DOEN

1
DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS
Versão Original Meena Kalyanaraman, MD Pediatric
Critical Care Medicine Rafael Barilari,
MD Pediatric Hematology-Oncology Childrens
Hospital of New Jersey Newark Beth Israel Medical
Center
Versão Portuguesa Teresa Campos, MD Ana
Carvalho, MD Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátricos H. S. Maria Lisboa Portugal
2
COAGULAR
ANTICOAGULANTES
PROCOAGULANTES
OU
NÃO COAGULAR
PROCOAGULANTES
ANTICOAGULANTES
3
SISTEMA HEMOSTÁTICO
VIA INTRÍNSECA
VIA EXTRÍNSECA
VIA COMUM
Trombina
Fibrinogénio
Fibrina
COÁGULO
PLAQUETAS
FIBRINÓLISE
FACTOR TECIDULAR
COLAGÉNIO
PAREDE VASO
4
CASCATA DA COAGULAÇÃO
VIA INTRÍNSECA
VIA EXTRÍNSECA
Lesão vascular
Factor XII
Factor XIIa
Factor tecidular
Ca
Factor XI
Factor XIa
Factor VII
Factor VIIa
Factor IX
Factor IXa
VIIIc
Plaquetas
Ca
Factor XIII
Factor X
Factor Xa
Va
Plaquetas
Ca
Protrombina
Trombina
Factor XIIIa
Fibrinogénio
Fibrina
VIA COMUM
COÁGULO
5
FIBRINÓLISE
POLÍMERO DE FIBRINA
D
E
D
D
E
D
E
D
D
D
D
E
D
D
E
D
D
D-DÍMERO
PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA
E
D
D
6
DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS Epidemiologia

• Incidência
• 0.7 1.9 por 100 000 crianças
• 0.51 por 10 000 recém-nascidos

7
DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS

• Tromboembolismo venoso
• Tromboembolismo arterial

8
TROMBOEMBOLISMO VENOSOApresentação clínica

• trombose relacionada com catéter
• trombose da veia renal
• trombose da veia porta
• AVC
• purpura fulminans
• trombose do seio venoso
• trombose auricular
• embolia pulmonar

9
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica
Relacionado com cateter

• oclusão / perda permeabilidade
• sépsis
• trombocitopenia por consumo de plaquetas
• membro inferior
• dor abdominal, inguinal ou do membro inferior
• edema do abdómen ou membro inferior
• rubor/aspecto marmoreado do membro inferior

10
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica
Relacionado com cateter

• sistema venoso superior
• edema
• dor
• palidez do membro superior
• síndrome da veia cava superior
• edema da face e pescoço, ingurgitamento venoso
• quilotorax
• quilopericárdio

11
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica
Trombose veia renal

• hematúria
• proteinúria
• trombocitopénia
• rim não funcionante
• massa abdominal

12
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica
Trombose do seio venoso

• Mais frequente nos recém-nascidos
• 0.67 por 100000 doentes
• Apresentação clínica
• 58 convulsões
• 76 sinais neurológicos difusos
• 42 sinais focais
• Apresentação c/ convulsões e enfarte venoso são
  predictivos /determinantes de mau prognóstico
• Factores de risco
• doença sistémica aguda 54
• estados protrombóticos 41
• doença sistémica crónica 36
• doença localizada á cabeça e pescoço 29
• deVeber G NEJM 2001 345 417-23

13
TROMBOEMBOLISMOTromboembolismo auricular

• Trombo da aurícula direita
• factores de risco
• cateter venoso central
• fibrilhação / flutter auricular
• cirúrgia de Fontan
• risco de embolia pulmonar
• Trombo da aurícula esquerda
• factores de risco
• fibrilhação / flutter auricular
• doença mitral reumatismal

14
EMBOLIA PULMONAR
Pequenos ou grandes fragmentos do trombo vão-se
libertando e são levados na corrente sanguínea e
conduzidos até aos vasos mais distais. Isto dá
lugar ao um processo frequente a que dei o nome
de Embolia. Rudolf Virchow, Cellular
pathology, 1859 special ed.
15
EMBOLIA PULMONAR

