PANDEMIA DE INFLUENZA A (H1N1)?

1
PANDEMIA DE INFLUENZA A (H1N1)? Situação no
Brasil
CLÍNICA TRATAMENTO Criança e Recém-nascido
Heloisa Helena S. Marques
2

• Histórico
• 24 de abril, a Organização Mundial da Saúde
  (OMS) notificou os países membros da ocorrência
  de casos humanos de Influenza A(H1N1) no México,
  a partir de 18 de março.
• 25 de abril, OMS declarou este evento como
  Emergência de Saúde Pública de Importância
  Internacional (ESPII).
• Em 11 de junho, com quase 30.000 casos em 74
  países a OMS estabelece a fase 6 de pandemia.

3
PANDEMIA H1N1 OMS, 21 Agosto 2009

• Número total subestimado mudança critérios de
  notificação.

4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6

• Situação no Brasil
• Até 31/07/09 havia gt17.000 suspeitos
  MSaúdemudança nos critérios diagnósticos e de
  notificação
• Em 19/08/09 www.portal.saude.gov.br
• 20.820 casos notificados com doença
  respiratória grave
• Muitos casos ainda aguardando PCR
• 3712 confirmação laboratorial de Influenza A
• 3087 ( 83) confirmados H1N1 - 368 óbitos (
  12)?
• Óbitos em gestantes (16)?
• 58 em mulheres
• Mediana idade 26 anos (gtia entre 15 e 49anos).

7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
Duração do período epidêmico 8 a 12 semanas
Informe epidemiológico, no 2,agosto 2009 (data
referência 15/08/09)?
10
INFLUENZA HUMANA Virus da Influenza A, B e
C Os Vírus A e B causam epidemias (quase todos
os anos)? O Vírus A tem sido o responsável por
Pandemias. O Vírus C- raramente gripe humana-
gripe canina.
11
INFLUENZA HUMANA

• Influenza A ? classificado segundo as proteínas
  de superfície ? hemaglutinina (H) e neuraminidase
  (N)?
• Hemaglutinina ? facilita a entrada do material
  genético do vírus na célula
• H1 a H15
• Neuraminidase ? facilita a saída das partículas
  virais do interior das células infectadas
• N1 a N9

12
INFLUENZA HUMANA Virus da Influenza
A Variação antigênica Antigenic DRIFT
pequenas modificações , pontuais ( surtos
epidêmicos anuais )? Antigenic SHIFT grandes
modificações , rearranjo genético (pandemias
de influenza- a cada 10 a 40 anos)?
13
Mecanismos de emergência de cepa pandêmica do
vírus da influenza A
reservatório
Infecção por Vírus aviário Vírus humano Vírus
suíno
14
Transmissão dos vírus suínos para humanos e
vice-versa
15
MECANISMOS DE REARRANJO VIRAL X PANDEMIA
Nature Reviews, dezembro de 2006
16
Influenza Suína em Humanos- EUA

• 1976, Fort Dix
• 500 infectados
• 1 óbito
• 500 casos de síndrome de Guillian-Barré e 30
  óbitos após aplicação de 40 milhões de doses de
  vacina
• 1988, Wisconsin
• 1 óbito
• 2005 a início de 02/2009
• 12 casos
• A partir de 04/2009 epidemia/ pandemia
• A disseminação da gripe de 1918 demorou 6 meses,
  do atual quadro 6 semanas.

17
(No Transcript)
18
Pandemias de influenza
2009 Pandemic influenza H1N1
1889 Russian influenza H2N2
1968 Hong Kong influenza H3N2
1900 Old Hong Kong influenza H3N8
1918 Spanish influenza H1N1
1957 Asian influenza H2N2
European Centre for Disease Prevention and
Control, 2009
Animated slide Press space bar
19
PANDEMIAS NO SÉCULO XX 1918 GRIPE ESPANHOLA-
H1N1- (20 A 40 MILHÕES)? 1957 GRIPE ASIÁTICA-
H2N2 (1 MILHÃO)? 1968 GRIPE HONG KONG- H3N2 (
700 MIL)? Gripe Espanhola 1918/9 No Brasil ?
cerca de 65 da população infectada
? cerca de 35.240 óbitos
20
2009
21

• INFLUENZA A (H1N1) EM HUMANOS- 2009
• O novo subtipo do vírus de Influenza A(H1N1)
  foi classificado como
• (A/CALIFORNIA/04/2009)?
• Este novo subtipo do vírus é um rearranjo
  quadrúplo de genes humanos, aviários e suínos,
  não identificado anteriormente.

