Emergencias Cardiovasculares

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Emergencias Cardiovasculares

• Dra. Gayle M. Galletta
• UMass, Worcester
• 24 de mayo de 2002

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Introducción

• Anatomía y Fisiología.
• Cardiopatía Isquémica (IM e Angina).
• Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
• Disección Aórtica.
• Tromboembolia Pulmonar.
• Derrame Pericárdico/ Taponamiento.

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Anatomía y Fisiología

• El corazón consiste de cuatro cámaras (dos
  aurículas y dos ventrículos).
• Las arterias coronarias le proporcionan sangre al
  corazón.
• El pericardio envuelve al corazón.

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Anatomía y Fisiología

• El nódulo sinoauricular es el marcapaso del
  corazón.
• La frecuencia cardíaca normal en adultos es de 60
  100 lpm.
• El impuslo eléctrico es enviado desde el nódulo
  SA a través del corazón, dando como resultado
  una contracción rítmica que bombea sangre a los
  pulmones y a través de todo el cuerpo.
• El impulso eléctrico puede ser captado en un
  monitor cardíaco o ECG.

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Cardiopatía Isquémica

• El flujo coronario disminuido resulta en una
  disminución del oxígeno que llega al corazón
  causando típicamente dolor de pecho
  (precordial,toracico).
• El dolor puede ser transitorio y aliviarse con
  descanso (angina) o prolongado, resultando en un
  daño permanente del músculo cardíaco (IM).

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Cardiopatía Isquémica

• Factores de Riesgo en Cardiopatía Isquémica
• Edad
• Sexo Masculino
• Antecedentes Familiares
• Tabaquismo
• Diabetes
• Hipertensión
• Hipercolesterolemia

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Cardiopatía Isquémica

• Signos y síntomas típicos
• Presión o ardor en la parte anterior o el costado
  izquierdo del pecho.
• El dolor puede irradiarse a brazo/hombro/mandíbula
  /cuello.
• Dificultad para respirar.
• Transpiración.
• Nausea y/o vómito.

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Cardiopatía Isquémica

• Hallazgos en el Examen Físico
• Puede estar normal o el paciente puede estar en
  insuficiencia, apretándose el pecho.
• Diaforesis.
• Signos de Insuficiencia Cardíaca Congestiva (el
  fluido se aloja en los pulmones y en las
  extremidades porque el corazón está debilitado y
  no puede bombear eficientemente la sangre).

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Cardiopatía Isquémica

• Hallazgos del Examen Físico (continuación)
• Crepitantes en examen de pulmón.
• Venas del cuello distendidas.
• Hinchazón de piernas.
• Los casos severos pueden mostrar signos de shock
  cardiogénico (hipotensión y taquicardia).

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Cardiopatía Isquémica

• Cuidado pre-hospitalario
• Evaluación Primaria (via aerea, respiración,
  circulación.
• Oxígeno (2-4 litros vía cánula nasal).
• Colocar una vía IV.
• Conectar al paciente a un monitor cardíaco.
• Aspirina (160-325 mg) para inhibir plaquetas que
  son responsables de los coágulos sanuíneos que
  están bloqueando la arteria coronaria.
• Traslado rápido al hospital.

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Cardiopatía Isquémica

• Tratamiento Hospitalario
• Historia Clínica orientada y examen físico.
• Continuar oxígeno, suero, monitoreo.
• Obtener ECG de 12 derivaciones.
• Radiografía de tórax.
• Análisis de laboratorio, incluyendo enzimas
  cardíacas seriadas.

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Cardiopatía Isquémica

• Nitroglicerina
• Utilizada para el tratamiento de angina e IM.
• Produce vasodilatación venosa (predominantemente)
  y arteriolar, disminuyendo la precarga y
  poscarga, por lo tanto disminuyendo el trabajo
  cardíaco.
• La vasodilatación coronaria puede también
  aumentar el flujo sanguíneo al corazón.
• Puede ser administrado por via oral, tópica o IV.
• Vigilar por hipotensión.

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Cardiopatía Isquémica

• Morfina
• Administrar en pacientes en los cuales el dolor
  no se alivia con nitratos.
• Provee analgesia.
• Disminuye el trabajo cardíaco a través de
  dilatación arterial y venosa.
• Efectos colaterales hipotensión, bradicardia,
  depresión respiratoria, nausea/vómito.

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Cardiopatía Isquémica

• Heparina
• Inhibe futura formación de coágulos inhibiendo la
  formación de trombina.
• No disuelve el coágulo sanguíneo.
• Vigilar por hemorragias/sangrados.

