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• Rétrospectif US 10.292 Morts encéphaliques
• Janvier 2000 Novembre 2001
• 701 patients avec "hormonal ressuscitation"
• Hormones (MP-T3-AVP)

Nombre d'organes prélèves /sujet 3.1 -gt 3.8
(22.5) soit 2.053 organes de plus/an
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Effets de chaque produit ? Nonhormonal 0, 1 ou
2 produits
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• Rétrospectif 4.343 transplantés cardiaques
• Novembre 1999 Décembre 2001
• 3HR versus non3HR
• Décès à J30 et fonction cardiaque

3HR non3HR Mortalité 1 mois 96.2
92.1 Dysfonction 5.6 11.6
Résultats variés pour les associations.
Données insuffisantes pour conclure
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PAM lt 65 mmHg
Compensation diurèse
NON
OUI
Monitorage minimum Electrocardioscope,
Oxymétrie de pouls Pression artérielle sanglante
Voie veineuse profonde Surveillance thermique
Sonde urinaire
J. Charpentier 10/2004
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Prise en charge respiratoire

• Objectifs
• Assurer une oxygénation périphérique
• Protéger le poumon si prélèvement
• L'optimisation de la prise en charge permet de
  rendre un greffon prélevable
• Tout donneur d'organe est un donneur de poumon
  potentiel
• PaO2/FiO2 est insuffisant pour juger la qualité
  d'un greffon

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Problèmes ventilatoires

• Circonstances initiales (coma, polytraumatisme)
• Du à la ME œdème pulmonaire
• Par défaillance gauche
• Par altération de la perméabilité capillaire
  (vasoconstriction, inflammation)
• Du à la réanimation
• Encombrement bronchique
• Infection
• Remplissage
• Toxicité de l'oxygène
• Effet de haut niveau de PEEP

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Réanimation respiratoire

• Optimisation de la ventilation mécanique
• PaO2 80 à 100 mmHg - FiO2 minimum
• PaCO2 35 à 40 mmHg
• PEP 5 mmHg
• Manœuvres de recrutements après épreuve
  d'apnée
• Évaluer le retentissement du remplissage
• Prévention de l'infection
• Fibroscopie bronchique toilette et prélèvements
• Antibiothérapie par Amox ac clavulanique

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Hémostase - Objectifs

• Plaquettes gt 50 G/L
• Hb 7 à 9 g/dL
• Fibrinogéne gt 1 g/L
• TP gt 40
• Attention la desmopressine active le facteur
  willebrand ce qui majore le risque de thrombose
  lors des prélèvements pancréatiques

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Problèmes pratiques

• Délai avant réalisation du prélèvement
• Monitorage adapté
• Cathéter veineux central
• Cathéter artériel
• Transport à risque

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Futur

• Supplémentation hormonale ?
• Traitement anti-inflammatoires ?
• Heat shock proteines "heat preconditionning"
• Importance de l'activation endothéliale