Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja

1
Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja

• Bodetic Dejan
• ing.medicinsko laboratorijske dijagnostike

2
Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja
Osigurava Lijecenje bolesnika sa širokim
rasponom medicinskih problema vezanih uz hitna
stanja

• hitna medicinska pomoc
• jedinice intenzivne skrbi

• Zahtjeva.
• brzu i ucinkovitu obradu
• educirano osoblje
• veliku odgovornost

Hitna dijagnostika
CILJ Izraditi analize u uzorku bolesnika u što
je moguce kracem vremenu (odmah) kako bi se što
prije postavila dijagnoza bolesnikova stanja i
zapocelo lijecenje
3
Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja
Kljucni dio evaluacije hitnih bolesnika cine
dijagnosticki postupci
UZV dijagnostike
RTG dijagnostike
Laboratorijske dijagnostike

• Pretrage izvršene unutar
• nekoliko minuta
• unutar 1-2 sata turn around time (TAT)
• (vrijeme potrebno za laboratorijsku obradu)

CILJ Kao potvrda ili u svrhu odbacivanja
odredenih klinickih impresija
4
Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja
Program laboratorijski pretraga ovisi o

• hitna medicinska pomoc
• jedinice intenzivne skrbi

1. o populaciji doticne jedinice
2. o terapijskim mogucnostima doticne jedinice

vrlo hitne pretrage (unutar nekoliko minuta)
hitne pretrage (unutar 1 sata)
uvjetno hitne pretrage ( više od 1 sata)
5
Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja
Navedene pretrage predstavljaju panel pretraga
hitne laboratorijske dijagnostike, no, stvarni
odabir pretraga i program rada našeg hitnog
laboratorija ovisi o potrebi rada

• hitna medicinska pomoc
• jedinice intenzivne skrbi

6
Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja
Vrlo hitne pretrage (1 kategorije)

• Glukoza
• Hemoglobin
• Hematokrit
• Arterijski pH i plinovi u krvi (ABS)

rezultati potrebni unutar nekoliko minuta

1. Predstavljaju biljeg uzroka stanja ili ucinka na
   stanje neposredno opasno po život
2. Na temelju njihovih vrijednosti zapocinju se
   odredeni terapijski zahvati

7
Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja

• Biljezi srcanog oštecenja
• KKS sa DKS (hem.analizator)
• Analiza srpastih stanica
• PV, APTV, fibrinogen
• Na, K, ionizirani Ca
• Toksikološka analiza urina
• Test na trudnocu (urin)
• Likvor
• Karboksihemoglobin
• Osmolalnost seruma
• Aceton i amonijak serum
• Acetaminofen, salicilati, etanol (kvantitativno)
• Fe
• Koncentracija Th lijeka
• Antikonvulzivi, antidepresivi, digoksin

Hitne pretrage (2 kategorije)
rezultati potrebni unutar jednog sata

1. Vrijednosti bitne za dijagnozu, trijažu i
   pracenje uspješnosti terapije
2. Mogu uputiti na diferencijalnu dijagnozu i
   odrediti specificnu terapiju

8
Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja
Uvjetno hitne pretrage (3 kategorije)

• Pretrage iz programa opce medicinske biokemije
• Pretrage jetrene funkcije
• Biljezi oštecenja gušterace
• Kvantitativno odredivanje hCG u serumu
• Testovi na streptokok grupe A
• Pretrage ostalih tjelesnih uzoraka
  (stanice,proteini, GUK)
• Pretrage urina

rezultati više od 1 sata

1. Pružaju dijagnosticku informaciju nakon
   stabilizacije
2. Mogu otkriti problem koji leži u osnovi hitnog
   stanja bolesnika

9
Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja

• Osiguravamo
• pravovremeni pocetak terapijskog zahvata
• pravovremeni pocetak lijecenja
• potvrdu radne dijagnoze
• potvrdu konacne dijagnoze
• pracenje lijecenja

• Preciznim odabirom pretraga
• vremenskim slijedom pracenja njihovih promjena
• pravilnom interpretacijom nalaza

