TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO

1
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO
2
TEPA

• Consiste en el enclavamiento en las arterias
  pulmonares de un trombo desprendido (émbolo)
  desde alguna parte del territorio venoso.
• Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta
  edición, 2000, Editorial Harcourt

3
TEPA

• Aunque el origen del émbolo puede ser una
  trombosis venosa de localización diversa, en la
  mayoría de los casos (90-95) se trata de una
  trombosis venosa profunda (TVP) de las
  extremidades inferiores, a menudo asintomática.
• Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta
  edición, 2000, Editorial Harcourt

4
TEPA

• La trombosis de la vena subclavia axilar se ha
  hecho más frecuente debido al uso creciente de
  catéteres IV subclavios permanentes, marcapasos y
  desfibriladores cardíacos implantables.
• El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30ma
  edición. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Epidemiology and Diagnosis
  Circulation. 2006114e28-e32.

5
TEPA

• La tromboembolia pulmonar (TEP) no puede
  entenderse como una enfermedad independiente de
  la TVP, sino como una complicación de la misma.
  Por esta razón, actualmente se prefiere emplear
  el término enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
  para resaltar que se trata de manifestaciones de
  la misma enfermedad.
• Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta
  edición, 2000, Editorial Harcourt

6
TEPA

• La respuesta hemodinámica al TEP está determinada
  por el tamaño del émbolo, el status cardiológico
  previo del paciente y las adaptaciones
  neurohumorales.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Epidemiology and Diagnosis
  Circulation. 2006114e28-e32.

7
TEPA

• Además de la obstrucción el TEPA genera
  vasoconstricción de la arteria pulmonar e
  hipoxemia, con un incremento en la resistencia
  vascular de la arteria pulmonar y obstrucción del
  VD.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Epidemiology and Diagnosis
  Circulation. 2006114e28-e32.

8
TEPA

• Aunque la incidencia exacta de embolismo pulmonar
  es incierta se estima que ocurren alrededor de
  600000 episodios cada año en los Estados Unidos.
• Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the
  evaluation of suspected Pulmonary embolism. The
  NewEngland Journal of Medicine, vol3491247-1256,
  september 25, 2003

9
TEPA

• La tasa de mortalidad asociada con embolismo
  pulmonar excede el 15 en los 3 primeros meses
  después del diagnóstico.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Epidemiology and Diagnosis
  Circulation. 2006114e28-e32.

10
TEPA

• El diagnóstico de TEPA es confuso porque la
  presentación clínica puede ser atípica o estar
  enmascarada por otra enfermedad coexistente.
• Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the
  evaluation of suspected Pulmonary embolism. The
  NewEngland Journal of Medicine, vol3491247-1256,
  september 25, 2003

11
TEPA

• Presentación clínica
• TEPA
• Disnea súbita o empeoramiento de disnea
  preexistente (82)
• Dolor pleurítico (49)
• Tos (20)
• Sincope (14)
• Hemoptisis (7)
• 
  
  ICOPER Lancet 19993531386-9

12
TEPA

• La muerte súbita es la manifestación clínica
  inicial en aproximadamente el 25 de los
  pacientes con embolismo pulmonar.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Epidemiology and Diagnosis
  Circulation. 2006114e28-e32.

13
TEPA

• TVP
• Dolor en MI
• Edema en MI
• 
  
  ICOPER Lancet 19993531386-9

14
TEPA

• EXAMEN FÍSICO
• TEPA
• Inespecífico
• TVP
• Edema de MI
• Venas superficiales visibles (no varicosas)
• Dolor en trayecto venoso

15
TEPA

• FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO
• Edad mayor de 40 años
• Historia de TVP previo
• Cirugía que requiera mas de 30 minutos de
  anestesia
• Prolongada inmovilización
• ACV
• Tabaquismo

16
TEPA

• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Cáncer
• Fractura de pelvis, fémur o tibia
• Obesidad
• Embarazo o puerperio
• Terapia estrogénica (incluye ACO)
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Hiperhomocisteinemia

17
TEPA

• Trombofilia genética o adquirida
• Deficiencia de antitrombina III
• Deficiencia de Prot C
• Deficiencia de Prot S
• Mutacion de la protrombina G20210A
• Factor V de Leiden
• Anticuerpos anticardiolipina
• Anticoagulante lúpico
• Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the
  evaluation of suspected Pulmonary embolism. The
  NewEngland Journal of Medicine, vol3491247-1256,
  september 25, 2003

18
TEPA

• Las trombofilias heredadas deben ser sospechadas
  en pacientes con TEV a edades tempranas, AHF de
  TEV, TEV idiopática o recurrente, o abortos
  espontáneos recurrentes.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Epidemiology and Diagnosis
  Circulation. 2006114e28-e32.