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Cardiopatía Isquémica

• Si hay una elevación del segmento ST en
  derivaciones contiguas en el ECG o un nuevo
  bloqueo de la rama izquierda del Haz de His, esto
  indica un Infarto de Miocardio de elevación ST
  aguda.

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Cardiopatía Isquémica

• Tratamiento de IM elevación ST agudo
• Además de las medidas anteriores
• Cateterismo Cardíaco (si es posible).
• Trombolíticos (tPA, estreptocinasa) para
  disolver el coágulo sanguíneo y restablecer el
  flujo al corazón.
• Riesgos serios de compliacaciones por
  hemorragia/sangrado.

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Cardiopatía Isquémica

• Contraindicación absoluta de trombolíticos.
• Antecedentes de accidente cerebro vascular
  hemorrágico.
• Neoplasia Intracranial / aneurisma /
  malformación arteriovenosa.
• Hemorragia Interna Activa.
• Hipertensión Descontrolada (PAgt200/130).
• Desorden (Diátesis) Hemorrágico Conocido.
• Traumatismo mayor o cirugía en las dos últimas
  semanas.
• Sospecha de Disección Aórtica.

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Cardiopatía Isquémica

• Tratamiento de IM Agudo con elevación ST (cont).
• Beta-bloqueantes (atenolol o metoprolol)
  disminuyen la mortalidad después de IM.
• Admitir a la Unidad de Cuidados Intensivos.
• Reducir los factores de riesgo controlables.

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Insuficiencia Cardíaca Congestiva

• Comunmente causada por cardiopatía isquémica.
• Puede empeorarse por incumplimiento de la
  medicación indicada, latido cardíco acelerado
  (FA), aumento en la ingesta de sal, exceso de
  esfuerzo, hipóxia, medicamentos que disminuyen la
  capacidad de bombear del corazón
  (Beta-bloqueantes, antagonistas del calcio).

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Insuficiencia Cardíaca Congestiva

• Signos y síntomas
• Disnea
• Incapacidad de mantenerse en posición horizontal
  (ortopnea)
• Tos
• Sibilancias
• Taquicardia y taquipnea
• Diaforesis
• Edema Periférico
• Distensión Venosa Yugular

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Insuficiencia Cardíaca Congestiva

• Diagnóstico
• Se sospecha por historia clínica y examen
  físico.
• La radiografía de tórax muestra infiltrados en
  parche, cardiomegalia, /- derrame pleural.

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Insuficiencia Cardíaca Congestiva

• Tratamiento
• Sentar al paciente
• Oxígeno, suero IV, monitor cardíaco
• ECG, examen de laboratorio para descartar IM.
• Nitratos disminuyen rapidamente la precarga (la
  cantidad de sangre que debe bombear el corazón).
• Furosemida causa diuresis venodilatación.

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Insuficiencia Cardíaca Congestiva

• Tratamiento (continuación)
• Morfina como analgésico, disminución de la
  precarga.
• Los pacientes que están hipotensos, que no se
  están oxigenando y no responden al tratamiento
  anterior, pueden requerir de presores y/o
  intubación.

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Disección Aórtica

• La aorta es la arteria principal que transporta
  sangre desde el corazón al resto del cuerpo.
• Si hay una ruptura en la aorta, la sangre diseca
  entre las paredes del vaso causando ruptura del
  vaso.
• Factores de Riesgo Hipertensión, hombres entre
  50-70 años, desórdenes de tejido conectivo
  (Marfan, Ehlers-Danlos), embarazo, cardiopatía
  congénita.

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Disección Aórtica

• Signos y síntomas
• Dolor desgarrante en el pecho de comienzo brusco
  que migra con la propagación de la disección.
• El dolor puede irradiarse a espalda, cuello,
  mandíbula, brazos.
• Síntomas de ACV si se interrumpe el flujo
  sanguíneo cerebral.
• IM si involucra arterias coronarias, ICC
• Síncope.

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Disección Aórtica

• Hallazgos de Examen Físico
• Hipertensión.
• Taquicardia.
• Pulsos desiguales, presión sanguínea desigual
• Hallazgos neurológicos.
• Soplo cardíaco (regurgitación aórtica).

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Disección Aórtica

• Diagnostico
• Radiografía de Tórax
• Buscar por
• Mediastino ensanchado.
• Boton aórtico borroso.
• Apex del pulmón borroso.
• Desviación traqueal a la derecha.
• Bronquio principal derecho deprimido.
• Derrame pleural izquierdo.

