Title: Broncho-alv
1Broncho-alvéolite
- 1er septembre 2009
- Cours école de puériculture
- Dr Nathalie Guillemot
- Praticien Hospitalier
- Hôpital A Trousseau
- Service de pneumo-pédiatrie
2Bronchiolite de quoi parle-ton?
3LE CONSENSUS
4Broncho-alvéolite du nourrisson
- Histoire naturelle de la maladie
- Aspects cliniques
- Examens complémentaires
- Critères dhospitalisation
- Traitement
- Asthme du nourrisson
5Histoire naturelle de la maladie
ÉPIDÉMIOLOGIE (1)
- 1ère infections en pneumologie pédiatrique
- Prédominance hivernale (pic en nov-dec-janv)
- 460 000 cas/an en France
- ? 30 des nourrissons de 1 mois à 2 ans
- max entre 2 et 8 mois
- ? depuis 1992 ( 9 / an depuis 1996)
- ? urbanisation, pollution, mise en collectivité
fréquente et précoce, atopie croissante
6EPIDEMIOLOGIE (2)Evolution sur les 3 dernières
années
7EPIDEMIOLOGIE (3)Hiver 2007/2008
8Bronchiolites en France460 000 cas / an
ÉPIDÉMIOLOGIE (4)
9Histoire naturelle de la maladie
LE VIRUS
- Virus
- VRS 60 à 90 (2 sous-types A et B)
- Autres parainfluenzae (5 à 20 ), influenzae
(5), adénovirus (5), rhinovirus (10),
metapneumovirus (4), coronavirus (3) - Transmission
- Direct sécrétions (toux, éternuements)
- Indirect mains, matériel souillé
- Survie (VRS) 30 min sur la peau et 6-7 h sur
les objets ou le linge.
10Histoire naturelle de la maladie
PHYSIOPATHOLOGIE
- Incubation 2 à 8 jours
- Multiplication au niveau de la muqueuse nasale
avant de gagner les voies respiratoires
inférieures - Elimination 3 à 7 jours (? 4 semaines)
- Obstruction dorigine endoluminale (bouchon
muqueux) et murale (inflammation pariétale) - Faible développement de la musculature lisse
? rôle mineur du spasme bronchique dans la
réduction du calibre des bronches et bronchioles.
11Histoire naturelle de la maladie
FACTEURS FAVORISANTS
- Anomalies respiratoires préexistantes
- Etroitesse des voies aériennes inférieures
- Broncho-dysplasie de lancien prématuré
- Déséquilibre du rapport des populations
lymphocytaires Th1/Th2 à la naissance - Tabagisme passif
- Autres facteurs environnementaux mode de garde
en collectivité, résidence en zone urbaine, bas
niveau socio-économique, fratrie nombreuse.
12Histoire naturelle de la maladie
EVOLUTION
- Phases 1) spastique 2) secrétante
- Guérison spontanée le plus fréquemment
- 3 à 4 semaines sont nécessaires au décours de la
phase aiguë pour rétablir une activité
muco-ciliaire efficace - sensibilité accrue aux infections dans les
suites immédiates dune bronchiolite - Séquelles (bronchiolite oblitérante,
bronchectasie) exceptionnelles - Rechutes 23-60
- Mortalité 0 dans les études récentes
13Aspects cliniques SIGNES RESPIRATOIRES
- Début rhinopharyngite peu fébrile toux sèche
- Evolution dans 20 des cas (24-72h) vers une
atteinte bronchiolaire - ? dyspnée à prédominance expiratoire
- Expiration active, poussée, bruyante,
grésillante ou sifflante, freinée . - (Freinage? temps inspiratoire/temps
expiratoire) - Distension thoracique et signes de lutte sont,
en dehors de lépuisement, proportionnels au
degré de lobstruction.
14Aspects cliniques AUSCULTATION
- Début crépitants (secs, inspiratoires)
- Rapidement râles bronchiques sibilants
souvent audibles à distance (wheezing). - Après lâge de 1 an auscultation riche
(sibilants expiratoires ) - Lauscultation peut être silencieuse dans les
formes graves à thorax distendu.