19
TEPA

• Recientemente infecciones agudas como ITU han
  sido asociadas con riesgo incrementado de TEV en
  la comunidad. Además la inmovilización
  prolongada, los viajes en avión resultan en la
  activación de la coagulación y aumentan el riesgo
  de TEV.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Epidemiology and Diagnosis
  Circulation. 2006114e28-e32.

20
TEPA

• El uso de tablas para predecir la probabilidad
  clínica de TEPA permite agrupar a los pacientes
  en tres grupos de prevalencia
• Baja prob.clínica (prev.menor al 10)
• Prob.clínica intermedia (Prev.aprox 30)
• Alta prob.clínica (Prev del 70 o mayor)
• Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the
  evaluation of suspected Pulmonary embolism. The
  NewEngland Journal of Medicine, vol3491247-1256,
  september 25, 2003

21
TEPA

• REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO
  (PCP)(adaptado de Wells et.al)

22
TEPA

• PROBABILIDAD CLINICA

23
TEPA

• CRITERIOS RESPIRATORIOS
• Disnea aguda o empeoramiento de disnea crónica
• Dolor pleurítico
• Dolor toráxico que no es pleurítico ni
  retroesternal
• Saturación de oxígeno lt92 con aire que corrige
  menos del 40 con O2
• Hemoptisis
• Frote pleural
• 
  
• 
  
  Wells Ann Intern Med 1998 129997-1005

24
TEPA

• TEPA Típico ?2 criterios respiratorios y FCgt90,
  síntomas en piernas, Rx compatible o fiebre de
  bajo grado
• Severo definición de Típico síncope, PAlt90 con
  FCgt100, en ARM, o fallo cardíaco derecho de
  reciente comienzo
• 
  Wells
  Ann Intern Med 1998 129997-1005

25
TEPA

• PROBABILIDAD CLINICA

26
TEPA

• ESTRATIFICACION DE RIESGO
• FACTORES QUE INCREMENTAN LA MORTALIDAD (ICOPER)
• Edad mas de 70 años
• Cáncer
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• EPOC
• TA sistólica inferior a 90
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Treatment and Prophylaxis Circulation.
  2006114e42-e47.

27
TEPA

• Los marcadores cardíacos elevados se
  correlacionan con la disfunción del VD, son
  predictores de mortalidad temprana.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Treatment and Prophylaxis Circulation.
  2006114e42-e47.

28
TEPA

• La elevación de las troponinas es el resultado de
  microinfartos en el VD, el BNP es secretado por
  los miocitos en respuesta al estiramiento.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Treatment and Prophylaxis Circulation.
  2006114e42-e47.

29
TEPA

• Debe realizarse ecocardigrama a los ptes con TEPA
  y marcadores cardíacos elevados, para evaluar la
  presencia de disfunción del VD.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Treatment and Prophylaxis Circulation.
  2006114e42-e47.

30
TEPA

• MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• Laboratorio
• Dímero D
• Gasometría arterial
• Marcadores cardíacos (troponinas y BNP)
• ECG
• Imágenes
• Rx torax
• Centello V/Q
• Arteriografía pulmonar
• Ecografía Doppler de miembros inferiores
• Otros Ecocardiograma, TAC helicoidal,
  Angioresonancia, Venografía, AngioTAC con
  multidetectores

31
TEPA

• DÍMERO D
• Es un producto de degradación de la fibrina
  cuando ya se ha unido por puentes, como
  consecuencia de acción de la plasmina.
• Especificidad menor en pacientes gt60 años.
• Falsos positivos cáncer, CID, infecciones
  severas, trauma, cirugía, vasculitis, otras enf
  vasculares.
• No se pueden extrapolar los resultados de una
  técnica a otra. Concordancia látex y ELISA 80