• TROMBÓTICA
• origem embólica
• oclusão trombótica em doentes com hipertensão
  pulmonar
• NÃO-TROMBÓTICA
• processo patológico
• tumor, infecção
• outros sistemas/orgãos
• gordura, medula óssea, bilis, cérebro
• material estranho /corpo estranho iatrogénica
• cateteres, talco, bala, partes de valvas

16
EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia

• Aumento da resistência vascular pulmonar
• Alteração da ventilação-perfusão
• Alteração das trocas gasosas
• ? resistência da via aérea
• ? compliance pulmonar
• Enfarto pulmonar

17
EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia

• Aumento da resistência vascular pulmonar
• obstrução vascular
• ? pressão artéria pulmonar quando gt 25-30 da
  árvore arterial está ocluida
• P média artéria pulmonar de 30-40mmHg significa
  hipertensão pulmonar grave
• vasoconstrição (aminas vasoactivas)
• serotonina, tromboxano A2
• vasoconstrição por baroreflexo

18
EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia

• Alteração da ventilação-perfusão
• aumento do espaço morto
• shunt intrapulmonar
• shunt intracardíaco

19
PULMONAR EMBOLIAFisiopatologia

• Alteração de trocas gasosas
• aumento do espaço morto alveolar (Vd)
• ? absoluto espaço morto (obstrução completa) e ?
  espaço morto fisiológico (obstrução incompleta)
• Vd/Vt normal lt 0.35
• hipoxémia
• doença cardiopulmonar pré-exitente
• grau de obstrução vascular
• alteração V/Q
• bronco constrição reflexa, atelectasia, enfarto
• diminuição do débito cardíaco

20
EMBOLIA PULMONAR fisiopatologia

• ? resistência das vias aéreas
• Serotonina mediadora broncoconstrição ?
• ? compliance
• edema pulmonar, fibrose, atelectasia
• perda de surfactante
• enfarto pulmonar
• oclusão de pequenos ramos artéria pulmonar

21
EMBOLIA PULMONAR Factores de risco

• trombose venosa profunda
• imobilização prolongada
• pós-operatório
• obesidade
• cardiopatia
• neoplasia
• doença do colagénio, anomalias venosas
• Hipercoagulabilidade primária

22
EMBOLIA PULMONAR Clínica

• COR PULMONALE AGUDO
• dispneia, cianose, insuficiência VD, hipotensão
• ENFARTO PULMONAR
• dor pleuritica, hemóptise
• NÃO ESPECÍFICO
• tosse, febre, mal estar
• A Dispneia é o sintoma mais comum e a Taquipneia
  o sinal mais frequente

23
EMBOLIA PULMONAR Sinais Radiológicos

• Dilatação distal da artéria pulmonar
• Dilatação do coração direito
• Sinal Westermark
• ? áreas vascularidade pulmonar
• Hampton hump
• infarct-cardiac margin is hump shaped
• Elevação do hemidiafragma
• Derrame pleural

24
EMBOLIA PULMONAR ECG

• Taquicárdia, depressão de ST
• inversão de ST e onda T
• padrão S1 Q3 T3
• onda S em DI, onda Q com T negativa em DIII

25
EMBOLIA PULMONAR Ecocardiograma

• Trombo nas cavidades dtas ou na AP
• Dilatação do ramo direito AP
• Dilatação VD, aumento da relação do diametro
  VD/VE
• VD hipocinético
• Posição anómala do septo com motilidade
  paradoxal na sistole
• TR/PR

26
EMBOLIA PULMONAR Gasimetria

• ? PaO2
• ? PaCO2 ? PaCO2
• ? P (A-a) O2
• PaO2 normal não excluí tromboembolia pulmonar

