Kommunikation i almen praksis

1
Kommunikation i almen praksis

• med fokus på forandring
• /ved cand. mag. i pædagogik og antropologi
• Annemarie Dencker

2
Overskrifter

• Introduktion til Den Motiverende Samtale
• Teori om forandring
• Formidling og forståelse af information
• Kommunikationsfærdigheder generelt

3
Introduktion til Den motiverende Samtale
4
Motiverende samtale en definition

• Motiverende samtale er en
• - Samtalemetode, der øger indre motivation til
  forandring igennem undersøgelse og afklaring af
  ambivalens
• (Miller 1991)

5
Motiverende samtale er

• Formålsrettet og styret
• Klientcentreret og åben

6
Den motiverende samtale
Formål Gennem dialog

• At hjælpe patienten til at undersøge om der er
  et motiv og en vilje til en adfærdsforandring
• At afklare og undersøge ambivalensen
• At afklare ressourcer og forhindringer
• At give realistisk støtte til forandringen

Herigennem mobiliseres patientens egen
beslutningsproces, vilje og egne ressourcer
7
Grundholdninger - bag den motiverende samtale
Dialog Respekt Accept At lytte og forstå Give
personligt valg og ansvar
8
Forudsætninger for Mot. Sam.

• Opmærksomhed på grundlæggende antagelser i
  mødet med patienten

9
Grundlæggende antagelser I

• Personen bør forandre sig
• Personen ønsker at forandre sig
• Det er helbredet der motiverer
• Ændring er lig med succes
• Personen er enten/ eller motiveret
• Det rigtige tidspunkt for forandring er nu
• De gode argumenters lov

10
Grundlæggende antagelser II

• Det er mig der er eksperten det er mine råd
  der gælder
• Hvis jeg er fantasifuld nok i min rådgivning vil
  patienten ændre adfærd
• Det er grundlæggende mit ansvar at patienten
  ændrer adfærd

11
Rådgiverens tilgang

• Forforståelser erkendes og sættes i parentes
• Patienten hjælpes til at beskrive alle rygningens
  betydninger og oplevelser
• Alle patientens beskrivelser er lige gyldige

12
Forandring
13
Stages of Change (Prochaska og DiClemente)
14
Stages of Change

• Bedømme patientens parathed/motivation til
  forandring
• Matche intervention med parathed
• Sætte mål for interventionen
• Anvende motiverende samtale

15
Parathed Jeg vil og jeg kan!

• Vilje Hvor vigtigt er forandringen?
• Evne (Self - efficacy)
• Tillid til egen styrke

16
Parathed
Har vilje og selvtillid Har vilje men mangler selvtillid
Mangler vilje, men har selvtillid Mangler både vilje og selvtillid

• 
  
• Høj Høj/lav
• Lav/høj Lav

17
Ambivalens

• Ambivalens er modsatrettede holdninger, tanker og
  følelser over for samme fænomen eller person
• Ambivalens er normal i enhver beslutnings- og
  forandringsproces
• Ambivalens kan have mange omdrejnings-punkter.
  Man kan skelne mellem tre temaer
• vil / vil ikke
• kan / kan ikke
• tør / tør ikke

18
U b a l a n c e A m b i v a l e n s
Værdier
Følelser
Stabil rygning
Stabil ikke rygning
Tanker
Handlinger
Indsigt, erkendelse, betydning, dyb vilje
U s i k k e r h e d U t ry g h e d
Forstyrrelse, udefra eller indefra
19
Åbne og lukkede spørgsmål

• Åbne
• 1. Hvad kan du godt lide ved at ryge?
• 2. Hvad gør, at du evt. overvejer et rygestop?
• Lukkede
• 1. Hvor mange cigaretter ryger du om dagen?
• 2. Har du forsøgt at holde op med at ryge før?