32
TEPA

• DÍMERO D
• Un valor mayor de 500 mediante ELISA tiene una
  sensibilidad de 98-100 y una especificidad del
  35-40 para TVP-TEP. También esta elevado en
  enfermedades que se confunden con TEP IAM,
  neumonía, pacientes con cáncer y postquirúrgicos

33
TEPA

• El gran valor para dímero D es su Valor
  predictivo negativo (VPN, 98 para ELISA). Un
  valor menor a 500 mg/l y una baja/intermedia
  probabilidad clínica pretest (PCP) permiten
  excluír prácticamente el TEP.

34
TEPA

• GASOMETRIA ARTERIAL BASAL
• Hipoxemia e hipercapnia según el tamaño del
  embolo y estado funcional previo (sugiere TEP
  masivo)
• D (A-a) O2 elevada (menos de 20 mmhg) en el 95
  de los casos
• La gasometría normal no excluye un TEP
• Hipocapnia y alcalosis (hiperventilación)
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Epidemiology and Diagnosis
  Circulation. 2006114e28-e32.

35
TEPA

• Rx de tórax
• Agrandamiento cardíaco 36
• Elevación hemidiafragma 26
• Agrandamiento arteria pulmonar 25
• Atelectasias 24
• Infiltrados 23
• Signo de Westmark oligohemia focal marcada con
  hilio pulmonar prominente
• Joroba de Hampton opacidad basal pleural

36
(No Transcript)
37
TEPA

• ECG
• BCRD 16
• Fibrilación auricular 14 y arritmias SV
• S1Q3T3
• Eje desviado a la derecha
• HVD

38
TEPA

• El ecocardiograma puede ser útil en ptes con
  compromiso hemodinámico, permite descartar otros
  cuadros que simulan TEP, como IAM, disección
  aórtica, taponamiento pericárdico.

39
TEPA

• SIGNOS ECOCARDOGRÁFICOS
• Trombos en cavidades derechas
• Hipertensión pulmonar
• Disfunción ventricular derecha dilatación del VD
  e hipoquinesia, regurgitación tricuspídea,
  movimiento paradojal del tabique y por último
  falla del VD (signo de mal pronóstico)

40
TEPA

• El ecocardiograma no es sensible para
  diagnóstico, pero juega un importante rol en la
  estratificación de riesgo del ptes con TEP
  diagnosticada.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Epidemiology and Diagnosis
  Circulation. 2006114e28-e32.

41
TEPA

• Centellograma V/Q
• Alta probabilidad ?1defecto segmentario o ?2
  defectos subsegmentarios en la perfusión, sin
  defecto correspondiente en ventilación(mismatch)
• Intermedia no cumple criterios de alta ni de
  baja probabilidad
• Baja defectos no segmentarios, defecto de
  perfusión con alteración en la ventilación,
  defectos pequeños.
• Normal sin defectos en perfusión
• 
  
  PIOPED JAMA 1990 2632753-9

42
TEPA

• El centellograma V/Q raramente se lo interpreta
  como normal, por lo tanto tiene escaso valor
  diagnóstico.
• Si la gammagrafía de perfusión es normal, salvo
  que exista una PCP alta prácticamente excluye el
  Dx de TEP.

43
Ventilación Perfusión
44
TEPA

• La evaluación para TVP puede respaldar el Dx de
  enfermedad tromboembólica cuando el gammagrama de
  V/Q no es diagnóstico. La plestimografía con
  impedancia y la ecografía con compresión son
  técnicas para diagnosticar TVP en el muslo.
• El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30ma
  edición. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana

45
TEPA

• El ecodoppler color de MMII, que proporciona
  imagénes ecograficas venosas y de flujo sanquíneo
  puede ofrecer mas precisión que uno u otro tipo
  de imagen por separado. Sin embargo un estudio
  negativo no descarta trombos en la vena pélvica.
• El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30ma
  edición. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana

46
TEPA

• El diagnóstico puede exigir una flebografía,
  particularmente en ptes con alta probabilidad
  clínica pero ecografía negativa
• El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30ma
  edición. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana

