Gyullad

1
Gyulladásos reumatológiai kórképek

• Szucs Gabriella
• DE ÁOK
• Reumatológiai Tanszék

2
ARTHRITISEKSZISZTÉMÁS AUTOIMMUN KÓRKÉPEK
3
ArthritisekMonarthritis
Oligoarthritis (2-4 ízület)

• Infektív
• bakteriális
• Mycobacterium tuberculosis
• Lyme borreliosis
• Kristály
• köszvény
• CPPD

• Spondyloarthritisek
• SPA
• arthritis psoriatica (AP)
• reaktiv arthritis, Reiter-kór
• enteropathiás arthritisek
• RA
• ritkán, foleg idoskori
• Kristályarthritisek
• krónikus, atipusos köszvény
• OA
• inflammált OA

4
Polyarthritisek

• Nem differenciált szindrómák
• UDP
• UCTD (NDC) (Cavazzana, Clin Exp Rheumatol 2001)
• Autoimmun kórképek
• SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS, vasculitisek
• Rheumatoid arthritis
• Spondyloarthritisek
• arthritis psoriatica
• virus, bakteriális infekció
• parvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV
• más mozgásszervi kórképek
• köszvény, inflammált OA
• belgyógyászati betegségek
• sarcoidosis, endocrin betegségek, tumor

5
Újdonságok a köszvény kezelésében
6
2013
7
Pathogenezis
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
Köszvény és a társbetegségek fontossága
11
(No Transcript)
12
Hyperuricaemia

• Epidemiológia hyperuricaemia 20
• Hyperuricaemia 1 mg/dl (60 µmol/l) 12 CV
• CV foleg
  nokben (RR 1,67)
• stroke RR
  1,47
• PAD (ASO)
  RR 1,23
• Célértékek nok 2,4-6 mg/dl (143-360 µmol/l
• férfiak 3,4-6
  mg/dl (202-360 µmol/l)

360 umol/l
13
(No Transcript)
14
ADENURIC
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Nem differenciált polyarthritis (NDP)
Korai (poly) arthritis
UCTD/NDC
Korai RA
18
A korai nem-differenciált arthritis lehetséges
kimenetele
19
Korai RA klinikára beutalás Emery, Ann Rheum
Dis, 4290, 2002

• ?3 duzzadt izület (kéz-láb kisízület (MCP,PIP,
  MTP), csukló, térd)
• ?30 perc RIM
• MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt)
•  

20
Diff. dg. - Osteoarthrosis

• általában gt40-50 év
• indítási fájdalom
• RIM lt 30 perc
• szisztémás tünetek hiánya

21
Polyarthritis

• Klinikai tünetek, ízületi vizsgálat
• Laboratóriumi vizsgálat
• We, CRP
• RF, anti-CCP (gt90 specificitás)
• Képalkotó vizsgálat

22
Immunmediált Inflammatorikus Betegségek (IMID)
IMID Disease
Rheumatoid Arthritis
Spondyloarthritis
Spine
Eye
Peripheral disease
Skin
Ankylosing Spondylitis
Arthritis, PsA, Enthesitis
Other IMIDs hepatitis, allergy, etc.
Gut
Psoriasis
Inflammatory Bowel Disease
23
Window of opportunity 1. A kezelés
eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti
stádiumában 2. A hatékonyság a betegség
fennállásának idejével fordítottan arányos
(függetlenül az alkalmazott gyógyszertol).
24
RA ACR/EULAR 2010

• Izületi érintettség Pontszám
• 1 kp. nagy ízület 0
• 2-10 kp.-nagy ízület 1
• 1-3 kisízület 2
• 4-10 kisízület 3
• gt 10 kisízület 5
• Szerológia
• RF és anti-CCP neg 0
• RF/anti-CCP (felso határ-3x) 2
• RF/anti-CCP (magas titer, gt3x) 3
• Synovitis fennállása
• lt 6 hét 0
• 6 hét 1
• Acut fázis paraméterek
• - Normál CRP/normál We 0
• emelkedett CRP/emelkedett We 1

lt 6 pont nem RA gt8 pont RA
25
(No Transcript)
26
RA terápia

• Gyógyszeres kezelés
• tüneti (NSAID, szteroidok)
• betegségmódositó bázisterápia (DMARD) Korán!!
• Tradicionális (szintetikus) DMARD
• Biológiai DMARD
• Fizioterápia
• Ortopédsebészi ellátás
• Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia
• (Alternativ medicina)