20
Ledende spørgsmål

• Har-du-tænkt-på-at-gå-tur-med-hunden-spørgsmål
• Kunne du ikke prøve at spise frugt om aftenen i
  stedet for chokolade?
• Tror du ikke, at det ville være bedre at bruge
  nikotinsubstitution, når du nu er så bange for
  abstinenser?
• Spørgsmålene indeholder et forslag til handling
  og lægger op til ja og nej svar.
• Dette kan klienten opleve som et pres til at tage
  en (for tidlig) beslutning.
• Klienten svarer med ja, men og jo, men og
  samtalen begynder at køre i ring.

21
Aktiv lytning

• At lytte til indhold, holdninger, betydninger og
  følelser.
• Stille uddybende spørgsmål med udgangspunkt i
  klientens ordvalg.
• At tåle små pauser der giver plads til følelser

22
Flere typer spejling

• Simpel spejling (indhold)
• Dobbeltsidet spejling (spejling af ambivalensen)

23
Eksempler på spejlinger

• Før sagde du, at det er svært for dig at lade
  være med at ryge når du er til fest kan du prøve
  at sige lidt mere om det, hvordan er det svært?
  (spejlingundersøgelse)
• Det du siger er altså, at rygning er den bedste
  måde for dig at slappe af på (spejling)
• Ok, så på den ene side har du altså gode
  argumenter for at holde op, fordi du tit har ondt
  i halsen - og på den anden side har du prøvet at
  stoppe, men faldt hurtigt i igen - så du vil
  gerne kvitte, men det er svært? (spejling af
  ambivalens)

24
Interventionsformer
Beslutning/
Forberedelse
Førovervejelse
Overvejelse

• Giv personlig feedback
• Giv konkret viden
• Spejl rygerens holdninger
• Konkretisér barrierer
• Giv indirekte håb

• Afklar beslutnings-balance For / imod
• Undersøg rygevaner

• Praktisk og mental forberedelse, gode råd
• Stopdato
• Rådgivning om abstinenser, substitution
• Realisme

Undgå

• For hurtig rådgivning
• Forpligtende aftaler
• For meget information

• Utålmodighed
• At blive for rådgivende (husk dialog Hvad mener
  du?)

• Argumentation, diskussion og råd
• Opfordringer til at stoppe
• For meget information

25
Interventionsformer
Tilbagefald
Handling
Vedligeholdelse

• Støtte og opmuntring
• Abstinensreaktioner nikotinpræparater
• Beslutningsbalance med fokus på årsager til stop
  og positive effekter
• Forudse risikosituationer
• Konkretisér erstatninger
• Realistisk rådgivning
• Viden om ophør, hvordan trangen aftager mv.

• Beslutningsbalance med fokus på de konkrete
  oplevede positive effekter
• Erindre fordele og ulemper
• Normalisér svære perioder og trang
• Identificér risikosituationer
• Konkretisér erstatninger, hvad virker? Evt.
  belønning
• Giv tidsperspektiv

• Normalisér tilbagefald
• Et skridt imod målet
• Bruge erfaringer og kvalificere ressourcer
• Ny beslutningsbalance
• Ny plan
• Give håb

26
Ophørsfaser og interventionsformer
Beslutning / forberedelse
Førovervejelse
Overvejelse
Handling
Vedligeholdelse
Tilbagefald
STOP
Målet for samtalen er

• At komme i dialog med rygeren

• At støtte og afklare motivationen

• At støtte den praktiske forberedelse

• At støtte den praktiske gennemførelse

• At forebygge tilbagefald

• At opkvalificere ressourcer

• At give hjælp og opmuntring

• At lære af sin erfaring

27
Nogle centrale begreber

• Motivation
• Ambivalens
• Empati
• Modstand
• Kontakt

28
Motivation Sandsynligheden for at
en patient vil påbegynde, fortsætte og fastholde
en specifik forandringsstrategi
(Miller 85b)
29
Hvad er motivation?

• En indre drivkraft energi
• Positive tanker
• Ønske om at tilegne sig de færdigheder som kræves
  for at nå målet
• Vilje til at acceptere omkostningerne ved
  forandringen
• Parathed til at ændre adfærd (timing)

30
Motivation En fleksibel størrelse

• Motivation er en tilstand af parathed eller iver
  efter at forandre sig
• Motivation er at være villig til at følge et
  adfærdsændrende program
• Tilstanden kan variere over tid og sted
• Tilstanden kan påvirkes
• 
  Miller, (1985b).

