Geriatriske tilstande

1

• Geriatriske tilstande
• A-kursus i almen medicin, Odense
• 12. november 2009
• Carsten Hendriksen
• Overlæge, lektor, dr. med.
• Bispebjerg Hospital og Institut for
  Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet
• E mail C.Hendriksen_at_pubhealth.ku.dk

2
Spørgsmål om aldring

• Hvor gammel kan man blive?
• Hvornår er man gammel?
• Hvorfor ældes vi?
• Tegn på aldring?
• Hvor meget er genetisk og hvor meget miljø?
• Hvad kan man selv gøre for at få en god alderdom
  sundhedsmæssigt?

3
Alder - aldring

• Aldringsproces
• DNA- telomerer
• Frie radikaler oxidativer
• Ydre påvirkninger røg, radioaktiv,
  ultraviolet lys
• Nedsat immunologisk respons
• Nedsat homeostase

4
Aldring Svækkelse - Forebyggelse

• Celler Celler Celler
• Organ Organ Organ
• Funktion
• Færdigheder

5
Middellevetid

• Danmark 2008
• Kvinder 80,7 Mænd 76,3
• (franske/spanske 83,8) (islandske 79,2)
• Gennemsnitlig stigning pr. år
• Kvinder 0,22 år
• Mænd 0,31 år

6
Antal ældre

• Forventet stigning i antal ældre tusinder
• 65 år 80 år 90 år
• 2001 791 210 30
• 2010 883 250 42
• 2020 1.081 300 55

7
Forventet restlevetid uden og med langvarig,
belastende sygdom

• 65-årige i 2005
• Mænd Kvinder
• Uden 10,5 år 11,1 år
• Med 5,5 år 7,9 år
• SUSY Jeune B, Brønnum H. 2008

8

• Aldrig har så mange ældre haft så mange år med så
  god funktionsevne som nutidens ældregeneration i
  Danmark

9
Psykisk aldring

• Sammenfatning
• - personlig udvikling har ingen grænser
• - store uønskede forandringer er farlige
• - intellektuelle evner vedligeholdes ved
  benyttelse
• - reduktion i psykisk tempo - kan kompenseres
  ved indsigt, overblik og erfaring
• - nedsat korttidshukommelse
• - helbred og psykisk funktioner hænger tæt
  sammen
• Livslang byggeprojekt Henning Kirk

10
Vellykket aldring

• Socialt
• Personlige kontakter (netværk)
• Bolig
• Økonomi
• Transport - kørekort
• Social isolation ensomhed - social ulighed
• Overgreb

11
Aldring Svækkelse - Forebyggelse

• Celler Celler Celler
• Organ Organ Organ
• Funktion
• Færdigheder

12
Funktion og forebyggelse
100
70 80 90
13
Funktionsevnevurdering

• Funktionsevnevurdering bør være et lige så
  naturligt redskab i udredning af ældre patienter
  som stetoskopi etc.
• Hvorfor?

14
Enkle værktøjer til løbende at vurdere
funktionsevnen er

• Avlunds mobilitetstest
• RejseSætteSig-testen (Senior Fitness Test)
• Timed up and go testen (TUG)

15
Avlunds mobilitet-trætheds skala

• 1.Kan du gå omkring inde i boligen?
• 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej
• 2.Kan du komme udendørs?
• 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej
• 3.Kan du rejse dig fra stol/seng?
• 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej
• 4.Kan du gå udendørs i godt vejr i ½-1 time?
• 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej
• 5.Kan du gå udendørs i dårligt vejr i ½-1 time?
• 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej
• 6.Kan du gå på trapper til 2. sal?
• 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej

16
Referenceværdier for RejseSætteSig-test Antal
gange
Alder      60-64      65-69    70-74    75-79   
80-84    85-89Kvinder  12-17      11-16   
10-15    10-15     9-14      8-13Mænd   
14-19      12-18    12-17    11-17    10-15    
8-14
17
Enkel funktionstest

• Timed up and go (TUG)
• Antal sekunder man bruger til at rejse sig fra en
  stol, gå 3 meter, vende om og sætte sig på stolen
  igen.
• lt20 sekunder - god funktionsevne
• gt30 sekunder - funktionsbegrænset

18
Case fra det virkelige liv

• 83-årig kvinde, der har klaret sig udmærket i
  eget hjem med hjælp fra kommunen til ugentlig
  rengøring. Har tidligere haft flere fald bl.a.
  medførende skadestuehenvendelser. Falder i eget
  hjem, kan rejse sig og tilkalder hjælp.

