Rygestop i psykiatrien

1
Rygestop i psykiatrien
2
(No Transcript)
3
50- 80 af skizofrene ryger !
4
Disposition

1. Lægemidlers vej i organismen
2. Lægemiddelomdannelse i leveren
3. CYP enzymerne
4. CYP1A2 påvirkes af rygning
5. Effekt af rygning / rygestop ?
6. Hvilke lægemidler?
7. Hvor hurtigt?
8. Hvor kraftigt?
9. Hvad sker der?
10. Hvad gør man?
11. Rygestopmedicin

5
1. Lægemidlers vej i organismen

• Absorption
• Omdannelse / inaktivering
• Udskillelse

6
2. 1 Lægemiddelomdannelse i leveren

• Cytokrom P450 enzymerne
• Omdanner hver især bestemte lægemidler
• Hastighed for lægemiddelomdannelse afhænger
  af
• enzymaktiviteten.
• Aktivitet kan øges (dage - uger)
• eller nedsættes (momentant)

www.medicin.dk
7
CYP 1A2

• Betydelig genetisk variation
• Kvinder lavere aktivitet end mænd

Substrater
CYP1A2
Leponex Zyprexa Cymbalta Serenase Imipramin Clomip
ramin Koffein (Levopromazin)
Hæmmer aktivitet
Øger aktivitet
Koffein Cimetidine Fluvoxamin ciprofloxacin
Rygning
Induktionen forårsages af Polycykliske
aromatiske kulbrinter
www.medicin.dk George et. Al. Ann. Clin.
Psychiatry 2008 20
8
3.Effekt af rygning / rygestop
9
Hvilke lægemidler ?

• Leponex Clozapin (2. gen. antipsykotikum)
• Zyprexa Olanzapin (2. gen. antipsykotikum)
• Cymbalta Duloxetin (SNRI)
• Serenase Haloperidol (1. gen.
  lavdosis
• 
  antipsykotikum)

10
Hvor hurtigt indsætter effekten af rygestop?
11
Effekt af rygestop på CYP1A2

• Enzymaktiviteten
• Nedsættes hurtigt
• Reduceres ca
• 35 efter 6 dage
• Halveringstid 38.6 t

Faber,M.S. and Fuhr,U. (2004) Clin. Pharmacol.
Ther. 76, 178-184 .
12
Hvor kraftigt påvirker rygning og rygestop
lægemiddelkoncentrationerne?
13
Leponex og zyprexarygere vs ikke rygere
7-12 cigaretter pr. dag fuld induktion 0-7
cigaretter pr. dag ?
Haslemo, Eur J Clin Pharmacol, 2006, 62
14
Clozapin (Leponex) koncentrationer rygere vs.
ikke-rygere
Samme for duloxetin (Cymbalta) !
De Leon J. Psychiatr Serv. 2004 May55(5)491-3.
Review.
15
Clozapin effekt af rygestop
Serumkoncentrationer målt før rygestop og min. 2
uger efter
Meyer JM. J Clin Psychopharmacol 2001
21(6)569-574
16
Clozapin ændring ved rygeophør
Fjernes out-liers 50
Meyer JM. J Clin Psychopharmacol 2001
21(6)569-574
17
Hvad kan der ske?
18
Koncentration før rygestopforudsiger stigning?
Aspirations pneumoni
19
Bivirkninger Leponex og Zyprexa

• Somnolens, sløvhed, sedering
• Hypotension
• Øget krampetendens
• Ekstrapyramidale bivirkninger
• Antikolinerge effekter
• Hyperglukæmi
• Agranulocytose (Clozapin/leponex)
• Takykardi
• Kvalme, obstipation, vægtøgning

Dosisafhængige
20
Cymbalta

• Kvalme
• Hovedpine
• Mundtørhed
• Træthed
• Svimmelhed
• Obstipation
• Overdosering Ringe erfaring.
• Søvnighed, coma, serotoninsyndrom, kramper,
  opkastning og takykardi.

Medicin.dk Produktresumeer hos lægemiddelsstyrelse
n
21
Serenase

• Især OBS
• Extrapyramidale
• bivirkninger
• Forlænget
• QT interval
• Malignt
• neuroleptikasyndrom

v
v
22
Leponex Case

• 35 årig skizofren, storryger
• Leponex 700-725
• mg dagligt i 7 år
• Stopper rygning
• 2 uger kramper,
• stupor og coma
• Leponex opstartes i 425 mg / dag med god
• effekt ( 40 reduktion)

Skogh,E et Al. (1999).. Ther. Drug Monit. 21,
580-582.
23
Zyprexa case

• 25-årig mand, bipolar lidelse, storryger
• Zyprexa 30 mg x 1
• Rygeophør
• 4. dag akathisi, akinesi
• og bradyphreni
• 10. dag Parkinson's syndrom
• Dosisreduktion ? 20 mg x 1 ?
• remission af symptomer

Zullino Int Clin Psychopharmacol, Volume
17(3).May 2002.
24
Opsummering

• Rygeophør
• CYP1A2 enzymaktivitet nedsættes x 1.5
• Lægemiddel koncentrationer for
• Leponex
• Zyprexa
• Cymbalta
• I gennemsnit!
• Interindividuelle variationer
• Plasmakoncentrationen af serenase øges x ?
• Uvis effekt hvis cigaretforbrug mindskes til 1-7
  cigaretter / dagligt
• Dosisrelaterede bivirkninger beskrevet fra 4 dage
  til 1 måned efter rygeophør

Øges x 1.5-2
25
Håndtering af rygeophørLeponex og Zyprexa

• Koncentrationsmåling før rygeophør
• Patienter i terapeutisk interval Reducere dosis
  m 35 - 50
• Udenfor interval Reducere mere eller mindre
  afhængig af afvigelsen
• Koncentrationsmåling efter 14 dage til 3 uger
• (ny steady state)
• Evt fornyet dosisjustering
• Observere og informere om bivirkninger
• OBS rygning efter udskrivelsen?
• Cymbalta / serenase?

