Presentaci

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ALCALDIA DE SANTIAGO DE CALISECRETARIA DE
SALUD PUBLICA MUNICIPALJunio 2012

• COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
• ESE MUNICIPALES- HIDC

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ORDEN DEL DIA

• Lectura y aprobación acta anterior
• Revisión compromisos
• Recordatorio acuerdos aplicativo
• Resultados medición de clima de seguridad
• Análisis de Casos
• Consolidado de eventos adversos
• Aproximaciones a guía de reacción inmediata
• Varios

Secretaria de Salud
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Revisión de Compromisos
Institución Compromiso Estado
SSPM Consulta al Ministerio de salud ok
Centro, Oriente, Ladera Enviar correo de gerente para enviar las actas ok
, HGSM Enviar imagen institucional Pendiente
Todas las ESE Entregar escrito en seguridad del paciente Norte Centro
Todas las ESE Enviar política de seguridad y/de calidad Pendiente HGSM ,Centro
Todas las ESE Enviar el archivo que se exporta en excell del aplicativo de registro y gestión eventos adversos. Norte ok Centro ok Ladera ok
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Acuerdos Aplicativo de registro y gestión de
eventos adversos

• Incluir en descripción del evento adverso la
  fecha de reporte.
• Importante el numero de registro, clasificación y
  análisis.
• En oportunidades de mejora ej. Oportunidad
  (fecha- Responsable) y en aplicativo en
  responsable y fecha se coloca el más lejano en
  tiempo.
• Aclaración para cambiar clasificar suceso
• Aclaración para eliminar suceso.
• Numero de eventos adversos (casos- personas)

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RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD
Fuente 42 encuestas
Fuente 42 encuestas
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RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD
Fuente 42 encuestas
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RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD
Fuente 42 encuestas
Fuente 18 encuestas
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RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD
Fuente 42 encuestas
Fuente 18 encuestas
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RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD
Fuente 42 encuestas
Fuente 18 encuestas
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RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD
Fuente 42 encuestas
Fuente 18 encuestas
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RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD
Fuente 42 encuestas
Fuente 18 encuestas
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RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD
Fuente 42 encuestas
Fuente 18 encuestas
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RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD
Fuente 42 encuestas
Fuente 18 encuestas
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Aprendizajes Encuesta

• Importancia de que se diligencie completamente.
• Involucrar a personal de todos los servicios,
  principalmente asistencial.
• Realizar lectura previa por parte del facilitador
  para que pueda despejar inquietudes.

• Para el análisis se priorizan unas variables,
  pero se tiene insumo de diversa índole para
  identificar oportunidades de mejora.
• Hacer énfasis en que las opciones de respuesta
  varían de acuerdo a la intencionalidad de la
  pregunta.

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Caso
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Clasificación de los E.A. 2011
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Clasificación de los E.A. 2011
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Reportes eventos adversos
Fuente 201 registros de 2011 y 66 registros
enero a abril 2012 Solo están registro de Ese
Norte, Centro, Oriente, Suroriente y Ladera
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Reportes eventos adversos
Fuente 289 registros de 2011 y 88 registros
enero a abril 2012 Solo están registro de Ese
Norte, Centro, Oriente, Suroriente ,Ladera y HGSM
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Reporte de eventos adversosnecesidad de
articulación con salud públicaEnero a Abril 2012

• Los casos reportados en este periodo están
  relacionados con
• Reingreso por fallas en la implementación AIEPI.
• Vacunación
• Fallas en la entrega de medicamento para DM.
• Fallas en el programa de control prenatal.
• Fuga de pacientes psiquiátricos
• Caidas de pacientes adulto mayor

Fuente 88 reportes de las ESE municipales
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APROXIMACIONES A GUÍA DE REACCIÓN INMEDIATA
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Protocolos para el Manejo del Paciente