47
TEPA

• TAC HELICOIDAL
• Permite la visualización directa del émbolo y la
  detección de anomalías en el parénquima pulmonar,
  que pueden dar una explicación alternativa a los
  síntomas del paciente.
• Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the
  evaluation of suspected Pulmonary embolism. The
  NewEngland Journal of Medicine, vol3491247-1256,
  september 25, 2003

48
TEPA

• 57-100 de sensibilidad
• 78-100 de especificidad
• Se debe a diferencias en tecnología y en
  ubicación y tamaño del émbolo
• No requiere buena capacidad pulmonar
• 
  
  Rathbun Ann Intern Med 2000 1621631-5

49
TEPA

• Son criterios diagnósticos de TEPA en TAC los
  defectos de llenado de las arterias pulmonares
  por el material de contraste las arterias pueden
  estar dilatadas con respecto a arterias
  similares, o llenado parcial de las arterias por
  defecto de llenado central o periférico que forma
  un ángulo agudo con la pared arterial.
• Stein, Fowler, Goodman. Multidetector Computed
  Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J
  Med 35422. June 1, 2006. 2317-2327

50
TEPA

• La TAC helicoidal a veces no posibilita la
  visualización de las arterias pulmonares
  segmentarias y subsegmentarias, que si son
  visualizadas con angiografía por TAC con
  multidetectores (CTA), dado que esta permite
  cortes mas finos (1.25 mm)
• Stein, Fowler, Goodman. Multidetector Computed
  Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J
  Med 35422. June 1, 2006. 2317-2327

51
TEPA

• PIOPED II comparó la exactitud de CTA con
  multidetectores sola y combinada con imágenes de
  fase venosa (CTA-CTV) en el diagnóstico de
  embolismo pulmonar.
• Stein, Fowler, Goodman. Multidetector Computed
  Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J
  Med 35422. June 1, 2006. 2317-2327

52
TEPA

• Tanto CTA-CTV con multidetectores como CTA con
  multidetectores requieren métodos diagnósticos
  auxiliares como angiografía si los test previos o
  la PCP no coinciden con los resultados de las
  imágenes.
• Stein, Fowler, Goodman. Multidetector Computed
  Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J
  Med 35422. June 1, 2006. 2317-2327

53
TEPA

• Se ha sugerido que la PCP sea considerada en
  conjunto con la CTA a causa de los falsos
  positivos y falsos negativos (17) de la CTA en
  ptes con hallazgos clínicos discordantes.
• Stein, Fowler, Goodman. Multidetector Computed
  Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J
  Med 35422. June 1, 2006. 2317-2327

54
TEPA

• En pacientes con sospecha clínica de EP, CTA-CTV
  con multidetectores tiene mejor sensibilidad
  diagnóstica que solo CTA, con similar
  especificidad.
• Stein, Fowler, Goodman. Multidetector Computed
  Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J
  Med 35422. June 1, 2006. 2317-2327

55
TEPA

• ANGIOGRAFÍA PULMONAR
• Es el gold standard del diagnóstico de embolismo
  pulmonar, pero tiene limitaciones. Debe ser
  interpretada por un experto y es invasiva, por lo
  que queda reservada para un grupo reducido de
  pacientes en los cuales el diagnóstico no puede
  ser establecido por métodos menos invasivos, y la
  sospecha diagnóstica persiste.
• Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the
  evaluation of suspected Pulmonary embolism. The
  NewEngland Journal of Medicine, vol3491247-1256,
  september 25, 2003
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Epidemiology and Diagnosis
  Circulation. 2006114e28-e32.

56
TEPA
57
TEPA

• La angioresonancia es una modalidad prometedora
  para detectar TEP en las arterias pulmonares
  proximales y evita los riesgos del contraste
  iodado y radiaciones ionizantes.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Epidemiology and Diagnosis
  Circulation. 2006114e28-e32.

58
TEPA

• Algoritmo dxGregory Piazza, Samuel Goldhaber
  Acute Pulmonary Embolism Epidemiology and
  Diagnosis Circulation. 2006114e28-e32.

