Infections des voies respiratoires hautes

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Infections des voies respiratoires hautes

• Dr F. Roblot
• Service des maladies infectieuses

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Thèmes abordés

• Angines (n77)
• Rhinopharyngites (n77)
• Grippe (n82)
• Coqueluche (n78)

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Les angines, chapitres 25, 26, 52, 68

• Diagnostiquer une angine et une rhinopharyngite
• Argumenter lattitude thérapeutique et planifier
  le suivi
• Connaître les agents infectieux
• Connaître les indications des examens
  complémentaires
• Connaître les complications des angines à
  streptocoques
• Savoir justifier et prescrire lantibiothérapie
  des angines à streptocoques
• Savoir conduire le diagnostic étiologique dune
  angine à fausses membranes

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Cas clinique N1

• Un étudiant de 21 ans, sans antécédent, ayant
  toujours séjourné en
• métropole, consulte pour une fièvre à 385
  associée à une douleur du
• pharynx. A lexamen vous notez la présence dune
  angine érythémato-
• pultacée unilatérale, droite, associée à des
  adénopathies sous digastriques
• sensibles à la palpation.Vous notez par ailleurs
  une toux sèche et une
• rhinorrhée. Le reste de lexamen est sans
  particularité. Il est à jour de
• ses vaccinations et na pas fait de voyage
  récent. Il na pas eu de relation
• sexuelle depuis 3 mois.
• Quels sont les agents infectieux à évoquer devant
  ce tableau ? Précisez pour chacun les arguments
  épidémiologiques et cliniques.
• Existe - t il des éléments épidémiologiques ou
  cliniques qui doivent faire suspecter un RAA ?
• Quel examen vous semble nécessaire dans ce
  contexte ?

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Cas clinique N1

• Un étudiant de 21 ans, sans antécédent, ayant
  toujours séjourné en
• métropole, consulte pour une fièvre à 385
  associée à une douleur du
• pharynx. A lexamen vous notez la présence dune
  angine érythémato-
• pultacée unilatérale, droite, associée à des
  adénopathies sous digastriques
• sensibles à la palpation.Vous notez par ailleurs
  une toux sèche et une
• rhinorrhée. Le reste de lexamen est sans
  particularité. Il est à jour de
• ses vaccinations et na pas fait de voyage
  récent. Il na pas eu de relation
• sexuelle depuis 3 mois.
• 4. Quelle sera lattitude thérapeutique en
  fonction des données recueillies ?
• 5. Si vous décidez de prescrire une
  antibiothérapie précisez la molécule, la
  posologie et la durée.
• 6. Quel est votre choix en cas dallergie vraie à
  la pénicilline. Justifiez votre réponse

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• Agents infectieux
• Virus rhinovirus, coronavirus, adénovirus,
  myxovirus, EBV.
• angine érythématopultacée
• toux rhinorrhée
• 60 à 90
• VIH peu probable car pas de primo-infection
• Bactéries streptocoque béta hémolytique du
  groupe A 10 à 25 chez adulte, 25 à 40 chez
  enfant
• risque entre 5 et 15 ans
• autres streptocoque B, C, F et G
• gonocoque peu probable car pas de contexte
• Facteurs de risque du RAA
• Âge entre 5 et 25 ans
• ATCD de RAA
• Conditions socioéconomiques défavorables
• Angines récidivantes
• Séjour en zone dendémie du RAA
• Examens complémentaires TDR

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• 4. Traitement
• TDR négatif ttt symptomatique, paracétamol
• TDR positif amoxicilline 1g x 2/j/6 jours ou
• Si allergie céfuroxime axétil 250 mg x 2/j/4 j
  ou cefpodoxime proxétil 100 mg x 2/j/5j si pas
  de signe de gravité de lallergie
• macrolide après prélèvement de gorge et
  antibiogramme(20 à 40 de souches résistantes),
  azithromycine 500 mg/j/3j ou clarithromycine 250
  mg x 2/j/5j.

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Cas clinique N2

• Une jeune fille de 19 ans, sans antécédent
  particulier, consulte en raison dune
• fièvre à 385 apparue depuis 3 jours, associée à
  une douleur pharyngée gênant
• la prise daliments depuis 48H. A lexamen il
  existe une angine érythémateuse
• bilatérale avec présence de fausses membranes peu
  adhérentes et de
• volumineuses adénopathies sous digastriques et
  latérocervicales. La fréquence
• cardiaque est à 110 batt/mn et la fréquence
  respiratoire à 14 cycles/mn.
• Le reste de lexamen est sans particularité.
• Elle na pas fait de voyage récent et est à jour
  de ses vaccinations.
• Quels sont les agents infectieux à évoquer devant
  ce tableau ? Précisez pour chacun les arguments
  épidémiologiques et cliniques que vous
  recherchez.
• Quel bilan vous semble nécessaire dans ce
  contexte, quels résultats en attendez vous ?
• Quel traitement prescrivez vous ? Précisez
  molécules, posologies et durée.