15Aspects cliniques TROUBLES ALIMENTAIRES
- DYSPNEE REFLUX
- La détresse respiratoire perturbe lalimentation
-
- Les fausses-routes augmentent avec la polypnée
- Les troubles de la déglutition aggravent les
difficultés ventilatoires
16Examens complémentaires
- PAS DEXAMEN COMPLÉMENTAIRE!
- En cas dhospitalisation
- Radiographie de thorax
- Recherche virale par IFN (intérêt épidémio)
- En cas de déshydratation ou de perfusion
- Iono sanguin (SIADH?)
- En cas de fièvre
- NFS, CRP
- Selon sévérité
- GDS
Conf concensus 2000
17Critères dhospitalisation
- En période épidémique, dans les formes
habituelles prises en charge ambulatoire -
- Aspect toxique
- Troubles respiratoires
- - apnée, cyanose , SaO2 lt 94 sous air, FR gt
60/mn - - trouble de ventilation radiologique
- Troubles digestifs
- - déshydratation avec perte de poids gt5
- - refus alimentaire, vomissements itératifs
- Terrain
- - âge lt 6 sem, prématuré lt 34 SA, âge corrigé lt 3
mois - - cardiopathie, pathologie pulmonaire chronique
- - difficultés psychosociales
Conf concensus 2000
18Traitement (1) Mesures symptomatiques !
- Hydratation avant 6 mois 100 à 120 ml/kg/j
- puis 80 ml/kg/j.
- Alimentation
- DRP avant alimentation
- fractionnement épaississement
- nutrition entérale, ou perfusion
- pas dindication systématique au traitement
antireflux - Couchage proclive dorsal à 30
- Environnement
- aération correcte de la chambre et T lt 19C
- proscrire le tabagisme passif
Conf concensus 2000
19Traitement (2)
- Désobstruction naso-pharyngée au sérum phy
- Kinésithérapie respiratoire ()
- O2 pour SaO2gt92
- Antibiotiques en cas de surinfection bactérienne
- Pas dindication
- b 2
- corticoïdes
- antitussifs
- mucolytiques
- antiviraux (Ribavirine)
Conf concensus 2000
20Kinésithérapie respiratoire
21Les surinfections
- Dans 40 à 50 , COLONISATION bactérienne
Haemophilus influenzae - Streptococcus pneumoniae
- Moraxella catarrhalis
- Critères diagnostics
- - fièvre gt à 38,5 C
- - otite moyenne aiguë associée
- - sécrétions bronchiques muco-purulentes
- - foyer pulmonaire radiologique
- - ? CRP et/ou des PNN
Conf concensus 2000
22Prevention primaire (1)
- Lavage des mains
- Eviter les situations à risque
- Personnes enrhumées
- Transports en communs
- Tabagisme passif
23Prévention secondaire (2)Synagis
(palivizumab)
- Anticorps monoclonal anti-VRS
- Activité neutralisante vis-à-vis des types A et B
du VRS (reconnaît 389 souches) - Dirigé contre le site antigénique de la protéine
de fusion du VRS - inhibition de la fusion cellulaire induite par le
virus. - Réduction de la réplication du virus au niveau
pulmonaire. - Ac humanisé 95 de génome humain
- 5 de génome murin (peu immunogène)
24Prévention secondaire (3)Synagis efficacité
- Diminution de 45-55 des hospitalisations pour
infection sévère à VRS chez - les prématurés (oult35SA), âgés de moins de 6
mois au début de lépidémie à VRS - les enfants de moins de 2 ans traité pour DBP
dans les 6 derniers mois - les enfants de moins de 2 ans présentant une
cardiopathie congénitale avec retentissement
hémodynamique - Diminution de la sévérité de linfection
- diminution durée dhospitalisation
- diminution durée doxygénothérapie
25Prévention secondaire (4)Synagis modalités
- - Injection intramusculaire de 15 mg/kg
- Toutes les 4 semaines
- 5 injections au total
- Débutées avant le début de lépidémie pendant
toute la saison ( Octobre à Mars) - Cout 4000 euros/patient/an
- En cas dallongement du temps entre les
injections, le taux danticorps diminue en
dessous dune limite protectrice.