22
Origem Genética do virus da pandemia (H1N1)
2009 rearranjo
H1N1 Norte-americano (suíno/aviário/humano)?
H1N1 suíno Eurásia
Linhagem clássica suína EUA Linhagem aviária
EUA Sazonal humano H3N2 Linhagem suína Eurásia
23
Influenza A (H1N1)?

• Potencial para ser tão ou mais grave que a
  influenza sazonal
• Vírus novo ? suscetibilidade mundial é elevada ?
  pandemia
• Circulação do vírus ? recombinações genéticas com
  outros vírus influenza ? possível aumento da
  letalidade

http//sciencenow.sciencemag.org/cgi/content/full/
2009/429/1
24
Taxa de doença clínicainfluenza sazonal x
pandemia
(Taxa de doença clínica na 1a. onda das
epidemias)
45
40
35
30
25
Taxa de doença clínica ()?
20
15
10
5
0
1918 New
1918
1918
1957 SE
1968
Influenza sazonal
York State
Leicester
Warrington
Londres
Kansas City
and Wigan
European Centre for Disease Prevention and
Control, 2009
25
Comparação de Influenzasazonal X
pandemiaproporção das manifestações
Mortes
Hospitalização
CLÍNICA
Hospitalização
Mortes
ASSINTOMÁTICOS
PANDEMIA
SAZONAL
European Centre for Disease Prevention and
Control, 2009
26
Pandemia de Gripe Espanhola em 1918-19

• Primeira onda ? Casos moderados de influenza
• Segunda onda ? elevada letalidade
• Vírus sofreu mutações ? aumentou sua virulência
• Maioria dos óbitos ? segunda onda
• Principalmente na faixa de 20 a 40 anos
• H1N1 atual pode retornar ano que vem
• Necessário manter população informada
• Serviços de saúde preparados

27
Pandemia 1918/1919 A(H1N1) mortes, 3 ondas
epidêmicas
1918/19 Mortes Inglaterra e País de Gales A
pandemia atingiu adultos jovens, crianças
pequenas e idosos
Transmissibilidade número reprodutivo básico
estimado (Ro)
Ro 2-3 (US) Mills, Robins, Lipsitch (Nature
2004)? Ro 1.5-2 (UK) Gani et al (EID 2005)? Ro
1.5-1.8 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect.
2006)? Ro 1.5-3.7 (Geneva) Chowell et al
(Vaccine 2006)?
European Centre for Disease Prevention and
Control, 2009
Courtesy of the Health Protection Agency, UK
28
Enfermaria durante Pandemia de 1918, Camp
Funstion, Kansas The National Museum of Health
and Medicine, Washington, DC

www.slate.com/id/2127872
29
PANDEMIA NO BRASIL 1918/9
Hospital na Bahia 1918/9
Clube Paulistano 1918/9
30
(No Transcript)
31
N Engl J Med June 2009 361
32
(No Transcript)
33
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Febre
Dor de garganta
Letargia anorexia
Tosse
Náuseas Vômitos
Diarréia
34
PERÍODO DE CONTAGIOSIDADE A duração da
replicação viral do novo vírus A (H1N1)? É
desconhecida. Duração estimada segundo a
influenza sazonal DESDE 1 DIA ANTES DO INÍCIO DA
DOENÇA E ATÉ A RESOLUÇÃO DOS SINTOMAS. CONSIDERA
R EM MÉDIA PARA ADULTOS 1 A 2 DIAS ANTES ATÉ 7
DIAS APÓS INÍCIO CRIANÇAS E ESPECIALMENTE AS
PEQUENAS 10 DIAS OU E TAMBÉM PESSOAS
IMUNODEPRIMIDAS O período de contagiosidade
relaciona-se com o de febre. www.cdc.gov/swineflu
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Sobrevida do Virus Influenza Superfícies e
efeito da umidade e temperatura

• Superfícies não porosas 24-48 horas
• Plástico, aço inoxidável
• Recuperação por gt 24 horas
• Transferência para as mãos por até 24 horas
• Superfícies contaminadas por sangue e fezes
• Recuperação por 5 horas
• Roupas, papel, tecidos
• Recuperável por 8-12 horas
• Transferência para as mãos até 15 minutos
• Viável nas mãos ( não lavadas) por 5 30 minutos
  se títulos virais elevados
• Potencial para transmissão por contato indireto
• Umidade 35-40, Temperatura 280C