19
Case

• Indbringes på skadestue, hvor man finder hende
  forslået og med mistanke om sammenfald af
  lænderyghvirvel. Kan stå og sendes hjem med
  ambulant tid til opfølgning. I hjemmet kontakter
  de pårørende kommunen, da det kniber med at komme
  omkring i boligen herunder foretage toiletbesøg
  pga. smerter. Hjemmehjælp øges, der gives
  hjælpemidler og der sættes nødkald op i løbet af
  et døgn. Får smertestillende håndkøbsmedicin.

20
Case

• Patienten falder tre dage efter hjemkomst fra
  skadestuen, benytter nødkald og genindlægges. Der
  medfølger ikke oplysninger fra kommunen til
  hospitalet. Brud på lænderyghvirvel bekræftes.
  Udredes mht. årsag til fald uden der findes
  specifik årsag ud over let dehydrering, nedsat
  muskelstyrke, vitamin D mangel, og man påbegynder
  udredning af kognitive problemer. Mobiliseres og
  kommer i løbet af få dage pænt omkring på
  afdelingen med albuestok.

21
Case

• Indlagt i 14 dage og 4 dage før udskrivelsen
  faxes information om udskrivelse til visitator,
  og faxen er registreret modtaget dagen efter.
  Udskrivningsrapport foreligger og epikrise
  afsendt ved udskrivelsen. Udskrives i sin
  habitual tilstand uden at de pårørende,
  hjemmeplejen eller egen læge orienteres om de
  kognitive problemer.

22
Case

• De visiterede ydelser tager ikke umiddelbart
  højde for dette. Hjemmehjælp noterer problemer
  med indsatsen til teamleder, der tilsyneladende
  ikke handler herpå. Genindlægges efter få dage
  pga. nyt fald og begyndende delirium. Denne
  indlæggelse varer 53 dage, hvoraf der er ventetid
  fra visitation til flytning i plejebolig på 47
  dage. Egen læge er ikke involveret i forløbet.

23

• Kender du tilbud i din kommune, på det lokale
  sygehus og sundhedsaftalerne mellem region, almen
  praksis og kommuner?

24
98 Kommuner

• Ældreplejen
• Børnepasning
• Folkeskolen
• Sociale område
• Sundhed herunder sundhedsfremme og forebyggelse
• Beskæftigelse og integration
• Specialundervisning
• Erhvervsservice
• Kollektiv trafik og veje
• Natur, miljø og planlægning
• Kultur
• Tværgående borgerbetjening

25
Kommunernes indsats - sundhedsområdet

• Sundhedsfremme
• Forebyggelse
• Genoptræning (Rehabilitering?) herunder af
  kronisk sygdom
• Hjemmesygeplejen - plejeboliger
• Alkohol- og stofmisbrug
• Kommunal tandpleje
• Socialpsykiatri

26
BUM-Modellen
Politikere Bestemmer mål og rammer samt
serviceniveau
SundhedsforvaltningMelder mål og rammer ud og
følger op
Udfører Planlægger og koordinerer arbejdet. Kan
være offentlig eller privat.
Bestiller Myndighedsperson, der kender
kvalitetsstandarderne og udmønter dem
27
Opgaver for kommunen

• Pleje og omsorg
• Hjælpemidler
• Nødkald
• Ældre- og plejeboliger
• Aktivitetstilbud
• Forebyggende hjemmebesøg til ældre
• Genoptræning og vedligeholdelsestræning
• M.M.

28
5 Regioner

• Sygehusvæsenet sygehuse, psykiatrien,
  sygesikringen
• Regional udvikling natur, miljø, erhverv,
  turisme, beskæftigelse, uddannelse og kultur m.m.
• Jordforurening
• Drift af en række institutioner social- og
  specialundervisning
• Oprettelse af trafikselskaber

29
Regioner - organisering

• Regionsråd
• Sundhedskoordinationsudvalg
• Sammenhæng i behandling, træning, forebyggelse
  og pleje
• Sundhedsaftaler generelle udskrivning af
  svage ældre, indlæggelsesforløb, træningsområdet,
  hjælpemiddelområdet, forebyggelse og psykiatri

30
Geriatri

• Geriatri
• Geriatrisk team på hospitaler - sengeafdelinger,
  ambulatorier, daghospitaler
• Geriatrisk team i udgående funktion i
  samarbejde med primærsektoren

31
Tværsektorielt samarbejde

• Samarbejde - tværsektorielt

Almen praksis
Kommunalt system
Patient
Hospital
32
Ref Sunol R et al. Med Clin (Barc)
199911297-105 og Svend Juul Jørgensen
33
(No Transcript)
34
Sammenhængende indsats

• Overføre videnskabelige undersøgelsers resultater
  til driften i klinisk hverdag
• det er svært
• Men strukturreformen skulle give muligheder?

