Antikoagulation

1
Antikoagulation
2
(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5
Antikoagulation
Det gäller att hitta en balans mellan risk och
nytta
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
Finns det något som kan hjälpa oss i bedömningen
av risk?
9
Uppskattad risk för stroke vid förmaksflimmer
CHADS2

• Validerad med National Registry of Atrial
  Fibrillation (NRAF)
• Mest använda verktyget för att styra valet av
  antitrombotisk terapi

9
TIA transitorisk ischemisk attack
Gage BF et al. JAMA 2001285286470
10
CHA2DS2-VASC

• Risken för stroke beror på en rad olika faktorer

10
11
Hur behandla utifrån CHADS?!
11
12
Blödningsrisk- markör, finns det?!
HAS-BLED bleeding score
12
13
Risker ?

• Blödning förstås ( risk 1.2 4 ) beror fr.a på
  åldern
• GI-kanal 45
• Muskel/hud 15-25
• CNS 10-20
• Urinvägar 10-15

14
Emboliprofylax

• ASA
• Clopidogrel
• Waran
• Nya antikoagulantia på gång

15
(No Transcript)
16
Warfarin

• 1920-talet Nötkreatur som åt möglig sötklöver
  fick allvarliga blödningar
• 1940 warfarin syntetiseras i Links
  laboratorium i Wisconsin Alumni Research
  Foundation
• 1943 Dam Doisy får Nobelpriset för
  karakteriseringen av vitamin K
• På 50-talet kommer de första kliniska studierna
  med warfarin

17
FF-relaterad stroke är möjlig att undvika
Waraneffekt jmf placebo

• 2/3 av stroketillfällena pga FF är förebyggbara
  med adekvat AVK-behandling
• Antikoagulation med Waran är rekommenderat för
  patienter med mer än 1 riskfaktor
• En metaanalys (29 studier med 28,044 patienter)
  visar att Waran reducerar ischemisk stroke och
  all-cause mortality1

Death
Stroke
67
26
1. Hart RG et al. Ann Intern Med.
2007146857-867 2. Fuster V, et al. JACC. 2006
48 854-906
18
Waranbehandling i Sverige

• Världsbäst !

19
(No Transcript)
20
Numbers needed to treat (NNT)

• Warfarinbehandling ett år
• NNT för att undvika en stroke
• 37 för primärprevention
• 12 för sekundärprevention
• ASA i ett år
• NNT för att undvika en stroke
• 125 för primärprevention
• 40 för sekundärprevention
• tidigare TIA/stroke

Hart et al. Ann Intern Med. 2007 146(12)857-67
21
Andel patienter (med indikation) som behandlas
med warfarin

61
58
57
55
44
35
lt55
55-64
65-74
75-84
?85
Age (years)
Go A et al. Ann Intern Med 1999131927
22
Hinder för warfarinbehandling
Survey of Cardiologists, Neurologists, and
Primary-Care Physicians
Reason Medelrankning (18) Risk för
blödning 2.0 För låg risk för embolism
3.4 Patient vägran 3.6 Obekvämt med
monitorering 5.1 Försämrar livskvalite
5.2 Aspirin är bättre
5.2 Kostnad 5.6 Tvivlar på
effekten 6.8
Means of ranked reasons for not prescribing
anticoagulation 1 is the highest
McCrory. Arch Intern Med. 1995155277.
23
Smalt terapeutiskt intervall med Waran
Target INR (2.0-3.0)
Ischemisk stroke
Intrakranial blödning
80
The anticoagulant effect of vitamin K antagonists
are optimized when therapeutic doses are
maintained within a very narrow range
60
Events / 1000 patient years
40
20
0
lt1.5
1.51.9
2.02.5
2.63.0
3.13.5
3.6-4.0
4.1-4.5
gt4.5
International Normalised Ratio (INR)
1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003
3491019-1026.
24
AVK-behandling har begränsningar
Oförutsägbar respons
Frekventa dosjusteringar
AVK-terapi har flera begränsningar som gör det
svårt I praktiken
Ett stort antal födoämnes interaktioner
Smalt terapeutiskt fönster(INR range 2-3)
Läkemedels- interaktioner
Kräver monitorering
Långsamt tillslag och lång T½
Warfarin resistans
1. Ansell J, et al. Chest 2008133160S-198S
2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card
Electrophysiol 2008 22129-137 Nutescu EA, et
al. Cardiol Clin 2008 26169-187.
25
Active W ASAClopidogrel vs. OAC
Major bleeding
Stroke, SE, MI, death
5.64 /year
2.4 /year
RR 1.45 P 0.0002
RR 1.06 P 0.67
2.2 /year
3.93 /year
Cumulative Hazard Rates
Years
26
AVK i perspektiv
Meta-analysis ischemisk stroke eller systemisk
embolism
Kategori
W vs placebo W vs W låg dos W vs ASA W vs ASA
clopidogrel W vs ximelagatran
0
0.3
0.6
0.9
1.2
1.5
1.8
2.0
warfarin bättre
Annan beh bättre
Camm J. Oral presentation at ESC on Aug 30th
2009 http//www.escardio.org/congresses/esc-2009/w
ebcasts/pages/sunday.aspx
27
Nya antikoagulantia