26
Påvirkning af andre typer lægemidler

• Øget metabolisme ved rygning
• theophylline
• propranolol
• flecainide
• østradiol
• Andre mekanismer
• Heparin (øget binding til antithrombin)
• Insulin (vasokonstriktion pga rygning)

27
Rygestopmedicin
28
Rygestopmedicin

• Nikotinsubstitution
• Ikke-nikotinholdige præparater
• Champix
• Zyban

29
Nikotinsubstitution

• Virker på nikotinreceptorerne i hjernen
• Mange udgaver. Plaster fast dosering
• Fordobler rygeophørssuccesraten hos raske

Medicin.dk
30
Nikotinsubstitution

• Bivirkninger
• Gastrointestinale hikke, dyspepsi, kvalme
• CNS hovedpine, søvnforstyrrelser, svimmelhed
• Lokale irritation, brændende fornemmelse
• Metabolisme
• Metaboliseres i leveren (?)
• Interaktioner med andre lægemidler er ikke
  beskrevet

Medicin.dk Produktresume
31
Champix (Vareniclin)

• Partiel agonist af nicotin- og acetylkolinreceptor
  er
• Succesrate 22 varigt rygestop v 12 ugers
  behandling
• Ej velundersøgt til skizofrene
• Casebeskrivelse 13 ud af 19 opnår varigt
  rygestop.

Medicin.dk Evins,A.E. and Goff,D.C. (2008).J.
Clin. Psychiatry 69, 1016
32
Champix (Vareniclin)

• Bivirkninger
• gt 10
• Kvalme (32 )
• Hovedpine
• Søvnløshed /
• abnorme drømme
• 1-10
• Træthed
• øget appetit
• Smagsforstyrrelser
• Mundtørhed
• Obs suicidaltanker og adfærd!
• Udskilles gennem nyrerne
• Ikke mange interaktioner med andre lægemidler mht
  metabolismen.
• OBS nyrefunktion

Farmakodynamiske interaktioner
IRF anvendelse af farmaka til rygeanvænning FDA
Drug Safety Newsletter Vol 2 No 1 2009
33
Zyban (Bupropion)

• Hæmmer noradrenalin og dopamin genoptag i hjernen
  
• antidepressiv medicin
• Succesrate 15 efter 12 ugers behandling hos
  raske
• Bedre hos skizofrene i forhold til placebo
• Bedre i tillæg til nikotin substitution end
  nikotinsubstitution alene (60 vs. 31)

Medicin.dk Evins,A.E(2007) J. Clin.
Psychopharmacol. 27, 380-386 George,T.P (2008) J.
Clin. Psychiatry 69, 1016. Evins,A.E (2005) J.
Clin. Psychopharmacol. 25, 218-225.
34
Zyban

• Bivirkninger
• kramper 0.1 dosisrelateret
• Søvnløshed (21 )
• Risiko for mani ved bipolær lidelse
• Obs suicidaltanker
• Hæmmer

CYP2D6

Produktresume FDA Drug Safety Newsletter Vol 2 No
1 2009
35
Substrater for CYP2D6

• Olanzapin
• Risperidon
• Cisordinol
• Amitriptylin
• Clomipramin
• Desipramin
• Imipramin
• Mianserin
• Nortriptylin
• Trimipramin
• Fluoxetin
• Paroxetin
• Mirtazepin
• Venlafaxin
• Tramadol  

CYP2D6
36
Zyban et eksempel

• Skizofren mand får
• cisordinol 10 mg x 3, 
• amitriptylin 10 mg x 1, 
• citalopram 40 mg x 1 og 
• dolol 100 mg x 3 
• Ønsker (kun) Zyban som hjælp til rygeophør

37
Substrater for CYP2D6

• Olanzapin
• Risperidon
• Cisordinol
• Amitriptylin
• Clomipramin
• Desipramin
• Imipramin
• Mianserin
• Nortriptylin
• Trimipramin
• Fluoxetin
• Paroxetin
• Mirtazepin
• Venlafaxin
• Tramadol  

Stofferne øger i forvejen hinandens tendens til
at sænke krampetærsklen
CYP2D6
Zyban øger også koncentrationen af citalopram!
38
Zyban et eksempel

• Udvise meget stor forsigtighed
• Maximalt anvende 150 mg / dag
• Informere om øget risiko for kramper samt
  bivirkninger af øvrige stoffer

39
Opsummering

• Nikotin substitution
• Lille risiko for interaktioner (udover
  interaktioner forårsaget af rygestop)
• Champix
• obs suicidaladfærd
• mindre risiko for interaktioner
• Bupropion
• undersøgt hos skizofrene
• Obs suicidaladfærd
• Risiko for interaktioner

40
(No Transcript)