27
EMBOLIA PULMONAR Investigação

• D-Dímeros
• ELISA mais sensível que o teste rápido de
  aglutinação latex
• sensibilidade variável em diferentes estudos
  (65 - 95)
• Vd/Vt
• gt 0.4
• sensibilidade 100, especificidade 94

28
EMBOLIA PULMONAR Angiografia Pulmonar

• gold standard
• indicações
• TAC inconclusivo
• TAC de baixa probabilidade mas grande suspeita
  clínica
• TAC de elevada probabilidade em doente cuja
  confirmação é necessária por ter elevado risco de
  hemorragia se anticoagulado
• embolia maciça com embolectomia planeada
• grande evidência clínica de outro diagnóstico

29
EMBOLIA PULMONAR Cintigrafia V/Q

• Elevada probabilidade V/Q
• gt 2 defeitos de perfusão segmentares, grandes ou
  moderados 1 defeito segmentar grande sem
  ventilação correspondente ou alteraçoes no
  estudo radiologico
• gt 4 defeitos de perfusão segmentares moderados
  sem ventilação corresponente ou alteraçoes no
  estudo radiologico
• especificidade 88
• Probabilidade intermédia V/Q
• especificidade 30
• Baixa probabidade V/Q
• especificidade 14

PIOPED STUDY JAMA 1990 263 2753-2759
30
CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de ventilação do
doente A com suspeita embolia pulmonar
31
CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de ventilação do
doente A com suspeita de embolia pulmonar
32
CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de perfusão do
doente A com suspeita de embolia pulmonar
-múltiplos defeitos segmentares
33
EMBOLIA PULMONAR TAC espiral

• sensibilidade 87 especificidade 91
• (Rathbun SW et al Ann Intern Med 2000 132
  227-232
• Mullins MD et al Arch Intern Med 2000 160
  293-298)
• execução rápida em doentes hemodinamicamente
  instáveis
• pouca sensibilidade para êmbolos em artérias
  subsegmentares

34
TAC ESPIRAL Tromboembolismo da artéria pulmonar
direita
35
TROMBOSE NEONATAL

• Relação com cateter (maioria)
• Espontânea
• renal/cava/porta/hepática
• Secundária a factores de risco
• asfixia periparto, sépsis, desidratação,
  diabetes materna

36
TROMBOSE NEONATAL Factores de risco

• Deficiência inibição da trombina
• ? factores dependentes Vit K
• Fibrinólise ineficaz
• ? plasminogénio e t-PA
• alpha 2 antiplasmina normal
• Diminuição da maioria dos anticoagulantes
• AT, Proteina C, S
• 3-6 meses factores hemostáticos atingem os
  níveis do adulto
• Proteina C atinge os níveis do adulto na puberdade

37
TROMBOEMBOLISMO VENOSO PROFUNDO

• Em 80 RN e 60 crianças ocorre no sistema venoso
  superior

38
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER

• Incidência
• 3.5 por 10000 admissões em estudos
  retrospectivos 8-35 em estudos prospectivos
• menor na v.jugular interna e maior nas v.
  femoral e subclávia
• Classificação
• Oclusão
• parcial ou completa
• trombótica ou não-trombótica
• Rede de fibrina
• Jacobs BR. Critical Care Clinics 2003 19
  489-514

39
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Classificação

• Oclusão
• parcial ou completa
• parcial coágulo ou precipitados actuam como
  válvulas que permitem a entrada mas não a saída
  de fluídos
• completa impossibilidade de infundir ou aspirar
  fluídos
• trombótica ou não-trombótica
• trombótica elementos celulares dentro, em redor
  ou no topo do cateter não trombótica depósitos
  de fármacos/minerais/lipidos obstrução mecânica
• Rede de fibrina
• fibrina adere e acumula-se na superfície
  externa, envolvendo o dispositivo
• forma-se em 5-7 dias
• venografia de contraste defeitos de
  preenchimento ou refluxo de contraste