27
Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis
ankylopoetica (SPA)
Juvenilis SpA
Spondylitis Ankylopoetica (AS)
AkutanteriorUveitis
Reaktív Arthritis
28
Axiális spondyloarthritis
Radiológiai stádium
Nem-radiológiai stádium
Módosított New York-i kritériumok (1984.)
Derékfájás
Derékfájás
Derékfájás
Radiológiai sacroileitis
Sacroileitis MRI-n
Syndesmophyták
Ido (évek)
Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005521000-8
(engedéllyel)
29
Spondyloarthritis a diagnózishoz alkalmazott
jellegzetességek
Gyulladásos Derékfájdalom
Tünetek
Képalkotó
Laboratórium
We/CRP
Anamnézis
Jó terápiás válasz NSAID-kre
30
Az ASAS klasszifikációs kritériumai az axiális
spondyloarthritisre (SpA)
Azon betegeknél, akiknek derékfájása 3 hónapja
áll fenn és az életkora a tünetek jelentkezésekor
lt45 év volt.
HLA-B27 és 2 egyéb SpA tünet
Sacroileitis képalkotó vizsgálattal és 1 SpA
tünet
VAGY

• SpA tünetek
• gyulladásos gerincfájdalom,
• arthritis,
• enthesitis (sarok),
• uveitis,
• dactylitis,
• psoriasis,
• Crohn betegség/colitis ulcerosa,
• jó terápiás válasz NSAID-kre,
• családi anamnézisben SpA,
• HLA-B27,
• emelkedett CRP szint.

• Sacroileitis képalkotó vizsgálattal
• Aktív (akut) gyulladás MRI vizsgálattal, mely
  nagyon jellemzo SpA-val asszociált
  sacroileitisre,
• definitív radiológiai sacroileitis a módosított
  New York-i kritériumok szerint.

• n 649 derékfájós beteg
• szenzitivitás 82,9, specificitás 84,4
• Képalkotó egyedül
• szenzitivitás 66,2, specificitás 97,3

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 200968777-783
(engedéllyel)
31
Gerinc és sacroiliacalis MRI (STIR) adalimumab
kezelés elott és után
Kiindulás 12. hét
Kiindulás 12. hét
Lambert RGW et al. Arthritis Rheum 2007564005-14
32
ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezelésére
NSAID-k
Oktatás, torna, fizikoterápia, rehabilitáció,
beteg egyesületek, önsegélyezo csoportok.
Analgetikum
Perifériás betegség
Axiális betegség
Sebész
Sulfasalazine
Kortikoszteroid helyileg
TNF gátlók
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 200665442-52
(engedéllyel)
33
Arthritis psoriatica (PsA)
34

• Arthritis psoriatica alcsoportjai
• Polyarthritis (szimmetrikus és asszimmetrikus)
  (30-60)
• Asszimmetrikus oligo- és monarthritis (20-40)
• Dominálóan DIP arthritis (5-20)
• Dominálóan gerinc betegség (3-5)
• Arthritis mutilans (5)

35
Arthritisek gyógyszeres kezelése

• Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás)
• analgetikumok (paracetamol)
• nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID)
• kortikoszteroidok
• Bázisterápia (betegségmódositó, DMARD)
• Tradícionális (CHL, SSZ, MTX, LEF, AZA, CPH, CSA
• Biológiai DMARD
• Kisérletes terápia

36
Biológiai terápia

• Gyulladásos molekulák, sejtek ellen
• TNF-? gátlók
• Remicade, Enbrel, Humira, Simponi, Cimzia
• B-sejt elleni kezelés - MabThera
• IL-6R gátló - RoActemra
• Kostimuláció gátló - Orencia

37
Biztonságossági megfontolások

• Infekció
• Limfóma
• Ellenanyagok (TNFa ellenes)
• Infúziós/injekciós reakciók
• Egyéb
• Autoimmunitás és autoantitestek
• Demyelinizáció
• Szívelégtelenség
• Hematológiai mellékhatások
• Májenzim emelkedés