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Angine pseudomembraneuse

• Micro organismes à évoquer
• MNI
• adolescent ou adulte jeune
• fausses membranes non adhérentes et respectant la
  luette, purpura du voile du palais
• volumineuses adénopathies et parfois SM
• Primo infection VIH
• rapports non protégés
• Diphtérie
• vaccination non à jour
• voyage récent en pays dendémie (Europe de lest)
• fausses membranes adhérentes et extensives
• coryza unilatéral, pâleur, tachycardie

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Angine pseudomembraneuse

• 2. Bilan
• NFS - sd mononucléosique thrombopénie
• - (hyperleucocytose à Pnn pour la diphtérie)
• MNI test Ag P24 et sérologie VIH
• Si négatif, IgM anti VCA
• (Prélèvement de gorge si doute pour diphtérie)
• 3. Traitement
• symptomatique, paracétamol
• Si MNI confirmée, corticoïdes en cas de
  complication.

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La coqueluche N78

• Diagnostiquer une coqueluche
• Argumenter lattitude thérapeutique
• Planifier le suivi

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Cas clinique N3

• Une femme de 57 ans, assistante maternelle
  travaillant dans une école maternelle, sans
  antécédent, vous consulte car depuis 1 mois elle
  présente une toux sèche et quinteuse. Les signes
  sont apparus au décours dun épisode infectieux
  des voies aériennes supérieures. Lexamen révèle
  quelques râles bronchiques diffus sans signe en
  foyer. Elle est apyrétique, il ny a pas
  daltération de létat général. Elle vous dit
  être à jour de ses vaccinations et a eu un rappel
  T-polio il y a 7 ans. Ellea pour seul antécedent
  une HTA traitée par IEC depuis 3 mois. Elle vous
  signale que dans son entourage familial un cas de
  coqueluche a été diagnostiqué.
• Quels sont les hypothèses diagnostiques ?
  Justifiez votre réponse.
• Quels examens demandez vous pour confirmer le
  diagnostic de coqueluche ?
• Quelles mesures thérapeutiques proposez vous ?
• Quelles sont les recommandations actuelles
  concernant la vaccination des adultes contre la
  coqueluche, en France ?

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• Toux chronique sans altération de létat général
• Coqueluche absence de vaccination
• notion de contage possible
• Cause tumorale âge
• Cause allergique
• Cause médicamenteuse (IEC)
• RGO
• Examens complémentaires
• - prélèvement des sécrétions nasopharyngées
• PCR
• Culture mais sensibilité lt 10 après de 15
  jours dévolution
• NFS hyperleucocytose, lymphocytose
• Sérologie

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• 3. TTT
• antibiothérapie macrolide / 14 jours
• isolement pendant au moins 5 jours de traitement
  efficace
• antibioprophylaxie 1 seul cas dans lécole
• entourage familial
• contacts occasionnels
• nourissons non ou incomplètement vaccinés
• femmes enceintes
• macrolide / 10 jours
• mise à jour de la vaccination
• entourage familial (sujets contacts)
• 4. Vaccination des adultes (Repevax)
• - adultes en contact professionnel avec des
  nourrissons non ou incomplètement vaccinés
  (pédiatrie, maternités, néonat)
• - adultes susceptibles de devenir parents
• - grossesse mise à jour père et enfants, mère
  dés accouchement

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La grippe N 82

• Diagnostiquer une grippe
• Connaître les principales complications
• Argumenter lattitude thérapeutique
• Connaître les indications et les modalités
  dutilisation des antiviraux
• Planifier le suivi

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Cas clinique N4

• Un homme de 37 ans, représentant commercial, sans
  antécédent, vous consulte en février car depuis
  48H il présente des céphalées, une fièvre à 39C
  et des frissons. A lexamen la TA est à 120/85
  mmHG, la fréquence respiratoire est à 15
  cycles/mn et la fréquence cardiaque à 110
  batt/mn. La conscience est normale, il ny a pas
  de raideur méningée. Il se plaint de myalgies et
  darthralgies diffuses. Il ny a pas darthrite.
  Le pharynx est inflammatoire de façon diffuse. Le
  reste de lexamen est sans particularités. Il
  doit partir faire du ski dans 3 jours et souhaite
  un traitement rapidement efficace.
• Quel diagnostic évoquez vous ?
• Quels examens envisagez vous pour confirmer votre
  diagnostic ?
• Quel traitement proposez vous ? Préciser
  molécules, posologie, durée.