TROMBOEMBOLIA PULMONAR

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• DRA. STELLA MARY MOLINAS S

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• DEFINICION
• Es el estado clínico y anatomopatológico
  generado por la interrupción del riego sanguíneo
  de una porción del pulmón por obstrucción de su
  vaso aferente

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• PATOGENIA
• Los émbolos formados provienen de las venas de
  los miembros inferiores y la pelvis, menos del
  10 provienen del corazón.

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• Es la tercera causa más común de las enfermedades
  cardiovasculares.

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• -Causas idiopáticas 40
• -Cirugías o Traumas 43
• -Enfermedad cardiaca 12
• -Neoplasias 4
• -Enfermedades sistémicas 1

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• En los pacientes críticos, el origen de los
  émbolos pulmonares está dado principalmente por
  trombosis venosa profunda de Ms Is. Ocurre en un
  35 de pacientes de la UCI

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• En las UCI se deben considerar los émbolos
  asociados a los catéteres

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• FACTORES PREDISPONENTES
• Edad
• Inmovilización y reposo
• Obesidad
• Enfermedades cardiacas
• Cirugía

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• FACTORES PREDISPONENTES
• Traumatismos
• Embarazo y puerperio
• Anticonceptivos orales
• Tromboembolia previa
• Neoplasias

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• CONSECUENCIAS HEMODINÁMICAS
• El efecto hemodinámico más importante es el
  aumento agudo de la presión arterial pulmonar con
  dilatación rápida del ventrículo derecho. Se
  produce una caída brusca de la presión arterial
  sistémica y del volúmen minuto cardiaco

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• FISIOPATOLOGÍA
• Las manifestaciones clínicas son en gran parte
  secundarias al desarrollo de hipertensión
  pulmonar de magnitud y duración variables.
• El cuadro fisiopatológico se completa con
  alteraciones estructurales y funcionales que se
  producen a consecuencia de la obstrucción
  vascular.

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN PULMONAR
• Defecto de síntesis del surfactante con colapso
  alveolar.
• Broncoespasmo
• Aumento del espacio muerto

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• CLASIFICACIÓN
• A) AGUDAS
• 1. Masiva a)Con
  infarto
• 2. De ramas medianas b)Con neumonitis
• o pequeñas. c)Sin secuelas

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• CLASIFICACIÓN
• B)CRÓNICAS
• 1. De ramas medianas y pequeñas
• tromboembolia recurrente
• 2. De ramas muy finas
• hipertensión pulmonar primitiva.

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Embolia masiva
• 1. Hipotensión arterial (por debajo de
  
  90mm de Hg).
• 2. Hipoxemia (PaO2 - 60 mm Hg).
• 3. Ritmo de galope derecho.
• 4. Presión arterial pulmonar 30 mm Hg.
• 5. Obstrucción vascular 50.

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Embolia lobular
• Disnea y taquipnea.
• Dolor torácico.
• Tos y hemoptisis.
• Cianosis, taquicardia y fiebre.

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Embolia lobular
• Signos torácicos
• broncoespasmo
• estertores crepitantes
  bilaterales
• frote pleural.
• hipoaireación bibasales.

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• DIAGNÓSTICO
• Historia clínica.
• Electrocardiograma
• Laboratorio gasometría, enzimas, bilirrubina,
  TGO
• Radiografía de tórax

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• DIAGNÓSTICO
• Gamagrafía pulmonar inhalatoria y perfusoria.
• Angiografía pulmonar.

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• Tomografía Helicoidal de tórax presenta mayor
  sensibilidad y especificidad en comparación con
  la gamagrafía V/Q (87 y 95 contra 65 y94 )

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• PRONÓSTICO Y MORTALIDAD
• La mortalidad según algunos autores es alta
  que puede llegar a un 50.
• El pronóstico en la mayoría de los casos es
  bueno ya que los parámetros hemodinámicos y
  angiográficos se normalizan rápidamente.La
  circulación venosa de Ms.Is. queda dañada

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• La mortalidad de pacientes con TEP no tratado es
  del 30
• Se reduce hasta el 3 cuando es diagnosticado y
  recibe tratamiento

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• Como hallazgo de autopsias se encontraron trombo
  in situ en un 90 de pacientes con SIRPA

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• PREVENCIÓN Y PROFILAXIS.
• Vendaje de Ms. Is. Hasta tercio medio de muslo.
• Ambulación temprana
• Contracción intermitente de los músculos de la
  pantorrilla.
• Profilaxis con heparina de bajo PM.
• Antiagregantes plaquetarios.