38
Ellenorzések

• Salazopyrin, Trexan, Arava, Imuran, Cytoxan
• Biológiai terápia
• Vérkép
• Májfunkció GOT, GPT (normál 2x-ese gyógyszer
  felfüggesztése)
• Delagil
• szemészet
• Biológiai terápia
• Mellkas rtg

39
Infekciók

• általában 1.5 -kal magasabb rizikó RA-ban
• Septikus arthritis 15 -kal magasabb rizikó
  RA-ban
• Immunszupreszív/biológiai terápia

40
Infekciók

• Acut infectiok biol. th felfüggesztése, sz.e.
  DMARD felfüggesztése
• Vakcináció ajánlott a biol. terápia elott (élo
  gyengített kórokozó kontraindikált)

41
Cardiovascularis betegség arthritisekben

• Akcelerált arteriosclerosis
• Cardiovascularis morbiditás, mortalitás -5-10
  évvel rövidebb átlagéletkor

42
Szisztémás autoimmun betegségek

• Ritka betegségek
• Magyarországon több ezer beteg

43
Autoimmun betegségek

• A szervezet önmagát támadja

Genetikai hajlam Környezeti tényezok Hormonális
tényezok
44
Hogy kerülnek össze a dolgok
45
Az autoimmun betegségek csoportosítása
Poliszisztémás Sejtspecifikus
Szervspecifikus   SLE PBC Myasthenia
gravis PM/DM Polichondritis Hólyagos
borbetegségek RA SM CAH SSc Uveitisek
Hashimoto-thyreoiditis Sjögren-szindróma Immunthr
ombopeniak Basedow-Graves kór MCTD AIHA
IDDM Immunneutropenia Vasculitisek
46
Szisztémás autoimmun betegségek

• Tünetek diagnózis (diagnosztikus
  kritériumrendszerek)
• Szervi manifesztációk, stádium felmérése
• Prognosztikai tényezok
• Terápiás terv
• Kezelés hatékonyságának lemérése
• Rendszeres gondozás, kontroll
• Aktivitási markerek
• Mellékhatások
• Társbetegségek kezelése

47
Szisztémás autoimmun betegségek
Elofázis immunológiai eltérés klinikai tünet
nincs
Nem differenciált autoimmun betegség (NDC)
Immunszerológiai eltérés klinikai tünet
Differenciált autoimmun betegség
Immunszerológiai eltérés több jellegzetes
klinikai tünet
48
Szisztémás autoimmun betegség fennállására utaló
alaptünetek

• Sokízületi gyulladás
• Raynaud jelenség
• Gyulladásra utaló laborparaméterek We, CRP
• Sicca tünetcsoport
• Bortünetek
• Proteinuria, haematuria
• Polyneuropathia
• Antifoszfolipid sy-ra utaló tünetek
• Ismétlodo serositisek
• Leukopenia
• Alveolitis/pulmonalis fibrosis/pulmonalis
  hypertonia

49

• Raynaud-syndroma
• Primer
• Szekunder okok!

50

• Szem
• Tüdo

• Érrendszer
• Bor
• Nyelocso-gyomor
• -bélrendszer

• Szív

Mozgásszerv
Idegrendszer
51
AUTOANTITESTEK JELENLÉTE - KLINIKAI TÜNETEK
NÉLKÜL NEM AUTOIMMUN BETEGSÉG!
Teendo A beteg állapotát követni kell
Ismételt szerológia- autoantitestek 6-12
havonta Tünetek jelentkezésekor azonnal
52
NDC 2 klinikai tünet 1 nem szervspecifikus
autoantitest
53
Nem differenciált collagenosis

• Kimenetel
• 35-40 progrediál ? differenciált autoimmun
  betegség
• 40-50 nem differenciálódik
• 10-25 - megszunnek a tünetek

54
Szisztémás autoimmun betegségek
Kevert kötoszöveti betegség (MCTD)

• Szisztémás
• Lupus
• Erythematosus
• (SLE)
• Antifoszfolipid sy. (APS)

Szisztémás Sclerosis (SSc)
Sjögren-s (SS) Vasculitisek Rheumatoid arthritis
Polymyositis/ Dermatomyositis
55
Diagnosztikus klinikai tünetek
PM/DM
SLE
SS
Vasculitis
SSc
56

