Eventos adversos y An

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Eventos adversos y Análisis Causa Raíz
Segunda Jornada de Infección Intrahospitalaria y
Seguridad del Paciente MANOS LIMPIAS, ATENCION
SEGURA

• Dra Liliana Bekerman
• Comité Seguridad Hospital de Niños

14 de Octubre de 2011
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Hospital de NiñosÁreas de trabajo
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• Qué consideraremos evento adverso?
• Presencia de una injuria o lesión NO intencional
  debida o atribuible más al manejo médico que a la
  enfermedad subyacente y que provoca una
  prolongación de la internación, una discapacidad
  al alta o incluso la muerte del paciente

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áreas de acción
Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente
(2004). OMS-OPS
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Objetivos de la prevención de los eventos adversos

• Prevención primaria
• Disminuir la incidencia.
• Incrementar factores que mejoran la seguridad del
  paciente.
• Reducir aquellos factores de riesgo de aparición
  de errores y fallos latentes del sistema.

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Objetivos de la prevención de los eventos adversos

• Prevención secundaria
• Detección y abordaje precoz.
• Mitigar consecuencias para el paciente y los
  servicios sanitarios.

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Objetivos de la prevención de los eventos adversos

• Prevención terciaria
• Reducir el impacto y las consecuencias derivadas
  del evento adverso incapacidad, dolor,
  complicaciones clínicas (iatrogénesis en
  cascada), litigios.
• Evitar su reaparición.

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Herramientas para el análisis de errores(causa
raíz o causa efecto)
ACR AMFE
proceso
Técnica cualitativa, usada en forma reactiva Ayuda a priorizar cambios necesarios
Busca entender la raíz del problema, qué está fallando, cómo funcionar mejor y prevenir la ocurrencia de errores. Genera acciones correctivas inmediatas
estudios de casos no controlados Consume mucho tiempo
Evento centinela
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Ejemplos EA
Complicaciones EV Equipo Medicación Otras
Necrosis por infiltración vía Desconexión paciente de ARM (3) Uso de medicación en paciente alérgico conocido Caída de cama
Inutilización de un lumen de vía central No funcionamiento humidificador, sin agua o apagado (7) Dosis mal indicada (3) Decanulación o extubación (7)
Vía central extravascular(2) Interfaz VNI mal colocada Goteo incorrecto Traslado incorrecto de paciente a TAC
Vía central venosa colocada en arteria (se verifica 4 hs después) Mal posición tubo Incorrecto marcado medicación realizada No se cuidan medidas seguridad paciente inmunodeprimido
Salida cerrada CO2 en VNI Medicación mal rotulada Puertas de UTI y UCO siempre abiertas
Uso de medicación (sedo-analgesia) sin prescripción médica Quemadura por sueros calientes para aumento temperatura
Indicación con letra ilegible Paciente en apnea que no se constata
Dosis incorrecta de administración de medicamento (3) Corte energía eléctrica
Pasa push de medicamento por accidente (2) Paciente despierto que se arranca vía central
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Procedimiento laboratorio cirugía medicación Equipo otros
Retraso diagnóstico en atención primaria Resultado erróneo de laboratorio Falta de vestimenta adecuada en procedimiento invasivo Prescripción poco clara Corte de luz, paciente con VNI Triage inadecuado en guardia central (2)
Necesidad NBZ en sala sin O2 Cambio de resultado cultivo 2 veces. (2) Cirugía programada mal preparada Cambio dosis de prescripción Falta de insumos para el lavado de manos
Demora en la realización estudios diagnósticos (5) Mala comunicación en resultados laboratorio. Mal diagnóstico pre quirúrgico. HC incompleta Dudas en dosis medicación (insulina) Falta de aislamientos necesarios
Paciente sin O2 por bocas insuficientes Vía central mal posicionada e infiltrada No indicación médica por 12 hs. No evolución de HC por especialista
Demora colocación acceso venoso en paciente en shock Cirugía lado equivocado Incumplimiento prescripción médica (2) Accidente en anestesia en paciente con anemia
No se administra medicación (gammaglobulina) por falta insumo en hospital Vía periférica infiltrada (sind. Compartimental)
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Análisis de Causa Raíz

• Eventos Centinelas
• Muerte
• Secuela permanente
• Paciente que necesita maniobras de soporte vital
• Necesidad no planificada de pasar a UTI
• Infección asociada a catéter excluyendo UTI y SIP
  200
• Cirugía lado equivocado/paciente equivocado
• Evento adverso grave relacionado con equipamiento
• Aplicación de droga incorrecta/vía administración
  incorrecta
• Infección asociada a cirugía
•  

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Análisis de Causa Raíz

• La seguridad del paciente no se termina con el
  reporte.
• Es importante preguntarse como y porque ocurrió
  y que medidas poder implementar la minimizar la
  ocurrencia.

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Análisis de Causa Raíz

• Metodología sistemática y comprensiva para
  identificar fallas en los procesos de atención y
  sistemas hospitalarios.

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Análisis de Causa Raíz

• Causa Raíz es la razón fundamental por la cual
  ha ocurrido un evento.
• Factores Contribuyentes son razones adicionales,
  no necesariamente la mas básicas por la cual ha
  ocurrido el evento.

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Análisis de Causa Raíz

• Objetivos
• Establecer
• Qué sucedió?
• Porque sucedió?
• Qué puede hacerse para prevenir que suceda de
  nuevo?

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Enfoque ACR

• SISTEMICO
• Mejorar los procedimientos y el sistema en su
  conjunto.
• El foco de análisis esta puesto en los procesos y
  sistemas.
• Examina las causas que se originan en las fallas
  del procedimiento clínico y aquella que son
  comunes a todos el sistema.
• Identifica factores contribuyentes.

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ACR Debe ser

• Multidisciplinaria
• Incluir a la mayoría de los involucrados en el
  proceso
• Profundo (Porque ? Varias veces)
• Identificar cambios
• Imparcial (aclarar posibles conflictos de interés)

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ACR Debe incluir

• Interacción humanos-medio
• Identificar potenciales problemas
• Analizar las causas y efectos subyacentes de los
  sistemas.
• Identificar los riesgos y su contribución
• Desarrollar acciones
• Implementar y Evaluar
• Documentar todos los pasos.

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Pasos de ACR

• 1. Estratificación de evento adverso
• 2. Formación del equipo
• 3. Búsqueda de información
• 4. Investigar
• 5. Proponer causas y factores e Identificar
  causas
• 7. Analizar los datos

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Búsqueda de información

• Historia clínica
• Entrevistas
• Contexto-ambiente
• Equipos utilizados
• Procedimientos vigentes

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Investigar

• Diagrama de flujo
• Línea de tiempo
• Cronología narrativa
• Tabla cronológica historia de los hechospor
  fecha y tiempo
• Tabla persona-tiempo

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Espina de pescado

• Para identificar de una forma más estructurada
  los procesos de riesgo y los riesgos
  individuales, puede ser útil emplear esta
  herramienta que los clasifica y agrupa.

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Factores del paciente
Factores de comunicación
Factores individuales
Factores de tarea
Factores sociales y de equipo
Factores organizativos y estratégicos
Factores de condiciones de trabajo
Factores formación y competencia
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Desarrollar soluciones eimplementarlas

• Formato de Gestión de cambios
• Cambio propuesto
• Proceso afectado
• Responsable Modo de introducir el cambio
• Objetivo e indicador de medida
• Fecha de cambio
• Fecha de Revisión
• Aplicable a algún otro proceso?
• Introduce algún nuevo?

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• Gracias por su atención