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• TRATAMIENTO
• Heparina.
• Anticoagulantes orales.
• Drogas fibrinolíticas.
• Tratamiento quirúrgico ligadura de cava
  inferior, colocación de filtros, embolectomía
  pulmonar.

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• TRATAMIENTO.
• El uso de trombolíticos debe ser considerado en
  pacientes
• Con embolia masiva
• Hemodinámicamente inestables
• Que no presenten contraindicación para el
  procedimiento

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

• TERAPIA TROMBOLÍTICA.
• ESTA INDICADA EN EMBOLIA PULMONAR MASIVA AGUDA
  CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y SIN MAYOR RIESGO
  DE HEMORRAGIA.

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TERAPIA TROMBOLÍTICA

• VENTAJAS
• Mejoría más rápida en la gammagrafía de
  perfusión.
• Reducción en la presión de A.P.
• Resolución más rápida de la disfunción de VD.
• En trombosis venosa es efectiva y disminuye la
  incidencia de síndrome postflebítico.

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TERAPIA TROMBOLÍTICA

• DESVENTAJAS
• Tasa de hemorragia importante de 5-20.
• Tasa de hemorragia fatal 1 2 (hemorragia
  intracraneal) .

30
TERAPIA TROMBOLÍTICA

• CONTRAINDICACIONES.
• Hemorragia interna en 6 meses previo al
  tratamiento.
• Enfermedad intracraneal o intraespinal.
• Hipertensión grave (PAS gt 200, PAD gta 110 mm de
  Hg).
• Endocarditis. Pericarditis.
• Aneurisma. Trombocitopenia.
• Anemia inesplicable.

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EMBOLISMO PULMONAR MASIVO

• TROMBOLÍTICOS.
• ESTREPTOQUINASA Dosis de ataque 250,000 U.I. IV
  durante 30 min., seguida de 100,000 U.I. /hr.
  durante 24 hs.
• UROQUINASADosis de ataque 440 U.I./Kg durante 10
  min., seguida de 4,400 U.I./Kg/hr durante 12 a 24
  hs.

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EMBOLISMO PULMONAR MASIVO

• TROMBOLÍTICOS.
• rt PA 100 mg IV durante 2 hs.
• En todos los casos la heparina se reinstalará
  después que el aPTT vuelva a valores normales
  tras interrumpir terapia lítica.

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EMBOLISMO PULMONAR MASIVO

• TRATAMIENTO.
• En caso de hemorragia
• Interrupción del fármaco.
• Plasma fresco congelado.
• Protamina.
• Compresión de los lugares de sangrado.
• TAC de cráneo.

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CONCLUSIONES

• El Tx. Trombolítico sigue siendo incierto
  hasta que se demuestre mejor supervivencia y
  mejor funcionamiento a largo plazo.

35
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

• Es la incapacidad del pulmón para mantener una
  adecuada oxigenación de la sangre, acompañada de
  trastornos en la eliminación de CO2

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Campos que componen la Inhaloterapia
Oxigenoterapia Terapia Humedecedora
Fisioterapia Pulmonar Ventilación Mecánica
Método de apoyo para el diagnóstico
37
Indicación de oxigenoterapia Está indicado en
aquellos procesos patológicos que conducen a
hipoxia.
38
Forma y vía de administración de oxigeno Debe
ser suministrado a 95 a 100 de humedad, a
temperatura corporal y a concentraciones
perfectamente dosificadas.
39
Micronebulizadores

• Producen partículas mas pequeñas (1 a 3 micras) y
  son muy útiles para administrar medicamentos

40
Fisioterapia Pulmonar Se emplea para prevenir
complicaciones respiratorias y mejorar la función
pulmonar.
41
Percusión torácica - Palmopercusión -
Vibraciones -Inspiración Incentiva
42
Vibraciones
43
Inspiración Incentiva
44
VENTILACIÓN MECÁNICA Es la sustitución temporal
de la función respiratoria normal, cuando el
pulmón es incapaz de realizarla por diversos
motivos patológicos. Esta sustitución se realiza
por medio de los ventiladores mecánicos.
45
VENTILACIÓN MECÁNICA

• -Invasiva.
• -No invasiva.