• Man måste komma ihåg att det är antikoagulantia
  vi talar om och inte en starkare Trombyl

28
Dabigatran ( Pradaxa )

• Indikation på ortopedisk profylax finns redan
• Indikation på förmaksflimmer finns i USA, Kanada,
  Japan m.fl finns redan
• Studier på behandling av VTE finns redan men
  ingen godkänd indikation ännu

29
Oral direkt trombinhämningXimelagatran
Dabigatran

• Fördelar
• Snabb absorption och biotransformation av
  pro-drug
• Utsöndras via njurar
• Metaboliseras ej
• Binds ej till plasma proteiner
• Låg potential för födoämnes- och
  droginteraktioner
• Enkel dosering, predikterbar respons
• Ingen monitorering

30
Rivaroxaban ( Xarelto )

• ROCKET
• Non-inferior vs Waran
• Ej publicerad ännu
• Indikation på ortopedisk profylax finns redan

31
Apixaban

• AVERROES vs ASA superior
• - Till pat olämpliga för waran
• ARISTOTLE vs Waran

32
Waran jmf nya antikoagulantia

• Ej monitorering
• Snabb insättande effekt
• Kort T½
• Brett terapeut.intervall
• Få interaktioner
• Följsamhet-okänd
• Pris-oklart ( 10 000 kr ?)
• Antidot- nej

• Monitorering
• Långsamt insättande effekt
• Lång T½
• Smalt terapeut.intervall
• Många interaktioner
• Följsamhet-god
• Pris 6-8000 kr
• Antidot - ja

33
(No Transcript)
34
SBU-rapport

• En samlad bedömning av medicinsk nytta och
  risker för patientgruppen som helhet i Sverige
  visar inte att dabigatranbehandling är bättre än
  warfarinbehandling vid förmaksflimmer och ökad
  risk för stroke.

35
SBU-rapport

• Under förutsättning att warfarinbehandlingen
  styrs väl, vilket är det vanliga i Sverige, finns
  det ingen betydelsefull skillnad mellan
  dabigatran och warfarin i risk, varken för stroke
  och blodpropp av annat slag eller allvarlig
  blödning totalt sett eller död oavsett orsak.

36
SBU-rapport

• Den specifika risken för hjärnblödning
  förefaller dock lägre med dabigatran än med
  warfarin, även om behandlingen med warfarin styrs
  väl, men detta måste ställas mot möjliga risker
  med dabigatran.

37
SBU-rapport

• Det finns antagligen enskilda individer för
  vilka dabigatran ger en bättre balans mellan risk
  och nytta än warfarin. Det kan t ex gälla
  patienter som har prövat warfarin och hos vilka
  dosen inte kunnat ställas in väl.

38
SBU-rapport

• För patienter där warfarinbehandling redan från
  början bedöms vara olämplig (kontraindicerad),
  saknas underlag för att avgöra nytta och risker
  med dabigatran.

39
SBU-rapport

• Med dagens pris på dabigatran, och baserat på
  en jämförelse bland centra med hög kvalitet på
  styrning av warfarin, är warfarinbehandling det
  mest kostnadseffektiva alternativet. Eftersom den
  hälsoekonomiska analysen är känslig för kostnader
  i samband med provtagningsbesök, kan det dock
  finnas individer för vilka dabigatranbehandling
  av olika skäl är mer kostnadseffektiv än
  warfarinbehandling.

40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Diskussion

• Waran är bra, speciellt i Sverige
• Nytt läkemedel- en studie
• GFR lt 30 ml/min?
• Huvudsaklig elimination via njurarna
• Vid blödning eller akut operation?
• Antidot ?
• Vid operation bridging ?

43
Diskussion

• Compliance ?
• Pris i Europa ?

44
Arbetsgrupp SSTH

• Remissversion av 59 kliniska situationer med
  dabigatran ( Pradaxa )
• Skall bli ett nationellt vårdprogram

45
PM på nätet

• Åtgärder vid höga och låga INR
• Reversering av Waran
• PM för södra sjukvårdsregionen

46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
Frågor ?