Sospecha de TEP
Rx tórax y ECG
Pte ambulatorio con baja o intermedia prob
clínica
Pte internado o prob. clinica alta
Dímero D
TAC helicoidal tórax
Normal
Alto
Positiva
Normal
Descarta TEP
Descarta TEP
Tratamiento
59
TEPA

• TRATAMIENTO

60
TEPA

• TVP
• Un 50 de los pacientes no tratados presentan
  TEPA en 3 meses
• Disminuye incidencia síndrome postflebítico.
• TEPA
• Sin tratamiento 26 de mortalidad a 2 semanas y
  26 de recurrencias.
• 
  
  Kearon Circulation 2003 1071-22-30
• 
  
  Barrit Lancet 1960 11309-12

61

TEPA Fuente Heath Care Guideline Venous
Thromboembolism. Bloomington (MN) Institute for
Clinical Systems Improvement (ICSI) enero 2002

• ETV algoritmo de tratamiento

Embolismo pulmonar masivo Contraindicaciones para
anticoag Antecedentes de trombocitopenia
inducida por heparina Trombosis ileofemoral
extensa/flegmasia Embarazo Alteraciones de la
coagulacion IR cl. Creat menor a 30 cc/min
Tromboembolismo complicado u otras
comorbilidades?
si
NO
HEPARINA/ HBPM
Anticoagulantes orales
Protocolo de tto ambulatorio
si
Candidato a tto ambulatorio?
Educación del pte
Complicaciones durante el tto?
Ingreso hospitalario
si
NO
Fracaso de la anticoag?
si
NO
Otros tratamientos
Continuar anticoag. Seguimiento y prevencion
secuandaria
62
TEPA

• Heparina sódica por vía intravenosa (1º bolo de
  80 UI/kg de peso, seguido de 18 UI/kg en
  perfusión contínua) determinar KPTT a las 6 hs
  para ajustar dosis (obj 1.5 a 2.5 veces el valor
  control). Suspender la heparina despues de al
  menos 4-5 días de tto combinado con ACO y cuando
  el RIN esté en el rango deseado durante 2 días
  consecutivos
• Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low
  Molecular-Weigth Heparin The Seventh ACCP
  Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
  Therapy Chest 2004126188-203

63
TEPA

• La HBPM es tan efectiva como la heparina no
  fraccionada contínua, ofrece mejor perfil de
  seguridad y puede ser utilizada en tto
  ambulatorio. No se necesitan controles de
  laboratorio excepto en situaciones especiales
  (factor Xa). Indicación como tto inicial en ETV
  no complicada.
• Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low
  Molecular-Weigth Heparin The Seventh ACCP
  Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
  Therapy Chest 2004126188-203

64
TEPA

• La monoterapia con HBPM sin anticoagulación oral
  parece prometedora y sería preferible en
  pacientes con enfermedades malignas.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Treatment and Prophylaxis Circulation.
  2006114e42-e47.

65
TEPA

• Enoxaparina (Clexane) 1 mg/Kg cada 12 hs.
• La vía de administración es subcutánea.
• El pte puede continuar el tratamiento en el
  domicilio.
• Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low
  Molecular-Weigth Heparin The Seventh ACCP
  Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
  Therapy Chest 2004126188-203

66
TEPA

• La heparina no fraccionada es metabolizada en
  hígado, y la HBPM tiene metabolismo renal. Los
  ptes tratados con HBPM con enfermedad renal
  crónica, obesidad masiva, embarazo podrían
  beneficiarse con el monitoreo de laboratorio.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute
  Pulmonary Embolism Treatment and Prophylaxis
  Circulation. 2006114e42-e47.

67
TEPA

• Tanto la HBMP como la heparina no fraccionada
  pueden provocar trombocitopenia, se deben
  monitorizar las plaquetas al 3º y 7º día de tto y
  suspenderlo si estas bajan más del 30 o por
  debajo de 100000.

