F

1
Förmaksflimmer

• Praktisk handläggning av emboliprofylax, rytm-
  och frekvenskontroll
• Minna Markljung, Specialist kardiologi,
  Medicinkliniken Växjö
• LLK utbildning 2014-04-24

2
PM
3
Förmaksflimmer

• Är vanligt. Prevalens minst 2,9 av
  befolkningen 20 år. 300 000 svenskar.
• Ofta asymtomatiskt.
• Kan vara farligt.
• Cerebral embolirisk Antikoagulation med NOAK
  eller Warfarin
• Hjärtsvikt Frekvensreglering och/eller
  rytmkontroll
• Känt FF i Kronoberg 61 får antikoagulation.
  Socialstyrelsens mål 80.

4
Förmaksflimmer

• Gammalt och viktigt

• Nytt och roligt

• Fler behöver behandlas med antikoagulantia för
  att skydda mot CVI!
• Äldregt 80 år underbehandlade
• Riskscore Cha2ds2-Vasc och HAS-BLED är
  andvändbart!

• Nya orala antikoagulantia (NOAK) ger lägre
  blödningsrisk och enklare för patienten.
• Farmakologisk konvertering med Brinavess
  (vernakalant)
• Mekanisk blockering av förmaksörat med AMPLATZER
  istället för AK

5
(No Transcript)
6
6
7
Förmaksfladder
8
Förmaksfladder

• Återkopplingskrets i höger förmak som inte
• involverar AV-noden
• Typisk förmaksfrevens 260/min
• Positiva fladdervågor i V1
• Sågtandsmönster i avl II,aVF och III.
• Samma indikation för antikoagulation som
  förmaksflimmer MEN
• Svårare att frekvensreglera.
• Kateterburen ablation har över 90 lyckande
  frekvens och kan övervägas direkt.

8
9
Lugne Lennart

• 67 år. Vasaloppsåkare.
• Riskfaktor Hypertoni.
• Mediciner T Enalapril 10 mg x1.
• Symptomdebut 3-4 veckor. Orkar inte
  crosstraining som innan, kräver längre
  återhämtning.
• EKG Förmaksflimmer 67/min. Inga ST-förändringar.
• BT 140/70
• Krea 85, eGFR 89
• Vikt 85 kg, Längd 185 cm

10
Remiss akutmottagningen?

• Behov av akut frekvensreglering , gt130 slag/min
  eller sviktbehandling
• Möjlighet till akut elkonvertering. Debut inom 48
  timmar.
• Misstanke om annan allvarlig bakomliggande orsak
  (lungemboli, hjärtinfarkt)
• Cirkulatorisk påverkan med sBT lt90

11
Olika typer av förmaksflimmer

• I 48.0 Paroxysmalt Självterminerande inom sju
  dygn.
• I 48.1 Persisterande Kräver elektrisk eller
  farmakologisk konvertering för omslag
• I48.2 Kroniskt Aktivt ställningstagande att
  avstå från, eller misslyckats med,
  konverteringsförsök.

12
Basal utredning

• Bakomliggande orsak

• Åtgärd

• Behandla med ACE-hämmare/ARB
• Anamnes. Ev b-peTH
• Ekokardiografi (om ej utfört nyligen), evt BNP
• Anamnes/EKG/journaluppgifter. Arbetsprov?
• TSH

• Hypertoni
• Alkohol
• Klaffsjukdom/kardiomyopati
• Kranskärlssjukdom
• Thyroideasjukdom

13
Checklista nyupptäckt förmaksflimmer

• EKG, Blodtryck, Vikt och Längd
• Flimmerdebut?
• Lab Hb, PK, Elstatus, Leverstatus, TSH. Evt
  b-Peth, BNP.
• Remiss ekokardiografi
• Emboliprofylax?
• Frekvensreglering?
• Rytmkontroll? Elkonvertering?
• Sanera arytmiprovocerande faktorer stress,
  obesitas, sömnapné, alkohol, kaffe, nikotin.

14
Förmaksflimmer eller förmaksfladder (paroxysmalt
eller permanent) Minnesregeln är på engelska och
utläses som följer C Congestive Heart Failure,
H Hypertension, A Age, D Diabetes mellitus,
S Stroke, V Vascular disease, A age, Sc
Sex category. Av detta följer förkortningen
CHADS2-VASc.
15
(No Transcript)
16
HAS-BLED

• Riskcore för blödning
• Ökad blödningsrisk vid score 3
• Studie A novel userfriendly score (HAS-BLED) to
  assess 1-year risk of major bleeding in patients
  with atrial fibrillation the Euro Heart Survey.
  Chest 2010 Nov