46
VENTILACIÓN MECÁNICA

• Un ventilador puede ser considerado como una caja
  negra a la que ingresa información de lo que
  queremos que haga y sale un producto que puede
  ser caracterizado por flujo, presión y volumen

47
VENTILACIÓN MECÁNICA

• TIPO DE VENTILADOR
• - Ventilador de presión
• - Ventilador de volumen
• - Ventilador ciclado por flujo
• La mayoría de los ventiladores modernos que son
  considerados de volumen en realidad son
  ventiladores de flujo, ya que el volumen es
  calculado en función del flujo y el tiempo

48
VENTILACIÓN MECÁNICA

• MODOS VENTILATORIO
• 1- Modo controlado el ventilador administra una
  cantidad de gas predeterminada a intervalos de
  tiempo predeterminado y en un tiempo inspiratorio
  predeterminado.

49
VENTILACIÓN MECÁNICA

• MODO VENTILATORIO
• 2- Modo asisto-controlado el ventilador se
  inicia al registrar el cambio de presión que
  genera el esfuerzo inspiratorio del enfermo, se
  limita de acuerdo al volumen prefijado y cicla de
  acuerdo al tiempo inspiratorio prefijado.

50
VENTILACIÓN MECÁNICA

• MODO VENTILATORIO
• 3- Modo de CPAP el ventilador mantiene un valor
  prefijado de presión positiva tanto en
  inspiración como en espiración. El flujo es lo
  suficientemente alto como para impedir que
  existan variaciones importantes en la presión
  durante el ciclo respiratorio. El enfermo debe
  respirar espontáneamente.

51
VENTILACIÓN MECÁNICA

• MODO VENTILATORIO
• 4- Modo SIMV el ventilador se prefija para que
  administre, a determinado intervalo de tiempo,
  cierta cantidad de respiraciones mecánicas con un
  volumen predeterminado.

52
VENTILACIÓN MECÁNICA

• MODO VENTILATORIO
• 5- Modo presión soporte el ventilador inicia la
  asistencia al registrar un cambio de presión
  originado por el esfuerzo del paciente,
  administra la mezcla de gases a un flujo elevado
  hasta alcanzar un valor predeterminado de presión.

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VENTILACIÓN MECÁNICA

• PARÁMETROS INICIALES
• Debe ser individualizado de acuerdo a la
  condición actual del pulmón, a la patología
  previa del enfermo y tomando en cuenta las
  condiciones generales, en especial las
  hemodinámicas.

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VENTILACIÓN MECÁNICA

• METAS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
• - Lograr una aceptable oxigenación con una FIO2
  menor del 60.
• - No elevar la presión meseta a más de 30 o 35
  cmH2O.
• - Reducir el trabajo para respirar.
• - No generar auto-PEEP.
• - Interferir en lo menos posible con el estado
  hemodinámico del enfermo.

55
Ventilador Invasivo
56
(No Transcript)
57
Indicaciones para Ventilación mecánica - frec.
Resp. gt35x - C.V. lt15 ml/Kg -
F.I.M. lt-25 cmH2O - PaO2 lt50 mmHg -
PaCO2 gt50 mmHg
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Ventilador No-Invasivo
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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

• Puede adminstrarse a través de generar presión
  positiva en la vía aérea superior por medio de
  mascarillas nasales u oronasal. Su aplicación
  requiere de entrenamiento y mucho del éxito se
  basa en la selección apropiada del enfermo, ya
  que éste debe estar conciente y cooperar con el
  procedimiento.

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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

• COMPLICACIONES
• - Lesión de la piel del puente de la nariz.
• - Fuga de aire.
• - Distensión abdominal.
• - Broncoaspiración.
• - Intolerancia.
• Un factor determinante en la tolerancia de este
  procedimiento es la mascarilla que hace interfase
  entre el ventilador y el enfermo cada vez hay
  dispositivos más confortables y menos traumáticos.

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VENTILACIÓN MECÁNICA

• COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VENTILACIÓN
  MECÁNICA
• Neumonía asociada a ventilación mecánica la
  frecuencia varía entre el 12 y 63, la mortalidad
  asociada es de alrededor del 50. El diagnóstico
  es difícil, sobre todo en los enfermos con SIRPA.
• Barotrauma.
• Fallas mecánicas.
• Efectos fisiológicos 1- Pulmón aumento del
  volumen de espacio muerto y del cortocircuito
  venoarterial pulmonar. 2- Corazón disminución
  del retorno venoso, aumento de la resistencia
  vascular pulmonar, disminución de la precarga
  izq., disminución de la distensibilidad VI, dism,
  de la contractilidad. 3- Riñón dism, de la
  perfusión renal. 4- Cerebro dism, del retorno
  venoso, aumento de la PIC.

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VIA AÉREA PERMEABLE

• -Aspiración de secreción traqueobronquial.
• -Lavado bronquial.

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GRACIAS