Bean B, et al. JID 198214647-51
36
INFLUENZA- radiologia e tecido pulmonar
www.medscape.com
37
Curso natural da Gripe
39,4oC
Temperatura oF
38,8oC
38,3oC
37,7oC
Dias após início
Coriza intensa
Dor de garganta
Mialgia
Cefaléia
Tosse
Mal estar
Carga viral (log10)/ ml de sangue
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MANIFESTAÇÕES EM CRIANÇAS

• Neonato Lactente/Pré-escolar
  Escolar/Adol
• Febre alta Sintomas GI
  Início súbito
• Letargia Febre gt39,5C
  Febre alta
• Anorexia Anorexia
  Tosse
• Apnéia Sintomas
  Respiratórios Calafrios
• Mal estar
• Cefaléia
• Dor de garganta

Feigin RD, et al. Textbook of Pediatric
Infectious Diseases.
39
MANIFESTAÇÕES GRAVES DA INFLUENZA A (H1N1)?
RELATO DE 18 CASOS DO MÉXICO Sexo MF Idade
média 38 anos óbitos (7/18 39)? lt 5 anos
(17) 0/3 5-15 anos (12) 2/2 15-50 anos
(61) 4/11 gt 50 anos (11) 1/2 Sintomas Ac
hados lab anormais Febre, tosse, dispnéia
100 linfopenia lt 1000cs 61 Início súbito
72 aumento CPK
62 Mialgia ou artralgia 44
aumento DHL 100 Escarro com sangue
33 Hipotensão e Ventilação gt
50 Diarréia (só crianças) 22

N Engl J Med June 29
40
COMPLICAÇÕES DA INFLUENZA A (SAZONAL)? A taxa
de ataque em crianças saudáveis situa-se ao redor
de 10 a 30 a cada ano, cerca de 1 das
infecções internação O risco de complicações
no trato respiratório inferior é 0,2 a 0,5.
pneumonia, bronquite, bronquiolite,
laringotraqueobronquite. É maior em crianças lt 5
anos, especialmente lt 2 anos. Taxa de
complicações aumentadas em crianças portadoras
de hemoglobinopatias, asma, fibrose cística,
displasia broncopulmonar cardiopatia
congênita diabetes melito doença renal
crônica neoplasias
Red Book, 2006
41
COMPLICAÇÕES DA INFLUENZA A (H1N1)? A taxa de
ataque estimada gt 25
CENÁRIOS POSSÍVEIS
European Centre for Disease Prevention and
Control, 2009
42
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL ESPÉCIME ASPIRADO/
LAVADO NASOFARÍNGEO SWAB
OROFARINGE ASPIRADO
TRAQUEAL TECIDOS,
OUTROS MÉTODOS DETECÇÃO DE ANTÍGENO
CULTIVO
BIOLOGIA MOLECULAR
43

• Espécime preferencial secreção de nasofaringe
• Fase aguda
  da doença até o 5º dia
• Técnica de coleta
• Aspirado nasofaringe
  Swab combinado
• Nasal
  Oral

44
PESQUISA DIRETA POR IMUNOFLUORESCÊNCIA Vírus
Respiratórios
Sensibilidade Influenza A 40-70 Positividade
coloração esverdeada(maçã verde) em células
45
MÉTODO DE BIOLOGIA MOLECULAR- H1N1 DETECÇÃO
QUALITATIVA DO VÍRUS DA INFLUENZA A (H1N1), SWAB
PCR real time Primers do vírus A (H1N1) ou
O-SIV (cedidos pelo CDC)? Gene alvo I -
influenza A (universal) Gene alvo II -
influenza A (suíno) Gene alvo III - H1
Interpretação Se somente o alvo I for
detectado indica a presença do vírus da
Influenza A (universal-sazonal) Se os alvos I e
II forem detectados indica a presença do vírus
da Influenza A suína (não H1) Se os alvos I, II
e III forem detectados indica a presença do
vírus da Influenza A suína H1
46
TRATAMENTO É recomendado para Todos pacientes
hospitalizados com quadro confirmado, provável ou
suspeito de A (H1N1). Pacientes que têm alto
risco de complicações para a influenza sazonal
O H1N1 é resistente às adamantinas. Drogas
indicadas Oseltamivir, Zanamivir. No Brasil a
disponível é Oseltamivir.
CDC SWINEFLU Baseado nos Guidelines IDSA, Clin
Infect Dis 2009, 48 1003-32.
47
TRATAMENTO As evidências de benefício do
tratamento antiviral baseadas nas observações da
influenza sazonal são mais fortes se início lt 48
horas. Todavia, alguns estudos com o tratamento
com Oseltamivir em pacientes hospitalizados por
gripe sazonal indicaram benefícios, incluindo
redução na mortalidade ou na duração da
hospitalização mesmo naqueles com início do
tratamento depois de 48 horas.
CDC SWINEFLU Baseado nos Guidelines IDSA, Clin
Infect Dis 2009, 48 1003-32.
48
PADRÃO DE RESISTÊNCIA DOS VIRUS INFLUENZA
Relatos de resistência H1N1 na Dinamarca, Japão,
Austrália
Fonte CDC, Atlanta
49
DOSES DE OSELTAMIVIR
Lembrar solução empresa 12mg/ml solução HC
15mg/ml
50
Estudo Clínico Controlado Oseltamivir x
Placebo em CriançasEventos adversos