17
HAS-BLED
18
(No Transcript)
19
Rekommendationer om antikoagulationsbehandling
vid förmaksflimmer 8 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR
HJÄRTSJUKVÅRD 2013 SOCIALSTYRELSEN
Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör
erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd
risk för stroke CHA2DS2VASc 2 eller större
behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban
eller warfarin (prioritet 2) erbjuda personer
med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke
(CHA2DS2VASc 1) behandling med apixaban,
dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet
5). Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda
personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för
stroke (CHA2DS2VASc 1 eller större) behandling
med acetylsalicylsyra eller acetylsalicylsyra i
kombination med klopidogrel (icke-göra)
erbjuda personer med förmaksflimmer och utan
riskfaktorer för stroke (CHA2DS2VASc 0)
antikoagulationsbehandling (icke-göra).
20
Emboliprofylax vid förmaksflimmer Värdera patient
med paroxysmalt eller kroniskt förmaksflimmer/flad
der för emboliprofylax med CHA2DS2- VASc-score
och HAS-BLED-score. 1. Warfarin Orion
(warfarin) 2. Eliquis (apixaban) Vid behandling
med Pradaxa, Xarelto eller Eliquis
måste njurfunktion kontrolleras årligen (eGFR ska
vara gt30ml/min) pga förlängd effekt vid nedsatt
njurfunktion. Uppföljning av Pradaxa, Xarelto
och Eliquis-behandlade patienter måste
säkerställas några gånger per år. Efter
remiss sköts detta av AK-mottagningarna.
Värdera patient inför behandling med
antikoagulantia avseende uppnådda blodtrycksmål
och riskbruk avseende alkohol. Direkt
jämförande studier vid förmaksflimmer mellan
Eliquis, Pradaxa och Xarelto saknas. Xarelto
ges i endos och Eliquis respektive Pradaxa i
tvådos Eliquis (apixaban) har i klinisk studie
visats kunna ha vissa fördelar jämfört med
warfarin.
21
Funkar inte Trombyl??

• Ger visst tromboemboliskydd jämfört med placebo
  men ger lika hög blödningsrisk som
  välkontrollerad Warfarinbeh och apixaban. Således
  inget alternativ till patienter där du inte vågar
  sätta in AK pga blödningsrisk/falltendens/hög
  ålder.
• Trombyl är icke-göra vid förmaksflimmer.

22
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011364806-817.
Cumulative Hazard Rates for the Primary Efficacy
and Safety Outcomes, According to Treatment Group.

• AVERROES
• Trombyl jfrt Apixaban (faktor Xa-hämmare)
• Patienter som inte lämpade sig
• för Warfarin
• Fler CVI med Trombyl
• Lika mycket blödning med
• Trombyl som med apixaban

23
T Eliquis (apixaban)

• T Eliquis 5 mg x2
• T Eliquis 2,5 mg x2
• Dosjustering till lägre dosen om eGFR 15-30
  ml/min ELLER
• Minst två av följande 1. Åldergt80 år 2.
  Kroppsvikt lt60 kg 3. Krea lt133ug/l

24
Lugne Lennart

• T Eliquis 5 mg x 2
• ELLER
• T Warfarin Orion 2,5 mg

25
AK-mottagningen faxremissBrev insättning
peroral antikoagulantia
26
Antikoagulantiamottagning (AK)CLV och LL

• Doserar Warfarin
• Följer och kontrollerar njurfunktion vid nya
  perorala antikoagulantia (NOAK)
• Gruppinformation till patienter om Warfarin resp
  NOAK på flimmer- resp venös tromboemboliindikation
  .
• Administrerar utsättning av AK i samband med
  operation och andra invasiva ingrepp/undersökninga
  r/tandläkarbesök.
• Årlig omprövning av indikation antikoagulantia
• Planering elkonvertering

27
Lugne LennartRytm- eller frekvenskontroll?
28
Rytmkontroll Sträva efter att bibehålla sinusrytm

• Elkonvertering inom 48 h vid känd flimmerdebut.
• Poliklinisk elkonvertering vid okänd
  flimmerdebut.
• Antiarytmika- följs på arytmimottagning.

29
FrekvenskontrollLindra och leva med flimmer

• Frekvensreglering läkemedel
• Betablockad
• Digitalis. Obs njurfunktion. Frekvensreglerar
  inte så bra vid ansträngning
• Verapamil
• Adekvat frekvensreglering lt 100/110 i vila. Om
  symtom lt90.
• Bandspelar-EKG om osäkerhet.

30
AFFIRM 2002

• Ingen signifikant skillnad mellan rytm- och
  frekvenskontroll vare sig för död, stroke eller
  livskvalitet.
• Det är symptomen och inte rytmen som styr
  livskvalitet!
• Behandla symtom. Välinformerad patient. Undvika
  akuten!