• Cuando ocurre un evento adverso, el Manejo del
  Paciente debe estar orientado hacia
• No negarle la ocurrencia del evento adverso por
  el contrario, darle información y apoyarlo
  definir qué se explica, quien lo hace, cómo y
  cuando.
• Hacer todo lo necesario para mitigar las
  consecuencias del evento adverso
• Resarcir al paciente que ha padecido un evento
  adverso, entendido este como el reconocimiento,
  soporte y acompañamiento en lo que sea
  pertinente.
• Explicarle que es lo que se hará para prevenir
  futuras ocurrencias del evento adverso.
• Mostrar que no se eluden las responsabilidades
  ante la ocurrencia del evento adverso y que se
  tiene la voluntad de contribuir al resarcimiento
  de las consecuencias de este.
• Si la situación lo amerita presentarle excusas
  al paciente y su familia por la ocurrencia del EA

Fuente Lineamientos de la política de seguridad
del paciente-2008
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PASO 5 INVOLUCRAR Y COMUNICARSECON PACIENTES Y
PÚBLICO

• PROMOVER UN DIÁLOGO ABIERTO Y BIDIRECCIONAL ENTRE
  PROFESIONALES DE SANIDAD Y PACIENTES ANTE
• EVENTOS ADVERSOS

• Incluye naturaleza del EA, tipo de análisis,
  avances, preguntar al paciente por los hechos que
  condujeron al EA, resultados, informes y planes
  preventivos.
• DESIGNAR LA PERSONA QUE INFORMARÁ A PACIENTE Y
  FAMILIA
• PERFIL Senior (credibilidad interna y paciente),
  habilidad interpersonal, conocedor de los hechos
  relevantes, capaz de ofrecer disculpas y apoyo
  posterior.
• PROPORCIONAR FORMACIÓN Y APOYO AL PERSONAL EN
  HABILIDADES DE COMUNICACIÓN (es clave al afrontar
  EAs).
• PROPORCIONAR APOYO A LOS PACIENTES
  explicaciones, contactos, información de apoyos
  de todo tipo.

• Motivo
• Ayudar al paciente a sobrellevar los efectos
• Puede prevenir el que los eventos adversos se
  conviertan en quejas y litigios
• Tres elementos de esta apertura
• Dar explicaciones y reconocer el daño causado
• Iniciar la investigación tras el evento adverso
• Dar apoyo físico y psicológico para afrontar
  las consecuencias
• Cómo conseguirlo en cada organización?
• DESARROLLAR UNA POLÍTICA DE APERTURA QUE INCLUYA
• Cómo tratar la información
• Privacidad / Confidencialidad
• Protección datos / derecho a información
• Descripción del proceso detección, informe,
  respuesta, solución
• Definir responsabilidades e identificar un
  PORTAVOZ interno y externo
• Debe hacerlo la persona correcta, con las
  habilidades necesarias y en forma correcta. Y más
  de una vez, si es preciso.

Fuente La seguridad del paciente en siete pasos
Agencia Nacional para Seguridad del Paciente
(NPSA) Sistema Nacional de Salud (NHS) Reino
Unido. Noviembre 2005
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METODOLOGIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE Y LA
FAMILIA

• Tomar las medidas inmediatas necesarias para
  estabilizar al paciente, atenuar cualquier lesión
  y prevenir daños.
• Asegurar los medicamentos, equipos, registros
  implicados que puedan ayudar en el análisis
  posterior (cadena de custodia).
• En caso de evento adverso centinela, reportar el
  evento a XX para obtener orientación y
  directrices sobre el manejo y comunicación con el
  paciente y la familia.

• Informar a los miembros del equipo de cuidado y
  al jefe del área sobre las medidas a tomar y
  sobre el manejo de la información.
• Elaborar el reporte formal del evento adverso o
  incidente utilizando los mecanismos definidos
  (llamada, intranet, registro, etc)

Fuente Folleto de Institución de Salud acreditada
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PAUTAS PARA ELABORACIÓN DE GUÍA

• Introducción
• Descripción del problema
• Objetivo
• Alcance
• Responsables
• Definición de términos
• Clasificación de eventos adversos
• Factores de riesgo
• Procedimiento (5w2h Que, Quien, Cuando, Donde,
  Como, Porque, cuanto)
• Consecuencias
• Flujograma
• Anexos
• Bibliografía

• .