26Chemin clinique de la bronchiolite hospitalisée
- Evaluation des pratiques professionnelles
- 20 Octobre 2008
Dr Nathalie Guillemot Praticien
hospitalier Service de pneumopédiatrie
Xavier Courtis Cadre supérieur de santé Masseur
kinésithérapeute
Christine Hinson IDE Service de pneumopédiatrie
Groupe hospitalier A Trousseau- La Roche Guyon
27Composition du groupe de travail
- Pilotes C. Duboys Fresney (coordinateur général
des soins), N. Guillemot (Pneumopédiatre), X.
Courties (Cadre supérieur de santé) - Médecins des urgences (B. Castello), de
pneumologie(A. Clément) et gastro-entérologie
pédiatrique( N. Thomassin ) - Masseurs-Kinésithérapeutes respiratoires (C.
Rozenberg, V. Tatin) - Infirmières des urgences, de pneumologie (C.
Hindson) et gastro-entérologie pédiatrique( S.
Gougeon-Bouvier ) - Cadres infirmiers des urgences (C. Roy) et
pneumologie (A. Vithiligum), Cadre expert ( N.
Fiez)
28Urgences hospitalisation hospitalisation J-1 sortie J Sortie Après sortie
Objectifs cliniques Information parents /compréhension Diagnostic infirmier Information parents /compréhension Diagnostic infirmier Information parents /compréhension Information Reprise autonomie Éducation Préparation sortie informations TTT,Signes à surveiller Prévention Suivi absence de complication /rechute
Ex para-clinique RxP Biologie selon critères1 IFN Biologie-RxP si aggravation clinique IFN Biologie-RxP si aggravation clinique Fiche de liaison hôpital-ville3 RxP à 1 mois si anomalies
TTT Kiné resp(selon critères)4 O2 nasal QSP SatO294 Limiter ATB (indications HAS2) Pas de BD ni Corticoides Kiné resp O2 nasal QSP satO294 à léveil et 92 pendant le sommeil BD au cas /cas si aggravation clinique ATB selon indications2 Kiné resp O2 nasal QSP satO294 à léveil et 92 pendant le sommeil BD au cas /cas si aggravation clinique ATB selon indications2 Relais BD CI si nécessaire Arrêt O2 (test de sevrage /8h) Kiné resp BD CI si besoin ATB si besoin Fiche de liaison médicale3
Kiné resp Indication encombrement avec signes de mauvaise tolérance Démarche kiné 1.Evaluation de lencombrement 3. Information parents 4. CAT selon états infl-sécrétant ou mixte4 5. Critères de prescription WE et JF Démarche kiné 1.Evaluation de lencombrement 3. Information parents 4. CAT selon états infl-sécrétant ou mixte4 5. Critères de prescription WE et JF Démarche kiné 1.Evaluation de lencombrement 3. Information parents 4. CAT selon états infl-sécrétant ou mixte4 5. Critères de prescription WE et JF Prescription Kiné Education des parents Orientation vers réseau ARB Fiche de liaison hôpital-ville
Soins infirmiers DRP-ANP5,7,7bis,8 DRP-ANP5,7,7bis,8 Proclive dorsal Education DRP et CI Education DRP et CI Education DRP et CI
Surveillance SatO2, FC, FR PIV Alimentation Signes de lutte Douleur provoquée ou spontanée Scope SatO2, FC, FR PIV Alimentation, transit, vomissement Signes de lutte, douleur Arrêt scope et PIV SatO2/6-8h Alimentation transit Vomissement Signes de lutte, douleur Arrêt scope et PIV SatO2/6-8h Alimentation transit Vomissement Signes de lutte, douleur Prise SatO2/ 6-8h Consultation pédiatre,MT PP si épisode sévère(J10-J30)
Alimentation PO fractionnéesNE6 PIV selon indications PO fractionnéesNE6 PIV selon indications Reprise PO exclusif Reprise PO exclusif Normale habituelle habituelle
Risque infectieux Surblouse étiquetée restant auprès du patient FHA Surblouse Stéthoscope à usage unique au lit du patient, masque,FHA, éducation parents Surblouse Stéthoscope à usage unique au lit du patient, masque,FHA, éducation parents Surblouse Stéthoscope à usage unique au lit du patient, masque,FHA, éducation parents Education /prévention Prévention