31
Poliklinisk elkonverteringVem?

• Oacceptabla symptom trots adekvat
  frekvensreglering
• Svårt att frekvensreglera
• Kort duration (under 6 månader)
• Yngre lt 65 år
• Höga krav på fysisk prestationsförmåga

32
Poliklinisk elkonvertering

• I nuläget endast med antikoagulation Warfarin.
  Terapeutiskt PK minst 3 veckor.
• I samband med elkonvertering alltid
  kardiologsamtal och beslut om fortsatt frekvens-
  eller rytmkontroll. Pat informeras om stor
  recidivirisk!
• Warfarinbehandling kvarstår i 4 veckor efter
  elkonvertering.
• Fortsatt AK-behandling styrs av
  tromboembolirisken enl Cha2ds2- Vasc, inte
  rytmen.

33
Remiss hjärtmottagningen?

• Persisterande flimmer med symptom. Poliklinisk
  elkonvertering?
• Paroxysmalt flimmer med täta självterminerande
  recidiv. Antiarytmika?
• Taky-bradyproblematik. Svårt att frekvensreglera.
  Pacemakerindikation?
• Symtomatiskt eller snabbt förmaksfladder.
  Ablation?

34
Lugne Lennart

• Warfarin- elkonverterad
• Ekokardiografi- normal.
• Årskontroll hypertoni och förmaksflimmer hos
  disktriktsläkare.
• I samråd med patienten frekvenskontroll vid
  snabbt recidiv, ingen förnyad elkonvertering.

35
Lugne LIVLIGE Lennart

• 67 år. Vasaloppsåkare.
• Riskfaktor Hypertoni.
• Mediciner T Enalapril 10 mg x1.
• Symptomdebut 8 timmar. Andfådd, mycket trött.
• EKG Förmaksflimmer 135/min. Inga
  ST-förändringar.
• BT 140/70
• Krea 85, eGFR
• Vikt 85 kg, Längd 185 cm

36
Checklista nyupptäckt förmaksflimmer

• Remiss Akutmottagningen?
• Snabb frekvens gt130 symptomgivande
• Debut inom 48 h, möjlighet att akut konvertera.
• EKG, Blodtryck, Vikt och Längd
• Lab Hb, Elstatus, Leverstatus, TSH. Evt b-Peth,
  BNP.
• Remiss ekokardiografi
• Emboliprofylax? NOAK/Warfarin efter
  riskvärdering CHA2DS2VASc/ HAS-BLED. FAXREMISS
  AK-MOTT
• Frekvensreglering? I första hand betablockad
• Rytm- eller frekvenskontroll?
• Remiss Hjärtmottagningen?
• Persisterande symptomatiskt flimmer- poliklinisk
  elkonvertering?
• Paroxysmalt flimmer täta självterminerander
  recidiv- antiarytmika?

37
Konvertering Inom 48 h om ej terapeutisk
antikoagulation

• Elkonvertering
• Farmakologisk konvertering med Brinavess
  (vernakalant)

38
Lugne LIVLIGE Lastgamle Lennart

• 89 år. Tidigare vasaloppsåkare. Lite yr. Går med
  rullator ute. Bor ensam med hemtjänst.
• Riskfaktor Hypertoni. TIA. CABG-opererad.
  Traumatisk subduralhematom på 90-talet. Hb 105.
• Mediciner ACEI, Betablockad, ASA, Nitro,
  Calciumflödeshämmare.
• Symptomdebut Asymptomatisk. Upptäckt på
  årskontroll.
• EKG Förmaksflimmer 67/min. Inga ST-förändringar.
• BT 170/80
• Krea 135 , eGFR 39
• Vikt 85 kg, Längd 185 cm

39
Förmaksflimmer eller förmaksfladder (paroxysmalt
eller permanent) Minnesregeln är på engelska och
utläses som följer C Congestive Heart Failure,
H Hypertension, A Age, D Diabetes mellitus,
S Stroke, V Vascular disease, A age, Sc
Sex category. Av detta följer förkortningen
CHADS2-VASc.
40
HAS-BLED

• Riskcore för blödning
• Ökad blödningsrisk vid score 3
• Studie A novel userfriendly score (HAS-BLED) to
  assess 1-year risk of major bleeding in patients
  with atrial fibrillation the Euro Heart Survey.
  Chest 2010 Nov

41
HAS-BLED
42
Cha2ds2Vasc vs HAS-BLED

• Cha2ds2Vasc 6 p (årlig strokerisk 9,8)
• HAS-BLED 4 p (årlig blödningsrisk 8,7)
• Antikoagulation eller inte?
• Eliquis? Warfarin?

43
Resande Rita 60 år

• 60 år. Säljare, reser mycket utomlands inom
  Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan.
  Inga mediciner.
• Debut kvällen innan, obehagskänsla i bröstet.
• EKG FF 138/min.
• Vikt 80 kg, Längd 165 cm.
• BT 130/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt.
• Slår om till sinusrytm på vårdcentralen.