• Generalmente bem tolerado
• Eventos adversos com maior frequência com
  oseltamivir x placebo
• Vômitos (15,0 x 9,3) dor abdominal (4,7 x
  3,9) epistaxe (3,1 x 2,5)
• distúrbios auditivos, conjuntivite, menos
  frequentes
• Não foram descritos eventos adversos graves
• Baixa taxa de necessidade de suspensão do
  tratamento
• Resistência 8,6 (9/105)?

Whitley RJ, et al. Pediatr Infect Dis J.
200120127-133.
51
OSELTAMIVIR- Efeitos adversos
Náuseas Vômitos Distúrbios neuropsiquiátricos
transitórios insônia, pesadelos
52
OSELTAMIVIR- Efeitos adversos
53

• MANEJO DO RECÉM-NASCIDO
• RN assintomático e mãe estável
• Avaliar sinais e sintomas
• Quarto privativo, isolamento para gotículas
• (14 dias ou até a alta)?
• Considerar afastamento se mãe síndrome gripal (lt
  48h tratamento, ainda com febre, tosse e
  secreções respiratórias intensas)?
• Mãe deve usar máscara cirúrgica para amamentar
• Realizar coleta de secreção respiratória RN 2º
  dia

54

• MANEJO DO RECÉM-NASCIDO
• RN assintomático e mãe na UTI
• (quadro
  suspeito ou confirmado)?
• Avaliar sinais e sintomas
• RN incubadora, isolamento para gotículas
• (14 dias ou até a alta)?
• Realizar coleta de secreção respiratória RN 2º
  dia

55

• MANEJO DO RECÉM-NASCIDO
• RN sintomático
• UTI Neonatal
• RN incubadora, isolamento para gotículas
• (14 dias ou até a alta)?
• Se necessário intubação e/ou aspiração vias
  aéreas adotar precauções aerossóis
• Iniciar Oseltamivir (função renal, hepática e
  GI)?
• Realizar coleta de secreção respiratória RN

Dose sugerida 2 mg/kg de 12/12 horas, durante 5
dias DoH (Department of Health) www.dh.gov.uk
56
Vacina monovalente H1N1CDC/ACIP

• Recomendações
• 1) Identificação de 5 grupos-alvo
• - gestantes,
• - pessoas que vivem ou lidam com crianças lt 6
  meses,
• - profissionais de saúde e que trabalhem em
  áreas de emergência,
• - crianças e adultos jovens com idade entre 6
  meses e 24 anos,
• - pessoas de 25-64 anos com fatores de risco
  para complicações de influenza.
• 2) Definir prioridade dentre esses grupo caso
  a disponibilidade da vacina seja inferior à
  demanda
• 3) Indicar o uso da vacina para o restante da
  população adulta caso a disponibilidade aumente.
• Crianças lt 9 anos 2 doses (intervalo gt 21
  dias) e tb para adultos jovens (provável).

MMWR August 21, 2009 58 (early release) 1-8
57
Vacina A(H1N1) no Brasil

• Ministério da Saúde, agosto de 2009
• - Até o final de dezembro 1 milhão de doses
  estarão disponíveis e prontas para serem
  utilizadas na população brasileira. 
• - O Instituto Butantã (parceria com a empresa
  Sanofi Pasteur) irá produzir outras 17 milhões de
  doses para serem aplicadas no primeiro semestre
  de 2010, prevenindo contra uma possível segunda
  fase da gripe no inverno do próximo ano. ( 15
  milhões)?
• O Governo ainda não definiu quais grupos serão
  priorizados na vacinação que ocorrerá em
  dezembro, esta decisão será feita através da
  avaliação da evolução da gripe suína no Brasil.

58
Medidas de Controle, Etiqueta da Gripe Devem ser
estimuladas reiteradamente.
59
FINALMENTE, A VINGANÇA DOS 3 PORQUINHOS
OBRIGADA!