35
Kronisk sygdom - indsatsen

• Forebyggelse
• Proaktiv indsats - screening
• Udredning diagnosticering
• Behandling farmakologisk, kirurgisk
• Rehabilitering non-farmakologisk
• Opfølgning monitorering
• Pleje - Terminal pleje
• Sammenhæng i indsatsen?

36
Sammenhæng ved sektorovergang

• Eksempler fra dagligdagen
• Kommunikation om den enkelte patient ind og
  ud
• Koordinerende visitator fra kommunen
• Samordningskonsulent på hospital
• Udgående team fx geriatrisk, KOL
• Følgehjem-/hentehjemordninger
• Almen praksis opfølgende og forebyggende
  hjemmebesøg, praksiskonsulenter
• Omsorg for døende
• Sårbehandling

37
Kontakter med ældre

• Influenza vaccination
• Kørekortfornyelse
• Opsøgende hjemmebesøg - 2305
• Opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse?

38
Kørekort kognitiv funktion

• Anamnese
• at ansøgeren foruden de helbredsspørgsmål, der i
  dag stilles på helbredsattesten, besvarer
  spørgsmålet
• "Har De problemer med at huske eller orientere
  Dem?" (ja/nej)
• Objektivt
• at lægen eller klinikpersonale ser, at ansøgeren
  selv har udfyldt forsiden af helbredsattesten og
  er orienteret i tid og egne data (orientering).
• at der udføres en urskiveprøve (rum- og
  retningssans),
• at der udføres en indlæring af 3 ord, som efter
  afledning skal genkaldes (hukommelse).

39
Overenskomst ydelse 2305

• De enkelte punkter under hjemmebesøget. Lægens
  opgaver i forbindelse med opsøgende hjemmebesøg
  er
• at etablere god kommunikation og dialog,
• at følge op på kendte helbredsforhold, herunder
  gennemgang af medicin
• at afdække eventuelle uerkendte problemer,
• at vurdere funktionsniveau, fysisk og psykisk
• at foretage differentialdiagnostiske overvejelser
  i forhold til uundgåelig aldring,
• at i samarbejde med den enkelte evt. indgå
  relevante aftaler og
• evt. at iværksætte handlingsplaner.

40
Hvornår kan ydelsen bruges?

• 1. Efter henvisning fra det opsøgende kommunale
  tilbud jf. lovgivningen om forebyggende
  hjemmebesøg lovnr. 299 af 27.4.2005.
• 2. Hvis lægen får kendskab til skrøbelighed, fx
  hos personer
• med lav eller faldende funktionsevne,
• med dårligt selvoplevet helbred,
• med mentale problemer,
• som får lægeordineret medicin,
• som nyligt er faldet uden forklaring,
• som nylig har været ude for en social begivenhed,
  fx mistet en ægtefælle eller flyttet pga.
  funktionsbegrænsninger og
• som nylig er udskrevet fra sygehus med
  funktionsbegrænsninger
• 3. For nynedsatte læger mhp. at lære de ældre
  mennesker at kende i deres eget miljø.

41
Forløbsprogrammer

• Beskriver den samlede tværfaglige,
  tværsektorielle og koordinerende indsats for en
  given kronisk sygdom
• Skal sikre
• - anvendelsen af evidensbaserede anbefalinger
  for den sundhedsfaglige indsats
• - præcis beskrivelse af opgavefordelingen
• - koordinering og kommunikation mellem de
  involverede parter

42
Forløbsprogrammer

• Opgaver i begge sektorer udarbejdet fælles
  f.eks.
• Vejledninger til praktiserende læger proaktiv
  indsats, udredning, behandling
• Kliniske retningslinjer læger, sygeplejersker,
  fysioterapeuter, diætister
• Stratificering -
• Undervisningsmateriale/kompetenceudvikling til
  personale
• Undervisning af borger/patient
• Kvalitetsudvikling - indikatorer til monitorering

43
Rehabilitering

• Vurdering af behov for rehabilitering hos
  patienter med kroniske sygdomme er en
  forudsætning for optimal indsats
• - men glemmes ofte

44
Rehabilitering flere delelementer

• Kvalificeret medicinsk udredning og behandling er
  en forudsætning
• Undervisning om sygdommen(e)
• Råd og vejledning om livstilsændringer fx kost
• Fysisk aktivitet (gen)optræning
• Afdække ressourcer
• Psykosocial støtte - motivation

45
Genoptræningslove

• Loven om Social Service Kommunerne skal sørge
  for tilbud om genoptræning og vedligeholdelsestræn
  ing til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse
  forårsaget af sygdom, som ikke behandles i
  tilknytning til sygehusindlæggelse.