40
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Fisiopatologia

• lesão da parede vascular
• com a colocação do cateter resulta a exposição
  do factor de membrana, factor de Von Willebrand
  (vWf)
• alteração do fluxo sanguíneo
• ralentamento e turbulência do fluxo
• hipercoagulabilidade
• plaquetas aderem ao factor VW activando a
  cascata de coagulação

41
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETERFactores de risco

• Factores do doente
• Factores do cateter

42
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETERFactores de
risco doente

• neoplasia
• quimioterapia
• alimentação parentérica
• infecção
• hemodialise
• factores protrombóticos
• estase venosa desidratação, policitémia,
  Cetoacidose diabética

43
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETERFactores de
risco catéter

• composição do catéter
• polyvinyl e polyethylene são mais rígidos e têm
  superfície irregular (elevada incidência de
  trombose) enquanto silicone é maleável (menor
  incidência de trombose)
• relação dos diâmetros catéter/vaso
• relação elevada - risco aumentado de trombose
• infusão
• lípidos e alimentação parentérica induzem a
  actividade procoagulante dos monócitos e células
  endoteliais

44
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica
Trombose da veia porta

• ocorrência / situações predisponentes
• cateterização da veia umbilical
• transplante hepático
• sépsis intra-abdominal
• esplenectomia
• forma de apresentação
• abdomen agudo
• obstrução crónica esplenomegalia, hemorragia GI

45
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Complicações

• Mortalidade
• 14-23
• determinada pela doença subjacente
• Recorrência
• Primeira recorrência 9
• Síndrome pós-flebite

46
SÍNDROME PÓS-FLEBITE

• complicação da trombose venosa profunda
• dor, edema, hiperpigmentação, induração,
  ulceração
• por hipertensão venosa e insuficiência
  valvular
• pode ocorrer 5-10 anos após tromboembolismo

47
PURPURA FULMINANS

• Os factores procoagulantes são activados e os
  anticoagulantes/fibrinoliticos inibidos
• Deficiências congénitas ou acquiridas de Proteina
  C e S
• Sépsis meningocócica
• consumo de Proteina C e S e AT com disrrupção do
  complexo proteína C- endotélio

48
FACTORES DE RISCO

• Adquiridos
• Cateter central
• Hiperviscosidade (desidratação, policitémia)
• Cirúrgia ou trauma
• Infecção (HIV, varicela-zoster, tromboflebite
  supurativa )
• Doenças autoimunes (LA, APLS, IBD, BD, DM)
• Doença renal (síndrome nefrótico, doença renal
  crónica)
• Cardiopatia congénita
• Neoplasia
• Quimioterapia (L-asparaginase, prednisona)
• Doença hepática
• Talassémia (pós-esplenectomia PVT)
• Drepanocitose
• APCC or PCC administration

• Hereditários
• Mais frequentes
• Mutação gene Factor V (Factor V Leiden)
• Mutação gene protrombina (protrombina 20210 A)
• outros
• deficiência AT, Protein C,S
• hiperhomocisteinémia
• disfibrinogenémia

49
FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Factor V Leiden

• mutação do Factor V que causa resistência à
  proteína C activada
• mutação isolada G-A no nucleotido 1765 do gene
  do factor V arginina é substituída por glutamina
  na posição 506
• causa hereditária de trombose mais frequente nos
  caucasianos
• 3-8 dos caucasianos são portadores da mutação e
  0.1 são homozigóticos
• homozigóticos têm um risco 80x superior de
  trombose

50
FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Protrombina
20210A

• Defeito genético na posição do nucleotido 20210A
  no gene da protrombina
• níveis elevados de protrombina com formação
  aumentada de trombina
• 2-3 em Caucasianos, 4-5 em Mediterranicos
• Menor gravidade clínica

51
FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Deficiência de
Antitrombina

• AT forma um complexo com os factores de
  coagulação activados, trombina, Xa, IXa e XIa, o
  que é acelerado pela heparina ou o sulfato de
  heparina da superfície celular
• Deficiência Tipo I
• diminuição da sintese e actividade funcional da
  AT
• Deficiência Tipo II
• diminuição da actividade e níveis antigénicos
  normais