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Disección Aórtica

• Diagnóstico (continuación)
• ECG Descartar IM.
• Ecocardiograma transesofágico.
• Aortografía.

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Disección Aórtica

• Tratamiento
• Oxígeno, suero IV, Monitor.
• Tipificación reacción cruzada de compatibilidad
  de 10-20 unidades de sangre.
• Controlar frecuencia cardíaca con
  Beta-bloqueantes IV (propranolol, metoprolol,
  atenolol, esmolol).
• Nitroprusida titular a presión sistólica de
  100-120 mmHg.
• Tratar el dolor con morfina.
• El tratamiento definitivo para la disección que
  involucra la aorta ascendente es quirúrgico.
• Las disecciones descendentes pueden ser tratadas
  medicamente.

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Tromboembolia Pulmonar

• Si se forma un coágulo sanguíneo (generalmente en
  las extremidades inferiores) por lesión de vaso
  sanguíneo, venostasis y/o estados de
  hipercoagulabilidad, puede ser desalojado y
  movilizarse a los pulmones, donde puede alojarse
  e interferir con el flujo sanguíneo a esa porción
  del pulmón.

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Tromboembolia Pulmonar
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Tromboembolia Pulmonar

• Signos y Síntomas (depende del grado de
  oclusión)
• Disnea, taquipnea. Diaforesis.
• Dolor pleurítico. Síncope.
• Tos/hemoptisis. Rales.
• Taquicardia. Fiebre.

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Tromboembolia Pulmonar

• Diagnóstico
• Gas arterial en sangre generalmente revela
  hipoxemia y un aumento en el gradiente
  arterio-alveolar (A-a)
• A-a 150 (pO2 pCO2/0.8).
• Radiografía de tórax Primariamente utilizado
  para descartar otros procesos de enfermedad
  (neumotorax, neumonía, ICC). Si se encuentra
  TEP, los hallazgos en la radiografía de tórax son
  no-específicos (atelectasia, hemidiafragma
  elevado, derrame pleural)

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Tromboembolia Pulmonar

• Radiografía de tórax (continuación) Hallazgos
  sospechosos para TEP.
• Joroba de Hampton densidad triangular con el
  apex señalando hacia el hilum.
• Signo de Westermark dilatación de los vasos
  pulmonares próximos al émbolo.

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Tromboembolia Pulmonar

• ECG También no-específico cambios en la onda
  ST-T no-específicos, taquicardia sinusal,
  desviación del eje hacia la derecha.
• S1Q3T3 es raro pero altamente indicativo de TEP.

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Tromboembolia Pulmonar

• VQ scan prueba de escrutinio que compara
  ventilación y perfusión del pulmón. Es utilizado
  para estratificar pacientes de riesgo.
• Angiografía pulmonar (gold standard) se puede
  ver el émbolo obstruyendo el vaso.
• TAC espiral de tórax actualmente estandarizado
  en los Estados Unidos.
• Ultrasonido de las piernas para diagnosticar TVP
  (y presumiblemente TEP si es sintomático).

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Tromboembolia Pulmonar

• Tratamiento
• Oxígeno, suero IV, Monitor.
• Anticoagular con heparina para prevenir la
  extensión del coágulo sanguíneo.
• Trombolíticos si hay TEP masiva.
• Excisión quirúrgica del coágulo sanguíneo
  (rara vez hecho).

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Derrame Pericárdico/Taponamiento

• Si se acumula sangre o fluido en el saco
  pericárdico que envuelve el corazón,el corazón se
  verá comprimido y no podrá funcionar
  apropiadamente.
• Signos/síntomas hipotensión, distensión venosa
  yugular, ruidos cardíacos débiles (triada de
  Beck), presión de pulso estrecha (diferencia de
  presión sistólica y diastólica), taquipnea,
  taquicardia.

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Derrame Pericárdico/Taponamiento

• Diagnóstico
• Radiografía de torax puede mostrar un corazón
  con configuración en cantimplora si la
  acumulación de fluido ha sido gradual
• ECG QRS de bajo voltaje, la alternancia
  eléctrica es patognomónica (alternando voltaje
  QRS alto y bajo).

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Derrame Percárdico/Taponamiento

• Ecocardiograma (ultrasonido del corazón) muestra
  un gran derrame pericárdico, colapso diastólico
  de la aurícula y ventrículo izquierdo, movimiento
  oscilante del corazón en el derrame (produce
  alternancia eléctrica).
• Tratamiento Oxígeno / suero IV/ Monitor
• Pericardiocentesis (se inserta un catéter en el
  saco percárdico para drenar el derrame).