31
Empati

• Evnen til at leve sig ind i andre menneskers
  tankeverden og oplevelsesverden
• Der tilstræbes en situation som om rådgiveren
  oplever det samme som klienten, idet det
  erkendes, at total identifikation er umulig og
  uhensigtsmæssig

32
Empatisk spejling indebærer

• At formidle til patienten, at man har forstået,
  hvad han har sagt.
• At formidle at man har forstået hvad det betyder
  for ham.
• At formidle at man har forstået det
  følelsesmæssige indhold.
• At patienten ender med at føle sig forstået

33
Udtryk empati

• Accept faciliterer forandring
• Aktiv lytning er basal (reflekter)
• Ambivalens er normal

34
Modstand
Kan forstås som alle de måder en person forsvarer
sin psykiske integritet på over for andre
personers uønskede påvirkninger
35
Hvordan kan modstanden udtrykkes?

• Forsvarer
• Diskuterer
• Afbryder
• Ignorerer

36
Hvordan ser modstand ud? I

• Patienten modargumenterer
• du tager fejl
• Hvad ved du om det?

37
Hvordan ser modstand ud? II

• Patienten går i forsvar
• det er også min kone
• jamen
• det er på grund af
• man tager vel ikke skade af en enkelt.

38
Hvordan ser modstand ud? III

• Patienten
• afbryder
• minimerer
• er pessimistisk
• tvivler
• er uvillig til forandring
• ignorerer

39
Gå med modstanden

• Undgå diskussion
• Undgå at konfrontere modstanden
• Nye holdninger inviteres
• Modstand er et signal
• Patienten er den nærmeste til at finde svar og
  løsninger

40
Hvad gør man ved modstand?

• Brug spejlinger (du synes, du mener, du tænker
  at..)
• Stil undersøgende spørgsmål
• Undgå argumentation
• Undgå gode råd og ledende spørgsmål

41
Eksempel på forholdemåder ved modstand

• Du tænker altså, at risikoen for at få kræft er
  minimal, fordi du kender mange storrygere der
  ikke har fået kræftHvad har du hørt om rygning
  og kræft? Hvad har du ellers hørt om sammenhængen
  mellem rygning og helbred?
• Du synes altså ikke, at der er nogen grund til at
  prøve nikotin substitution, ud fra de erfaringer
  du har. Hvad var det der gjorde, at det ikke
  hjalp dig?

42
Formidling og forståelse af information
43
4 trin

• Spørg til patientens viden
• Præsentér sundhedsfaglig viden
• Sammenhold viden - opsummér
• Undersøg hvordan den sundhedsfaglige viden giver
  mening for patienten, evt. hvad patienten tænker
  om afvigelser fra egen viden

44
Konsultation

• Hvad er sukkersyge type II ?
• Hvordan kan diæt hjælpe?

45
Kurser og referencer

• Miller, W.R. Rollnick, S.R. (1991)
  Motivational Interviewing. New York The Guilford
  Press
• Prochaska, J.O., Norcross, J.C, DiClemente,
  C.C. (1994) Changing for Good. New York Avon
  Books
• Rollnick, S.R., Mason, Pip, Butler, C. (2000)
  Health Behavior Change. London Churchill
  Livingstone

46
Flere referencer

• Christiansen, I Damkjær, H Sonne, T (2002)
  Rygning og Rygestop inspiration til
  professionel samtale. København Munksgaard
  Danmark
• Arborelius, E (1995) Hvorfor gør de ikke som vi
  sir? Teori og praksis om at påvirke menneskers
  livsstil. Sundhedsfremmeafdelingen, Ringkøbing
  Amt Tlf. 96 75 30 00

47
Flere referencer

• Barth, T Børtveit,T Prescott, P (2001)
  Endringsfokusert Rådgivning. Oslo Gyldendal
  Akademisk