29Urgences hospitalisation J Sortie Après sortie
RxP Biologie selon critères1 IFN Biologie-RxP si aggravation clinique Fiche de liaison hôpital-ville3 RxP à 1 mois si anomalies
examens
complémentaires
Bilan biologique
IFN
RxP
30Urgences hospitalisation J-1 sortie J Sortie
O2 nasal QSP SatO294 Limiter ATB (indications HAS2) Pas de BD Pas de corticoides O2 nasal QSP satO294 à léveil et 92 pendant le sommeil BD au cas /cas ATB selon indications2 Relais BD CI si nécessaire Arrêt O2 (test de sevrage /8h) Kiné respiratoire BD CI si besoin ATB si besoin Fiche de liaison hôpital-ville3
Traitement
BD
Antibiotiques
O2 nasal
31Urgences hospitalisation J-1 sortie J Sortie
Alimentation PO fractionnéesNE6 PIV selon indications PO fractionnéesNE6 PIV selon indications Reprise PO exclusif Normale habituelle
PIV
NEDC
Per os
32Indication et modalité dalimentation
33Urgences hospitalisation hospitalisation J Sortie
Indication encombrement avec signes de mauvaise tolérance -troubles de lalimentation -troubles du sommeil - Signes de DR Démarche kiné 1. Evaluation de lencombrement 2. Information parents 3. CAT selon états inflammatoire-sécrétant ou mixte4 5. Critères de prescription WE et JF -évaluation systématique pour les enfants lt 3 mois - Selon les critères durgence ci contre pour les enfantsgt3 mois Prescription Kiné Education des parents Orientation vers réseau ARB Fiche de liaison hôpital-ville
Kiné resp
34 35Asthme du nourrisson
- Définition
- notion récente fin 1970 - début 1980
- on considère comme un asthme tout épisode
dyspnéique avec sibilants qui se reproduit au
moins 3 fois avant l âge de 2 ans et ceci
quelque soit l âge de début , l existence ou
non de stigmate d atopie et la cause apparemment
déclenchante (Tabachnick-levison JACI 1981) - Physiopathologie
- médiateurs de l inflammation ?
- Place des infections virales ?
36Physiopathologie de l asthme du nourrisson
- Médiateurs de l inflammation
- différents de ceux de l enfant
- PN et peu ou pas de P.Eosino
- diminution des CD8 et augmentation du rapport
CD4/CD8 - Place des infections virales
- entraine déséquilibre TH1/TH2
- altération de épithélium bronchique gt HRB
- inflammation neurogène déséquilibre du système
NANC (augmentation transcription
de la subst P)
37Histoire naturelle de l asthme du nourrisson
- De la bronchiolite à l asthme
- cohorte de Tucson (Martinez, NEJM 1995)
- fréquence asthme du nourrisson 30 des
bronchiolites - persistance asthme après 3 ans 40 (20-50)
- Facteurs prédictifs de la persistance de
l asthme -
- Génétique (gène ADAM 33)
- sexe masculin
- atopie personnelle et familiale (maternelle)
- obstruction des VA (remodeling précoce)
- fréquence et gravité des manifestations cliniques
38Tableaux cliniques
- Bronchiolite aiguë virale
- wheezing continu
- crises modérées avec dyspnée et sibilants
- toux spasmodique avec quelques sibilants en fin
de crise de toux - crise sévère pouvant conduire à une IRA grave
39Exploration des asthmes du nourrisson
- Explorations systématiques
- RxP Face
- Bilan immuno Ig G-A-M, NFS-plaq
- Bilan martial
- Bilan allergo
- Tests cutanées
- IgE totales et spécifiques (phadiatop, fx5,
autre) - PCR et sérologie mycoplasme
40Exploration des asthmes du nourrisson(2)
- En fonction de lHDM
- Fibroscopie bronchique (malacie)
- Scanner thoracique (malformation)
- Test de la sueur (mucoviscidose)
- Tubertest (tuberculose)
- Radio I E (Inhalation dun CE)
- Consultation ORL /- Fibro (Laryngomalacie,
diastème) - pH-métrie (RGO)
- TOGD étude dynamique de la déglutition EMG
(Troubles de la déglutition) - Echographie cardiaque
- Si résistance au TTT max (nébulisations) bien
conduit endoscopie bronchique