52
FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOSDeficiência de
Proteina C

• glicoproteína plasmática dependente da vit K,
  inactiva os factores Va e VIIIa
• actividade da proteína C é aumentada pela
  proteína S
• transmissão autossómica dominante
• Tipo 1
• diminuição da concentração plasmática e
  actividade funcional
• Tipo 2
• diminuição da actividade funcional
• Apresentação purpura fulminans neonatal, CID,
  tromboembolismo recorrente na idade adulta

53
FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOSDeficiência de
Proteina S

• Anticoagulante dependente da Vit K
• Cofactor da proteina C, aumentando a sua
  actividade contra os factores Va e VIIIa
• Tipo 1
• defeito quantitativo
• Tipo 2
• defeito qualitativo

54
FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOSHiperhomocisteinémi
a

• deficiência de cistationina b-sintase
• polimorfismo do gene MTHFR reduz a quantidade
  de 5-metiltetrahidrofolato disponível para a
  conversão de homocisteina em metionina

FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS - Outros

• Níveis de Lipoproteina - Lp(a)
• Níveis elevados inibem a fibrinólise por
  competição com o plasminogénio na ligação à
  fibrina ou superfície celular
• Níveis de F VIII
• níveis elevados aumentam o risco de
  tromboembolismo
• gt1500 IU/L tem um risco 6x superior quando
  comparado com níveis lt1000 IU/L

55
FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOSDisfibrinogenémia

• Autossómica recessiva
• Diminuição da ligação da trombina à fibrina
  anómala e fibrinólise ineficaz por inadequada
  associação do activador tecidular do
  plasminogénio e activação do plasminogénio
• Trombose e hemorragia

56
DOENÇAS HEREDITÁRIASInvestigação laboratorial

• Antitrombina
• Proteina C,S
• Factor V Leiden
• Gene da protrombina (G20210A)
• Doseamento da homocisteina (5,10
  metilenotetrahidrofolato reductase)
• Lipoproteina (a)
• Anticoagulante lúpico
• Anticorpo anticardiolipina
• Factor VIII
• Fibrinogénio
• Estudo de causas raras
• Resistência à proteina C activada
• Factor XI, XII
• Cofactor 2 da heparina
• Trombomodulina
• Inibidor do factor tecidular
• Plasminogenio
• Inibidor do activador do plasminogénio-1
• Activador do plasminogenio tecidular

57
TRATAMENTO

• Em geral, está indicado manter 3 meses após
  resolução de um primeiro episódio de
  tromboembolismo com factores de risco resolvidos
• Se obstrução vascular residual ou persistência de
  fact de risco, estão recomendados 6 meses de
  terapêutica
• Considerar tratamento prolongado se persistem os
  fact de risco como anticoagulantes lúpicos,
  traços trombofílicos múltiplos ou tromboemb.
  recorrente
• Embolia pulmonar janela terapêutica- mais
  eficaz quando iniciado precocemente, mas pode
  estender-se até 14d após o início dos sintomas
• Infusão de PFCongelado para ? níveis de
  antitrombina ou plasminogénio pode aumentar a
  eficácia do tratamento

58
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Tratamento

• Heparina não fraccionada
• Heparina de baixo peso molecular
• Trombolítico - activador plasminogénio tecidular
• Trombólise directa do cateter
• Anticoagulante oral - warfarina
• Inibidores directos da trombina
• Inibidores directos do factor Xa
• Inibidores indirectos do factor Xa

59
ANTICOAGULANTES
ACÇÃO E MONITORIZAÇÃO
HEPARINA-ANTITROMBINA
WARFARINA
FACTOR XIIa FACTOR XIa FACTOR IXa FACTOR
Xa TROMBINA (IIa)
HBPM
FACTOR VII FACTOR IX FACTOR X PROTROMBINA (II)
FACTOR Xa
Níveis Anti Xa
TP/INR
PTT
60
FIBRINOLÍTICOS
tPA
UROQUINASE
PLASMINOGÉNIO
PLASMINA
FIBRINOGÉNIO-FIBRINA
PRODUCTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA
61
Trombólise dirigida por cateterismo