68
TEPA

• CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE ANTICOAGULACION
  CON HEPARINA
• Hemorragia activa severa
• Hipersensibilidad a la heparina
• Trombocitopenia inducida por heparina
• Tto con trombolíticos en las últimas 24 hs.
• Hemorragia intracraneal reciente

69
TEPA

• ESPECIAL PRECAUCIÓN EN
• Ulcera gastroduodenal activa o HD reciente
• Endocarditis bacteriana
• Diátesis hemorrágica
• Tto con antiplaquetarios
• Alt.de la coag.congénitas o adquiridas
• ACV hemorrágico
• PostQx cerebral, columna u oftalmológico
• HTA no controlada
• Retinopatía diabética

70
TEPA

• El sangrado severo por Heparina no fraccionada
  debe ser tratado con Protamina, terapia
  transfusional y de soporte.
• 1 mg de Protamina antagoniza 100 UI de heparina
  no fraccionada.
• Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low
  Molecular-Weigth Heparin The Seventh ACCP
  Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
  Therapy Chest 2004126188-203

71
TEPA

• No hay un método probado para neutralizar la
  HBPM. Estudios en animales han demostrado que la
  protamina neutraliza la actividad antitrombinica
  de la HBPM, normalizando el KPTT, pero neutraliza
  solo el 60 de la actividad anti-factor Xa de la
  HBPM.
• Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low
  Molecular-Weigth Heparin The Seventh ACCP
  Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
  Therapy Chest 2004126188-203

72
TEPA

• ANTICOAGULANTES ORALES
• WARFARINA (Aldocumar) 5mg/día
• ACENOCUMAROL (Sintrom)
• 2-3 mg/día
• (durante 4-5 días solapado con la heparina hasta
  RIN en rango (2-3) durante 2 días seguidos).
• J. Ansell, j Hirsh, L. Poller, H. Bussey, A.
  Jacobson, E. Hylek, The Pharmacology and
  Management of the Vitamin K Antagonist The
  Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
  Thrombolytic Therapy, Chest 2004126204-233

73
TEPA

• CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE ACO
• Alergia o intolerancia
• Hemorragia activa o reciente (evaluar riesgo
  beneficio)
• Embarazo

74
TEPA

• CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA ACO
• Alteraciones conocidas de la coagulación
• Trombocitopenia (menor a 50000)
• Imposibilidad de mantener un control adecuado
• Caídas y traumatismos frecuentes (3 en el año
  previo o acompañadas de lesiones)
• Alcoholismo
• HTA no controlada
• Uso diario de AINES
• Previsión de un procedimiento o cirugía mayor.

75
TEPA

• Complicaciones durante el tto con ACO
• Hemorragias
• Necrosis de piel
• Sd del dedo azul
• Menos importantes alopecía, osteoporosis,
  molestias gastrointestinales y rash.
• Embarazo cambiar por HBPM

76
TEPA

• La duración óptima de la anticoagulación depende
  de el riesgo de TEV recurrente.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Treatment and Prophylaxis Circulation.
  2006114e42-e47.

77
TEPA

• En pacientes con causas reversibles de TVP o TEP
  la enfermedad tromboembólica representa una
  enfermedad crónica con alto riesgo de recurrencia
  luego de completar la anticoagulación estandar.
• Varios estudios han evaluado la eficacia de la
  anticoagulación indefinida en pacientes con TVP
  idiopática.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Treatment and Prophylaxis Circulation.
  2006114e42-e47.

78
TEPA

• FRACASO DE LA ANTICOAGULACION
• Es considerado ante recidiva de TVP o TEPA.
  Precisa ser documentada en forma objetiva (puede
  confundirse con Sd. Postflebítico). Puede
  precisarse tto alternativo, como filtro en VCI.

79
TEPA

• Fármacos fibrinolíticos inciden directamente
  sobre el coágulo.
• La disolución del coágulo es mucho más rápida y
  completa en los pacientes tratados con
  fibrinolíticos que con heparina, pero la
  mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia,
  mayor y el coste económico, mucho más elevado.

80
TEPA

• En relación con las secuelas secundarias a la
  TVP, los fibrinolíticos tampoco se muestran
  superiores a la heparinoterapia.
• No han demostrado reducir la tasa de mortalidad o
  recurrencias de TEP a los 90 días

81
TEPA

• La terapia trombolítica no ha alcanzado una
  aceptación general en la TEP. En cualquier caso,
  su indicación parece clara en los casos de TEP
  masiva y en los pacientes hemodinámicamente
  inestables.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Treatment and Prophylaxis Circulation.
  2006114e42-e47.