46
Sundhedslov

• Sundhedslov
• Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri
  genoptræning til personer, der efter udskrivning
  fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov
  for genoptræning. Kommunen skal medfinansiere
  genoptræningen under indlæggelse efter en nøjere
  fastlagt takst.

47
Genoptræningsplaner

• Sygehusene skal tilbyde en individuel
  genoptræningsplan til patienter, der har et
  lægefagligt begrundet behov for genoptræning
  efter udskrivelse fra hospital incl. efter
  afslutning fra ambulant behandling
• - skriftligt i samarbejde med patienten
• - udleveres til pt. og sendes til kommunen
  samt til praktiserende læge
• - også ved specialiseret genoptræning

48
Vellykket aldring

• Motion hvorfor og hvordan?
• Kost hvilken?
• Væske hvor meget?
• Tilskud vitaminer?

49
Bevægelse Motion - Træning

• Giver
• Udfoldelsesmuligheder
• Appetit
• Muskelstyrke
• Kondition/udholdenhed
• Smidighed
• Knoglestyrke
• Naturlig træthed
• Forebygger forstoppelse
• Psykisk velvære

50
Bevægelse Motion - Træning

• Forebygger og gavner ved
• Sukkersyge
• Forhøjet blodtryk
• Forhøjet fedtstof i blodet
• Hjerte-karsygdom
• Overvægt
• Knogleskørhed
• Lænderygbesvær
• Mentale problemer
• Forebygger fald, tyktarmskræft, brystkræft, og
  øvre luftvejssymptomer

51
Bevægelse Motion - Træning

• Fysisk aktivitet kan udføres overalt, uden
  redskaber, kræver kun naturlig brændstof og
  forurener ikke er derfor økologisk!
• Har ingen eller få bivirkninger ved omtanke.

52
Bevægelse Motion - Træning

• Hvor meget?
• Moderat fysisk aktivitet 2-4 timer om ugen, gerne
  30 minutter dagligt evt. fordelt på 5-10
  minutters varighed og pulsen godt op.
• Rask gang, trappegang, havearbejde, cykling
  m.m.m.
• Det er aldrig for sent og aldrig for tidligt

53
Fysisk træning

• Styrketræning
• Udholdenhedstræning
• Balancetræning
• Fleksibilitetstræning
• Hvor?

54
Vitamin D

• Anbefalinger
• Voksne under 60 år 7,5 mikrogram (300 IE) dagligt
• Voksne over 60 år 10-20 mikrogram dagligt

55
Hvad med?

• Urininkontinens
• Nedsat syn
• Nedsat hørelse
• Fødder
• Tænder

56
Balance

• Sanseindtryk
• - syn, vestibulærapparat, stillingssans
• Central bearbejdning
• Muskler/sener/led

57
Balanceproblemer

• Sanseindtryk
• - syn, vestibulærapparat, stillingssans
• Sygdom fx nedsat syn, neuropati
• Central bearbejdning
• Sygdom fx
  demens
• Muskler/sener/led
• Sygdom fx artrose

58
Fald

• Definition
• En uforudset hændelse, hvor en person lander på
  jorden, gulvet eller et andet lavt niveau
• Prevention of Falls Network Europe

59
Fald en folkesygdom

• Hyppighed
• Ca. 1/3 af alle over 65 år og ca. ½ over 80 år
  mindst ét fald årligt risikoen fordobles året
  efter
• Ca. 45.000 personer over 65 år henvender sig i
  skadestue om året efter fald
• Konsekvenser af fald
• Hoftenære knoglebrud ca. 8.000 årligt
• Hovedtraumer
• Frygt for fald
• Funktionsnedsættelse m.m.

60
Det første fald må ikke blive det sidste

• Fald skal udredes!

61
Fald

• Anamnese
• Omstændigheder omkring faldet - Synkope?
• Symptomer fra relevante organsystemer fx
• CNS svimmelhed, synsproblemer, neuropati
• Kardiopulmonalt dyspneu, hjertebanken,
  prækordialsmerter
• Bevægeapparatet mobilitet, smerter,
  bevægeindskrænkning
• Medikamenter og alkohol

62
Fald

• Husk
• antidepressiva
• neuroleptika
• benzodiazepiner
• digoxin samt
• antihypertensiva

63
Fald

• Objektiv undersøgelse
• Samlet almen vurdering herunder
  ernæringstilstand
• Puls og blodtryk evt. ortostatisk vurdering
• Evt. synsprøve ved Snellens tavle hvis
  dårligere syn end 6/9 med optimal korrektion
  foreslå optiker
• Evt. hjertestetoskopi og EKG
• Evt. grov neurologisk undersøgelse
• Evt. kognitiv vurdering
• Paraklinisk anæmi, Vitamin D mangel?