• Activador recombinante do plasminogénio
  tecidular
• Bólus 4-5mg seguido de perfusão de 0.02mg/kg/h
  - 0.04mg/kg/h
• Problemas técnicos, hemorragia local e distante
  , ruptura do vaso

62
HEPARINA

• Ácido glicosaminoglicano actua ao catalisar a AT
  para inibir proteinases da serina, em particular
  os factores IIa (trombina), IX e X
• No RN e na criança, o aumento da clearance da
  heparina, a ligação de proteínas plasmáticas à
  heparina e concentrações séricas baixas de AT
  determinam a necessidade de doses mais elevadas
• Efeitos secundários
• hemorragia
• trombocitopénia induzida pela heparina
• osteopénia

63
TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA
(TIH)fisiopatologia

• TIH e TIH/Trombose é uma reacção imune
• desencadeada por anticorpos (IgG) que se ligam ao
  complexo heparina-proteínas de superfície das
  plaquetas e células endoteliais
• o anticorpo é responsável pela activação de
  plaquetas, agregação e destruição de plaquetas e
  células endoteliais

64
TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA
fisiopatologia
Anticorpo IgG
Heparina
Plaquetas factor 4
Activação/agregação plaquetas
Destruição plaquetas e endotelial
Trombocitopénia induzida heparina
Trombocitopénia/trombose induzida pela heparina
65
TROMBOCITOPÉNIAINDUZIDA PELA HEPARINA Diagnóstico

• ínicio entre o 3º-14ºd de terapêutica com
  heparina
• redução ? 50 em relação ao valor de plaquetas
  de base
• ausência de outras causas de trombocitopénia
• resolução com a suspensão da heparina

66
TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA Diagnóstico

• Confirmação
• teste de agregação plaquetária
• ELISA para quantificar os anticorpos dirigidos
  ao complexo heparina-PF4

67
TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA Tratamento

• suspender a heparina de imediato
• persistência da trombocitopénia
• inibidor directo da trombina
• lepirudin
• argatroban
• monitorizar APTT
• procure tromboses
• se é necessária profilaxia argatroban, pode
  ser usado

68
HEPARINA SISTÉMICA ADMINISTRAÇÃO EM CRIANÇAS
Protocolo


Dose impregnação Heparina 75 units/kg IV em
10 minutos Dose initial de manutenção 28
units/kg/h se ?1 ano de idade
20 units/kg/h se ?1 ano de
idade Ajustar dose de heparina para manter APTT
60-85 seg
APTT Bolus, unidad/kg Aguardar, minutos Variação em Repete APTT após
lt 50 50 0 10 4 h
50-59 0 0 10 4h
60-85 0 0 0 Dia seguinte
86-95 0 0 -10 4 h
96-120 0 30 -10 4h
gt120 0 60 -15 4 hours
Adaptado de Michelson AD, Bovill E, Andrew M
Antithrombotic therapy in children. Chest 1995
108506s-522S
69
REVERTER OS EFEITOS DA HEPARINA
Tempo desde a última dose de heparina, Minutos Dose de Protamina, mg/100 unidades Heparina
lt30 1
30-60 0.5-0.75
60-120 0.375-0.5
gt120 0.25-0.375
Dose máxima 50 mg. Ritmo de perfusão da solução
10 mg/mL não deve exceder 5 mg/minuto
Adaptado de Monagle P, Michelson AD, Bovill E
and Andrew M Antithrombotic therapy in children.
Chest 2001 119344-370S
70
Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