82
TEPA

• La embolectomía por succión estaría indicado en
  casos de TEPA masivo con contraindicación para la
  trombolisis, o en los que esta ha fallado.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Treatment and Prophylaxis Circulation.
  2006114e42-e47.

83
TEPA

• Los filtros en VCI están indicados en pacientes
  en los que la anticoagulación está
  contraindicada, en los que repiten episodios de
  TEP a pesar de estar correctamente anticoagulados
  y en los que serán sometidos a embolectomía a
  cielo abierto.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Treatment and Prophylaxis Circulation.
  2006114e42-e47.

84
TEPA

• Un reciente análisis de ICOPER demostró una
  significativa reducción en la mortalidad a 90
  días con la utilización de filtros en VCI.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Treatment and Prophylaxis Circulation.
  2006114e42-e47.

85
TEPA

• PROFILAXIS
• La eficacia de la profilaxis se ha comprobado
  especialmente en los pacientes quirúrgicos, en
  los que se consigue evitar el desarrollo de TVP
  en el 75 de los casos y reducir la mortalidad
  por TEP en más del 60.

86
TEPA

• Las medidas profilácticas pueden ser físicas o
  farmacológicas. Las físicas consisten en
  deambulación, medias de compresión gradual y
  compresión neumática intermitente en las piernas
  actúan evitando estasis venosa aumentando el
  retorno venoso y no entrañan riesgo de sangrado.
  (Clase 1C en ptes con riesgo de sangrado, o
  Clase 2A como adyuvante de heparinoprofilaxis)
• Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta
  edición, 2000, Editorial Harcourt
• W. Geerts, G. Pineo, J. Heit d. Berqvist, M.
  Lassen, C. Colwell, J. Ray Prevention of
  Thromboembolism The Seventh ACCP Conference on
  Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest
  2004126338-400.

87
TEPA

• Las medidas farmacológicas consisten en heparina
  no fraccionada a bajas dosis, HBPM y
  dicumarínicos actúan impidiendo la activación de
  la coagulación. La HBPM es la forma más eficaz y
  segura por lo que su empleo se ha generalizado.
• Farreras Rozman. Medicina Interna,
  Decimocuarta edición, 2000, Editorial Harcourt
• W. Geerts, G. Pineo, J. Heit d. Berqvist, M.
  Lassen, C. Colwell, J. Ray Prevention of
  Thromboembolism The Seventh ACCP Conference on
  Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest
  2004126338-400.

88
TEPA

• Como norma se debe intentar siempre la
  deambulación temprana. Los que deban permanecer
  en reposo y presenten alguno de los factores de
  riesgo de TVP citados, deben recibir, HBPM
  mientras dure la inmovilización
• Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta
  edición, 2000, Editorial Harcourt
• W. Geerts, G. Pineo, J. Heit d. Berqvist, M.
  Lassen, C. Colwell, J. Ray Prevention of
  Thromboembolism The Seventh ACCP Conference on
  Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest
  2004126338-400.

89
TEPA

• El riesgo de TEV persiste luego del alta
  hospitalaria, especialmente en pacientes
  postquirúrgicos. Varios estudios proponen
  extender la profilaxis por 4 a 6 semanas en
  pacientes sometidos a cirugía oncológica u
  ortopédica.
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Treatment and Prophylaxis Circulation.
  2006114e42-e47.

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TEPA

• PROFILAXIS DE TEV
• Pacientes de Clínica Médica
• HNF 5000 UI sc cada 8 hs.
• Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs
• Dalteparina 5000 UI sc cada 24 hs
• Medias de compresión. Compresión neumática
  intermitente para pacientes con contraindicación
  de anticoagulación.
• Considerar combinar profilaxis farmacológica y
  mecánica para pacientes de alto riesgo.
• Considerar ecografía de miembros inferiores para
  pacientes en UTI
• Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
  Embolism Treatment and Prophylaxis Circulation.
  2006114e42-e47.

91
TEPA
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary
Embolism Treatment and Prophylaxis Circulation.
2006114e42-e47.
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PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO W. Geerts, G.
Pineo, J. Heit d. Berqvist, M. Lassen, C.
Colwell, J. Ray Prevention of Thromboembolism
The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy, Chest 2004126338-400.