64
Husk følgende undersøgelsesmuligheder

• Ekkocardiografi,
• Holter-monitorering,
• Halskar doppler
• Kontrolleret carotismassage(sinus caroticus
  syndrom)
• Benign positional paroksystisk vertigo

65
Fald

• Overvej henvisning til udredning fx
• Geriater
• Kardiolog
• Neurolog

66
(No Transcript)
67
Ældre og medicin

• Ca. 85 af alle over 74 år indtager mindst ét
  receptpligtigt medikament
• Ca. 60 indtager mere end tre medikamenter
  dagligt
• Gennemsnitligt 5 lægemidler dagligt og 10-12 hvis
  boende i plejebolig
• Kvinder mere end mænd

68

• Hensigtsmæssig polyfarmaci
• Uhensigtsmæssig polyfarmaci
• Ikke altid let at skelne og det bliver sværere
  og sværere!
• Er der nok opmærksomhed på den rette pille i den
  rette mund på det rette tidspunkt?

69
Dilemma

• Stigende evidens for forskellige og ofte mange
  medikamenters gavnlige virkninger på en given
  sygdom
• Overfor
• Evidensbaserede behandling hviler ofte på
  undersøgelser, hvor patienterne er indgået efter
  eksklusonskriterier, der udelukker komorbiditet
  og ofte er personer over 75 kun sparsomt
  repræsenteret i undersøgelserne

70
Utilsigtede medicinhændelser (UM)

• Nylig undersøgelse ca. 6,5 af alle indlæggelser
  skyldtes UM heraf døde 2.
• Top 5 NSAID, Diuretika, Warfarin/ASA,
  ACE-hæmmere, Antidepressiva
• Pirmohamed M et al. BMJ 200432915-9.

71

• Den medikamentelle behandling hvem har
  overblikket?

72
(No Transcript)
73
Hvem har overblikket?

• Borgeren?
• Praktiserende læge - I 2001 nøjagtigt kendskab
  til 55 af hvad deres patienter fik af
  receptpligtig medicin (Rabøl R et al. Ugeskr
  Læger 20041663401-4)
• Hospitalet? Flere ambulatorier?
• Hjemmesygeplejersken Dosisdispensering?
• Via Personlige Elektroniske Medicinprofil (PEM)?
• Via elektronisk receptdatabase?
• Elektronisk medicinskema hvornår?

74

• Ordination om og i givet fald hvilken og
  hvordan medicin skal tages/gives - den rette
  pille
• Medicinering logistik rigtig medicin
  udleveret, hentet, indtaget og på rette tidspunkt
  etc. rette mund

75
Ordination lægens overvejelser

• Indikation / Opfølgning/ Revurdering
• Dosering/ Seponering
• Nytte / Relevans / Pris
• Bivirkninger
• Kognitiv påvirkning
• Polyfarmaci - interaktioner
• Forebyggende medicin
• Alternativ non-farmakologi

76
Bivirkninger

• Hyppige symptomer som kan skyldes
  medicinbivirkninger
• Uforklaret træthed
• Forvirring
• Depression
• Svimmelhed
• Fald
• Ortostatiske reaktioner
• Obstipation
• Urininkontinens
• Parkinsonlignende symptomer

77
Mangestofbehandling

• Monitorere effekt af behandling
• Sammenholde med nye symptomer
• Monitorere kognitiv funktion
• Monitorere fysisk funktionsevne

78
Medicinering i rette mund

• Kompliance/konkordans
• Doseringsæsker/dosisdispensering
• Undervisning af brugere og personale
• Kommunikation

79
Konklusion

• Tænk dig godt om før du siger
• det er alderen

80
Referencer

• Christensen K. Hvorfor ældes vi forskelligt?
  Gyldendal, 2000.
• Hansen FR, Noe C, Schroll M. Geriatri.
  Munksgaard, 3. udgave, 2003.
• Vass M, Avlund K, Hendriksen C. Ældre
  forbyggende medicin. ÆldreForum, 2005.
  www.aeldreforum.dk.
• Vass M, Hendriksen C. Ældre og medicin.
  Månedskrift for Praktisk Lægegerning
  200785639-51.