• Polímero de heparina de 4 a 6 kd que resulta da
  clivagem química e enzimática de heparina
  standard (12 a 15 kd)
• Liga-se à antitrombina alterando a conformação
  com consequente ligação e inactivação do factor
  Xa
• Níveis terapeuticos colheita 4 horas pos
  administração - 0.6-1.0 anti-Xa U/ml
• Doses 1mg/kg sc cd 12h 1.5mg/kg sc cd 12h se lt
  2meses de idade

71
MONITORIZAÇÃO (HBPM)
Anti-Factor Xa u/ml Esperar pela próxima dose? Alterar dose? Repetir Anti-Factor Xa
lt0.35 Não Aumentar 25 4h após próxima dose
0.35-0.49 Não Aumentar 10 4h após próxima dose
0.5-1.0 Não Não Dia seguinte, depois 1 semana mais tarde e mensalmente (4h após dose)
1.1-1.5 Não Diminuir 20 Antes próxima dose
1.6-2.0 3h Diminuir 30 Antes próxima dose e 4h depois próxima dose
gt2.0 Até anti-factor Xa 0.5U/ml Diminuir 40 Antes próxima dose, Se não lt 0.5u/ml, repetir q12h
Monagle P, Michelson AD, Bovill E, Andrew M.
Chest 2001 119344S-370S
72
HBPM

• Vantagens
• farmacocinética mais predictível
• monitorização menos frequente
• administração subcutânea
• menor risco de trombocitopénia induzida pela
  heparina
• menor risco de osteoporose
• não interfere com dieta ou fármacos

ALERTA NÃO UTILIZAR EM SIMULTANEO HEPARINA
E HBPM
73
WARFARINA

• Inibição da gamma carboxilação das proteínas
  sintetizadas no fígado e dependentes da vitamina
  K e dos factores II, VII, IX, X
• Objectivo INR 2-3 (no tromboembolismo)
• Efeitos secundários
• hemorragia
• Necrose da pele induzida pela warfarina
• teratogénica

74
WARFARINA - PROTOCOLO

• Dia 1 se INR basal é 1.0-1.3 dose 0.2mg/kg
  oral
• Max 10mg/dose

II. Impregnação dias 2-4 Se INR é
INR ACTUAÇÃO
1.1-1.3 Repete dose de impregnação
1.4-1.9 50 da dose inicial de impregnação
2.0-3.0 50 da dose inicial de impregnação
3.1-3.5 25 da dose de impregnação
gt 3.5 Esperar até INR lt 3.5, depois reiniciar com 50 menos que dose prévia
75
WARFARINA - PROTOCOLO
III Dose de manutenção
INR ACTUAÇÃO
1.1-1.4 Aumentar 20 da dose
1.5-1.9 Aumentar 10 da dose
2.0-3.0 Manter dose
3.1-3.5 Diminuir 10 da dose
gt 3.5 Esperar até INR lt 3.5, depois reiniar com menos 20 da dose prévia
Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Chest
1995108506S-522S
76
Interrupção da Veia Cava Inf.

• Indicações
• contraindicação para anticoagulação
• EP recorrente apesar de anticoagulação adequada
• Complicações
• malposicionamento
• migração
• trombose venosa proximal ou distal ao filtro
• sépsis
• hemorragia no local de punção
• Tipos
• filtro permanente eg filtro Kimray-Greenfield
• filtros recuperáveis, se risco transitório

77
TERAPÊUTICA TROMBOLíTICA t-PA

• PE maciça, TVP extensa, trombose arterial
• 0.5mg/kg/h , 6 horas
• perfusão simultânea Heparina 20units/kg/h
• sem resposta após 6 horas, dosear plasminogénio
  pode precisar de PFC
• Membros Inferiores
• 0.2 mg/kg (MAX 15mg) seguida de perfusão
  0.75mg/kg em 30min (max 50mg) e depois perfusão
  0,5mg/kg em 60 min (max 35mg)
• heparina em simultâneo, bólus 75mg/kg seguido
  20units/kg/h