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Aspectos a tener en cuenta

• La responsabilidad de dar seguridad al paciente
  es de todas las personas en la institución.
• Para brindar atención en salud segura es
  necesario trabajar proactivamente en la
  prevención y detección de fallas de la atención
  en el día a día, las cuales cuando son
  analizadas, enseñan una lección que al ser
  aprendida previene que la misma falla se repita
  posteriormente.
• Para aprender de las fallas es necesario
  trabajar en un ambiente educativo no punitivo,
  pero a la vez de responsabilidad y no de
  ocultamiento.
• El número de eventos adversos reportados obedece
  a una política institucional que induce y
  estimula el reporte, más no al deterioro de la
  calidad de atención.
• El riesgo para un paciente de sufrir eventos
  adversos mientras se le atiende existe en todos
  los Instituciones

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Gracias
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Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y
Hospitalario Colombia

Secretaria de Salud
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Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y
Hospitalario Colombia

Secretaria de Salud
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Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y
Hospitalario Colombia

Secretaria de Salud
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Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y
Hospitalario Colombia

Secretaria de Salud
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DEFINICIONES
SEGURIDAD DEL PACIENTE Es el conjunto de
elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso
en el proceso de atención de salud o de mitigar
sus consecuencias.
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO Conjunto
de herramientas, procedimientos y acciones
utilizadas para identificar y analizar la
progresión de una falla a la producción de daño
al paciente, con el propósito de prevenir o
mitigar sus consecuencias.
PROTOCOLO DE LONDRES Metodología que se utiliza
para hacer la Investigación y Análisis de
Incidentes Clínicos(incidente clínico es un
término para referirse a errores o eventos
adversos que ocurren durante el proceso clínico
asistencial).
BARRERA DE SEGURIDAD Una acción o circunstancia
que reduce la probabilidad de presentación del
incidente o evento adverso.
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DEFINICIONES
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA Un acontecimiento o
una circunstancia que pueden alertar acerca del
incremento del riesgo de ocurrencia de un
incidente o evento adverso.
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD Una deficiencia
para realizar una acción prevista según lo
programado o la utilización de un plan
incorrecto, lo cual se  puede manifestar mediante
acción u omisión. Las fallas son por definición
no intencionales.
COMPLICACIÓN Es el daño o resultado clínico no
esperado no atribuible a la atención en salud
sino a la enfermedad o a las condiciones propias
del paciente
INCIDENTE Es un evento o circunstancia que sucede
en la atención clínica de un paciente que no le
genera daño, pero que en su ocurrencia se
incorporan fallas en lo procesos de atención
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DEFINICIONES
EVENTO CENTINELA Es un tipo de evento adverso en
donde está presente una muerte o un daño físico o
psicológico severo de carácter permanente, que no
estaba presente anteriormente y que requiere
tratamiento o un cambio permanente de estilo de
vida.
EVENTO ADVERSO NO EVITABLE Lesión en el
paciente, no intencional, causado por la
exposición al sistema de salud, sin error, no por
la patología de base.
EVENTO ADVERSO Es el resultado de una atención
en salud que de manera no intencional produjo
daño.
Producto atención en salud
No intencional
Produjo daño en el paciente
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LA PRESTACIÒN DE SERVICIOS DE SALUD, EN LOS
PROGRAMAS DE PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCIÓN
DE LA ENFERMEDAD Y VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA EN
LAS ESE
P L A N E A C I O N E S T R A T E G I C A
C U L T U R A D E S E G U R I D A D
P R O C E S O S S E G U R O S
B U E N A S P R A C T I C A S
GESTIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
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Comité seguridad paciente SSPM

• 13 de Julio
• 17 de Agosto
• 21 de Septiembre
• 26 de Octubre
• 16 de Noviembre