44
Resande Rita

• Cha2ds2-Vasc 1 p ENBART pga kvinnligt kön
  Ingen indikation för AK
• Metoprolol vb.
• Remiss ekokardiografi.

45
Resande Rita 66 år Glesa recidiv

• 66 år. Säljare, reser mycket utomlands inom
  Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan.
  Inga mediciner.
• Normal ekokardiografi för 6 år sedan.
• Några episoder med pFF, varannan månad.
  Acceptabla symptom.
• EKG FF 138/min.
• Vikt 80 kg, Längd 165 cm.
• BT 130/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt.
• Slår om till sinusrytm på vårdcentralen.

46
Resande Rita 66 år

• Emboliprofylax.
• Eliquis 5 mg x2
• Frekvenskontroll vid flimmer T Metoprolol 50 mg
  vb

47
Resande Rita 66 år Symptom

• 66 år. Säljare, reser mycket utomlands inom
  Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan.
  Inga mediciner.
• Upprepade episoder med förmaksflimmer, mycket
  symptom.
• EKG Sinusrytm 65/min
• Vikt 84 kg, Längd 165 cm.
• BT 160/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt.
• Bejakar överkonsumtion av alkohol.

48
pFF- RytmkontrollAntiarytmika

• Tambocor (flecainid)
• Multaq (dronaderon)
• Cordarone (amiodarone)
• Antiarytmika- Tillfredsställande effekt hos ca
  50.
• Följs på sjuksköterskebaserad ARYTMIMOTTAGNING på
  hjärtmott. Läkarbesök årligen.

49
Resande Rita

• Multaq och liten dos betablockad Minskad
  flimmerfrekvens. Acceptabla symptom.
• ACE-hämmare för blodtrycket.
• Alkoholintervention.
• Cha2ds2-Vasc 3 p. HAS-BLED 2-3 p (alt
  Emboliprofylax Warfarin pga fortfarande oklart om
  Multaq kan kombineras med Eliquis)
• Coagucheck
• Följs på arytmimottagning

50
pFF- RytmkontrollTransvenös kateterablation

• Lungvensisolering med radiofrekvens
• Bäst effekt vid paroxysmalt flimmer, då
  lyckandefrekvens med symptomfrihet hos 70-75
  efter 1-3 ingrepp.
• Skall ha provat ett antiarytmika förutom
  betablockad först.
• Warfarin med terapeutiskt INR minst 1 månad
  innan, kvarstår på Warfarin 3-6 månader efter,
  sedan antikoagulation enl Cha2ds2-Vasc. Kan INTE
  användas för att kunna avstå antikoagulation.
• Ej visad effekt på stroke, hjärtsvikt,
  mortalitet.
• Görs i Lund eller Linköping, remiss från kardiolog

51
MAZE-kirurgi

• Öppen kirurgi
• Snitt för att skapa labyrint, för att
• fortleda sinusrytm
• Ett fåtal patienter
• Kombination med annat klaff-
• kirurgi eller Bypassoperation.

52
HIS-ablation

• Vid problem med bradykardi/asystoli /biverkningar
  av frekvensreglerande läkemedel.
• Pacemakerimpantation i Växjö innan.
• Görs i Karlskrona
• Den elektriska förbindelsen mellan förmak och
  kammare bränns av.
• Betablockad kan dosminskas eller sättas ut.

53
LAA closure device- Transvenös kateterstängning
av vänster förmaksöra

• I Sverige AMPLAZER. Non- valvulärt
  förmaksflimmer.Minska strokerisk hos patienter
  har både hög embolirisk och hög
  blödningsrisk,upprepade blödningsproblem, Stroke
  trots OAC/NOAC, indikation för långtids
  trippelbehandling DAPT (dubbel trombocythämning)
  AK

54
Förebygga CVIUndvika blödning
Lycka till!
55
Kardiologkonsult

• Växjö dagtid 8-1630 0470-589606
• Ljungby dagbakjour 0372-585344

56
Att ta med

• EMBOLIPROFYLAX
• Emboliprofylax med antikoagulation vid bekräftat
  förmaksflimmer eller förmaksfladder gt30sek.
  Utifrån riskvärdering (Cha2ds2- Vasc och
  HAS-BLED) oavsett aktuell rytm!!
• Trombyl är icke-göra som emboliprofylax.
• Det går bra att sätta in Eliquis på
  Vårdcentralen. Samma AK-remiss som Warfarin.
• RYTM- ELLER FREKVENSKONTROLL
• Symptom styr behandling, viktigare än rytmen!

57
Slut

• Snart kaffe
• Först glada frågor??