78
TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA SISTÉMICA - Precauções

• Não administrações IM
• Manipulação mínima do doente
• Evitar uso concomitante de warfarina ou agentes
  antiplaquetários
• Não algaliar, medir temperatura rectal ou
  efectuar punções arteriais

79
TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA SISTÉMICA - Complicações

• Hemorragia em 30-50 dos doentes
• hemorragia de feridas ou local de punção
  -pressão local
• Hemorragia grave
• Parar perfusão do agente trombolítico
• Crioprecipitado (1 unidade/5kg)
• Amicar para reverter processo trombolítico
• Sulfato de protamina - para reverter heparina
• Febre, urticária, reacções anafiláticas

80
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Tratamento

• Substituição ou remoção do cateter
• determinado individualmente para cada doente
• Terapêutica anticoagulante
• heparina
• heparina de baixo peso molecular
• dose baixa de t-PA para restaurar
  permeabilidade do cateter
• agentes selectivos da fibrina (alteplase e
  tenecteplase) e não selectivos da fibrina
  (streptokinase, reteplase)
• warfarina
• trombólise directa do cateter

81
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Tratamento

• Filtro na veia cava
• indicações
• contraindicação para anticoagulação
• ocorrência de tromboembolismo apesar da
  anticoagulação
• Trombectomia cirúrgica
• indicações
• trombo na AD condicionando instabilidade
  hemodinâmica

82
INIBIDORES DIRECTOS DA TROMBINA

• ligação específica à trombina
• inibição da trombina livre e ligada
• Fármacos aprovados pela FDA
• lepirudin
• bivalirudin
• Argatroban
• Via de administração / monitorização
• IV (a maioria), monitorizar APTT
• Oral Melagatran não é necessária monitorização

83
INIBIDORES DO FACTOR XA

• Inibidor directo do Factor Xa
• inibição exclusiva do Factor Xa
• inibição do factor Xa circulante e ligado ao
  coágulo
• em pesquisa
• YM-60828
• DX-9065a

84
INIBIDORES DO FACTOR XA

• Indirecto
• aumenta a actividade inibitória sobre o factor
  Xa mediada pela antitrombina
• síntese totalmente química
• fondaparinux
• 100 biodisponibilidade
• Efeito previsivel em função da dose
  Trombocitopénia induzida pela heparina pouco
  provável / raro

85
AVC ARTERIAL

• AVC
• aparecimento súbito de sinais focais (ou alt.
  globais) que persistem por um período mínimo de
  24 horas ou levam à morte sem outra causa
  aparente para além da origem vascular
• WHO MONICA Project definition

86
AVC ARTERIAL 8 por 100,000 por ano
ISQUÉMICO 55
HEMORRÁGICO 45
Traumática Não traumática Ruptura de
malformação vascular Diátese
hemorrágica Abuso de drogas simpaticomiméticas Hem
orragia de tumor intracraniano
Embolo cardíaco Estados protrombóticos Vasculopati
a não aterosclerótica
87
AVC ARTERIAL Investigação

• Exames de imagem
• MRI/MRA
• W/U ??? para estados de hipercoagulabilidade
• Infecção
• Pesquisa no liquor e sangue de
  bacteria/virus/micoplasma/rickettsia
• Doenças do colagénio / Conectivopatias
• LED /APLA
• Metabolico
• para MELAS (miopatia mitocondrial,
  encefalopatia, acidose láctica, episódios
  semelhantes a AVC) lactato/piruvato
  sangue/liquor, estudo DNA
• para defeitos enzimáticos do ciclo da ureia
  amónia sérica
• para hiperlipidémia (TG, colesterol, HDL e LDL
  séricos)
• para homocistinúria (aminoácidos séricos, níveis
  homocisteina)
• para doença de Fabry (ceramide trihexoside na
  urina, a-galactosidase dos leucocitos)

88
AVC ARTERIAL Tratamento

• Heparina ou HBPM, mínimo 5 dias
• Seguida de anticoagulação com warfarina ou ASA
  duração dependente da etiologia