JORGE ALEJANDRO MALDONADO GUILLEN

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLIA
PULMONAR

• JORGE ALEJANDRO MALDONADO GUILLEN
• GRUPO E2 (14/03/16 AL 02/04/16)

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Trombosis Venosa Profunda

• Formación de un coágulo obstructivo en las venas,
  principalmente en las venas profundas de los
  miembros inferiores, que bloquea parcial o
  totalmente la circulación sanguínea.

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Causa Triada de Rudolf Virchow
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Triada de Virchow
Estasis Venosa Lesión Vascular Hipercoagulabilidad
Inmovilidad Agentes de Quimioterapia Mutación del factor V Leiden
Enfermedad Cerebrovascular Agentes vasoconstrictores Deficiencia de Proteína C y S
Fractura ( rodilla-cadera) Cirugia de venas varicosas Edad?
ICC Cateter Venoso central Permanente Terapia de sustitución hormonal.
Venas Varicosas, tumores pelvicos, quemaduras severas Cirugia de cadera o rodilla
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Factores de riesgo

• Embarazo, puerperio
• Trombofilia
• Catéter venoso
• ICC
• SAF
• Obesidad

• Anticonceptivos orales
• TVP Previa
• Edad gt 40 años
• Pacientes inmovilizados
• Cáncer o quimoterapia
• Cirugía
• Traumatismos

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Cuadro clinico

• EDEMA
• DOLOR
• Piel caliente
• Enrojecida
• Brillante
• Aparición de venas dilatadas
• Dolor a la dorsiflexion pasiva del pie (Homan)
• Dolor al apretar la pantorrilla (Pratt)

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Criterios de Wells para el Diagnóstico de la TVP.
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Sitio de Origen de la Trombosis.

• 90en miembros inferiores (poplíteas,
  iliofemorales)
• 10 en plexos venosos pélvicos
• Ocasional supra hepáticas, seno sagital, etc.

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Complicaciones

• Organización del trombo con fibrosis de las
  valvas venosas
• Desprendimiento del trombo con formación de
  émbolos.

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• Organización de un trombo en femoral o iliaca
• Deforma las valvas, lo que ocaciona insuficiencia
  venosa cronica.

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• Complejo de pierna
• La deformación de las valvas del sistema venoso
  profundo, en un segmento extenso, ocasiona
  insuficiencia del sistema venoso con tortuosidad
  (varices) y desarrollo de complejo de pierna la
  piel de la región maleolar interna presenta
• Atrofia e induración
• Ulcera crónica con riesgo de infección
• Hiperpigmentacion

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Laboratorio y Metodos Auxiliares de DX

• Eco Doppler Venoso (Sen 97 - Esp 94)
• Dimero D (Sen 97 - Esp 35)

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TRATAMIENTO

• Anticoagulacion
• Infusion de heparina
• Cumarinicos (Tratamiento a largo plazo)
• Heparina de bajo peso molecular

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• Contraindicaciones para anticoagular
• EVC hemorragico
• Cirugia reciente
• Trauma reciente
• Sangrado activo
• Embarazo
• Hipertension maligna
• Trombocitopenia

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• Filtro de vena cava
• Atrapa los embolos para mantener el flujo venoso.
• Indicaciones
• Pacientes con contraindicacion para anticoagular
• Tromboembolismo a pesar de anticoagulantes
• Trombo ileofemoral

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• Cateterismo
• Trombolisis directa (activadores del
  plasminogeno)
• Trombectomia percutanea

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• Trombectomia quirurgica
• Se realiza en pacientes con trombos grandes y con
  contraindicacioones para fibrinolisis
• Se coloca FVC temporal por riesgo de embolos

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Complicaciones.

• TEP 10 de los pacientes con TVP

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TromboEmbolismo Pulmonar
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TEP

• Se refiere a la obstruccion de la arteria
  pulmonar o de sus ramas por material trombótico,
  aire, grasa o tumor, originado en otra parte del
  cuerpo ( generalmente desde el sistema venoso
  profundo de las extremidades inferiores)
• Alrededor de la mitad de los pacientes con TVP
  tienen TEP
• Las trombosis aisaldas de la vena de la
  pantorrilla o de las venas de las extremidades
  superiores también plantean riesgos, aunque
  menor de TEP.

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FISIOPATOLOGIA
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La embolia pulmonar puede tener los siguientes
efectos.

1. AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR.
2. ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO.
3. HIPERVENTILACION ALVEOLAR .
4. AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE LAS VIAS
   RESPIRATORIAS.
5. DISTENSIBILIDAD PULMONAR REDUCIDA, por un edema
   pulmonar, una hemorragia pulmonar o la perdida de
   tensoactivo

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Cuadro Clínico

• Sintomas de TVP
• Disnea
• Dolor toracico
• Dolor pleuritico
• Hemoptisis
• Tos palpitaciones
• Taquipnea
• Taquicardia
• Rejurjitacion yugular

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Manifestaciones Clínicas
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Laboratorio

• Dimero D medido mediante ELISA ( mayor a
  500 ng/ml)
• Enzimas Cardiacas
• Se pueden elevar por disfuncion del VD/VI
• Gasometria arterial
• Hipoxemia subita
• Alcalosis respiratoria (taquipnea)

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Tecnicas de imagen no invasivas

• Rx Torax

• ECG

• Normal
• Atelectasia subsegmentaria
• Derrame pleural pequeño
• Oligoemia focal( signo de Westermark)
• Densidad periferica en forma de cuña encima del
  diafragma ( signo de la joroba de Hampton)

• Normal
• Taquicardia sinusal
• Signos de sobrecarga del VD
• Ondas T invertidas
• BRDHH
• S1 Q3 T3

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• GAMMAGRAFIA VENTILACION-PERFUSION

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GAMMAGRAFÍA
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TAC Helicoidal

• Sensibilidad (53-100) y especificidad (78-96)

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Ecocardiograma

• Diagnostico diferencial
• Valora función ventricular derecha
• PSAP
• Movimiento paradójico del septum
• Dilatación del VD

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ARTERIOGRAFÍA PULMONAR
Gold Standard
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(No Transcript)
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Tratamiento

• La anticoagulacion no disuelve el coagulo, pero
  previene su propagación y el embolismo
• Anticoagulacion
• Heparina no fraccionada.
• Bolo de 80 U/Kg, seguida de infusión continua de
  18 U/kg/hr.
• Objetivo
• Mantener el TPT entre 60-80 segundos o 1.5 veces
  la basal.
• Se toma TPT cada 6 hrs

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Tratamiento

• Se recomienda HBPM a la Heparina no fraccionada.
• Ventajas de la Heparina de Bajo Peso Molecular
  (HBPM) en relación a la Heparina No Fraccionada
• Mayor biodisponibilidad
• Mejor dosificacion
• Generalmente sin la necesidad de monitoreo
• Menor riesgo de trombocitopenia inducida por
  heparina.

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Tratamiento

• HBPM
• Actúa en la inhibición del Factor Xa y trombina,
  incrementando la actividad de la antitrombina III
• Enoxaparina
• Tratamiento 1 mg/kg SC c 12 hrs
• Profilaxis 40 mg SC c 24 hrs

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Tratamiento

• Monitoreo de HBPM
• Factor X activado, y se debe de monitorizar en
• Obesidad mórbida gt150 kg
• Desnutrición lt 40 kg
• Embarazadas
• Insuficiencia renal severa o cambios repentinos
  de la función renal

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Tratamiento

• Terapia Trombolitica
• Para pacientes hemodinámicamente inestables y con
  disfunción del ventrículo derecho por ECO
• Urokinasa y Estreptokinasa
• Activadores recombinantes del plasminogeno
• Alteplase y Reteplase

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Tratamiento

• Alteplase
• 100 mg iv en infusión p 2 hrs
• gt67 kg 15 mg en bolo, después 50 mg en infusión
  para 30 min, después 35 mg en infusión para 1 hr.
• lt65 kg 15 mg en bolo, después 0.75mg/kg en
  infusión para 30 min, después 0.5 mg/kg en 1 hr

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Tratamiento

• Urokinasa
• Activador directo del plasminogeno (actua
  convirtiendo plasminogeno en plasmina, lo cual
  degrada el coagulo de fibrina, fibrinogeno, entre
  otros.
• 250 000 U iv en 30 min, despues infusion con
  100000 U/hr iv, por 12-72 hrs.

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Tratamiento

• Estreptokinasa
• Actual igual que la urokinasa.
• 2000 U/kg iv en 10 min, despues 2000 U/lb/hr para
  24 hrs.

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Tratamiento

• Warfarina
• Interviene con la sintesis hepatica de los
  factores K dependientes (1, 2, 7, 9)
• Nunca administrarla a pacientes con trombosis
  hasta que este anticoagulado por completo con
  Heparina.
• Produce un estado de hipercoagulabilidad los
  primeros dias de tratamiento (5-7)dias.

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Tratamiento

• Warfarina
• Se monitorea por el INR
• Objetivo 2.5-3.5
• Evitar comida con cantidades importantes de Vit K
  (verduras verdes), debido a su interaccion con la
  warfarina.
• 5-15 mg c 24 hrs ajustada de acuerdo al INR

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Tratamiento

• Filtro de vena cava
• Atrapa los embolos para mantener el flujo venoso.
• Indicaciones
• Pacientes con contraindicacion para anticoagular
• Tromboembolismo a pesar de anticoagulantes
• Trombo ileofemoral

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Profilaxis

• Deambulacion
• Compresión en miembros pélvicos (medias o
  neumatica)

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MUCHAS GRACIAS!!