• Új diagnosztikus vagy klasszifikációs kritériumok
• Új terápiás protokollok
• Korai diagnózis korai kezelés
• Kevesebb fellángolás
• Kevesebb mellékhatás
• Jobb túlélés

57
SLE Petri et al. Arthritis Rheum 2012,
642677-2686.
58
ACR/EULAR Classification criteria for systemic
sclerosis 2013
SSc 9 pont
59
Sjögren sy Rasmussen et al. ARD 2014, 7331-38.
60
(No Transcript)
61
(No Transcript)
62
Szisztémás vasculitisek

• 3. Kiserek vasculitisei
• Wegener granulomatosis (WG)
• Churg-Strauss syndroma (CSS) ANCA-asszociált
• mikroszkópos polyangitis (MPA)
• Schönlein-Henoch purpura
• esszenciális cryoglobulinaemiás vasculitis
• bor leukocytoclasticus vasculitis

• 1. Nagyerek vasculitisei
• óriássejtes (temporalis) arteritis
• Takayasu arteritis
• 2. Közepes erek vasculitisei
• polyarteritis nodosa
• Kawasaki betegség

63
Vasculitides Jenette et al. Arthritis Rheum 2013,
651-11.
64
AAV
CSS
WG
MPA
65

Szisztémás autoimmun betegségek
differenciáldiagnosztikája
1. Szisztémás autoimmun betegségek közös
tünetek polyarthralgia myalgia,
izomgyengeség Raynaud sy. sicca sy. 2.
Haematológiai betegségek közös
tünetek hepato-splenomegalia lymphadenomegalia
fogyás, láz anaemia, thrombocytopenia 3.
Infectiók közös tünetek láz, gyorsult
We subacut inf. Endocarditis -
valvulopathia tuberculosis sepsis hepato-spleno
megalia spec. Infectiok lymphadenomegalia kiütés
ek
4. Tumorok közös tünetek fogyás,
subfebrilitas gyengeség, anaemia gyorsult
We recidiváló thrombosis 5. Egyéb
betegségek TTP AIHA ITP AIDS
66
Problémák az autoimmun betegségeken belül

• A legtöbb klinikai és laboratóriumi eltérés nem
  kizárólagos egy betegségre
• Adott betegséget jellemzo tünetek nem feltétlenül
  egyidejuleg jelentkeznek

67
Problémák II.

• Overlap szindróma
• Társulás
• Egy betegben két vagy több betegség kritériumai
  teljesülnek egyidejuleg

68
Szisztémás autoimmun betegségek

• Tünetek diagnózis (diagnosztikus
  kritériumrendszerek)
• Szervi manifesztációk, stádium felmérése
• Prognosztikai tényezok
• Terápiás terv
• Kezelés hatékonyságának lemérése
• Rendszeres gondozás, kontroll
• Aktivitási markerek
• Mellékhatások
• Társbetegségek kezelése

69

TERÁPIA aktivitás és stádium adaptált
terápia 1. Általános eljárások -UV fény
kerülése -fényvédõ használata -provokáló
gyógyszerek mellõzése -hidegtol való
védelem -mukönny 2. Gyógyszeres
kezelés -NSAID-ok - tüneti -szteroidok -
bázis -antimaláriás szerek -immunszuppress
zív szerek (CYC, AZA, MMF, MTX,
CycA) -antikoaguláns kezelés -biológiai
terápia 3. Egyéb eljárások -IVIG -pla
smapheresis -szervtranszplantáció -autol
óg ossejt transzplantáció
70
Szisztémás autoimmun betegségek

• Tünetek diagnózis (diagnosztikus
  kritériumrendszerek)
• Szervi manifesztációk, stádium felmérése
• Prognosztikai tényezok
• Terápiás terv
• Kezelés hatékonyságának lemérése
• Rendszeres gondozás, kontroll
• Aktivitási markerek
• Mellékhatások
• Társbetegségek kezelése

71
Szisztémás autoimmun betegség

• Korai diagnózis
• Korai kezelés megfelelo bázisterápia
• Új tünetek, manifesztációk mielobbi felismerése
• Relapsus mielobbi felismerése és kezelése
• Gyógyszeres kezelés elhagyása, ha lehet
• Gyógyszermellékhatások követése, felismerése
• Társbetegségek kezelése

72
Köszönöm a figyelmet!