• Imati na umu ukupnu dijagnosticku osjetljivost i
  specificnost
• Utjecaj bioloških i farmakoloških ucinaka na
  rezultate

10
Odabir hitnih pretraga karakteristicnih za
pojedini organ
PLUCA
SRCE
JETRA
GUŠTERACA
BUBREG
CRIJEVA I ŽELUDAC
ŽUCNI MJEHUR
11
Gušterca (pankreas)

• amilaza (serum)
• amilaza (urin)
• lipaza (serum)
• ?-glutamiltransferaza (GGT)
• glukoza (serum)
• rutinski pregled urina

12
Jetra

• ukupni bilirubin
• bilirubin-diglukuronid
• alkalna fosfataza (AP)
• aspartat-aminotransferaza (AST)
• alanin-aminotransferaza (ALT)
• ukupni proteini
• kolinesteraza
• ?-glutamiltransferaza (GGT)
• žucne boje u mokraci

13
Žucni mjehur

• ukupni bilirubin
• bilirubin-diglukuronid
• alkalna fosfataza (AP)
• aspartat-aminotransferaza (AST)
• alanin-aminotransferaza (ALT)
• kolinesteraza
• ?-glutamiltransferaza (GGT)
• žucne boje u mokraci

14
Pluca

• Acido-bazni status (ABS)
• pH
• pCO2
• BB
• BE
• bikarbonati
• pO2
• saturacija kisikom
• dodatni parametri ABS
• Anionski manjak, povecanje koncentracije
  organskih kiselina, dodatni parametri
  oksigenacije (atrio-venska razlika).

15
Crijeva i želudac

• krv u stolici
• mikroskopski pregled stolice
• žucne boje u stolicu

16
Bubreg

• rutinski pregled urina
• ureja
• kreatinin

17
Najcešca hitna (internisticka) stanja
Akutni koronarni sindrom
Plucna embolija
Dijabeticka ketoacidoza
Akutni pankreatitis
Hiperosmolalna koma
Akutne komplikacije šecerne bolesti
Hipoglikemija
Sepsa
Laktatna acidoza
Akutne jetrene bolesti
Akutno zatajivanje bubrega
18
Akutni koronarni sindrom (ACS)
Klinicki sindrom koji se dijagnosticira na
temelju

• akutna klinicka slika
• ishemija miokarda
• porast srcanih biljega

• Jasnih klinickih znakova akutnog infarkta
  miokarda (AIM)
• boli u prsima
• EKG om s ili bez elevacije ST spojnice
• povecane koncentracije CK-MB,
• Troponina T i/ili I

najmanje 2 pozitivna
19
Akutni koronarni sindrom
Laboratorijska dijagnostika

• Povišene koncentracije su specificni pokazatelj
  oštecenja miokarda.
• visoka dijagnosticka specificnost i osjetljivost
• dijagnosticka tocnost za postavljanje ACS/AOM
• korisnost u predvidanju tijeka i ishoda bolesti
• dijagnosticka osjetljivost u otkrivanju
  mikroinfarkta (minor myocardial damage MMD)
• korisnost za procjenu ucinkovitosti reperfuzije
• raste nakon 6 sati, normalizira se nakon 7-14
  dana

Troponini (T i I)

• najraniji biljeg AIM (raste unutar 1 do 4 sata,
  normalizira se unutar 18-24 sata)
• u prvim satima bolji pokazatelj od troponina
• ako mu je 10 sati nakon pojave boli
  koncentracija normalna infarkt iskljucen
• visoko osjetljiv, nisko kardiospecifican

Mioglobin

• klasicni biljeg oštecenja miokarda (masena
  koncentracija)
• raste 2-3 sata nakon infarkta, maksimum dostiže
  nakon 24 sata, normalizira se nakon 2-3 dana

Kreatin-kinaza (CK-MB)
20
Akutni koronarni sindrom
Laboratorijska dijagnostika
TROPONIN
Vrijednosti za dijagnozu infarkta miokarda
CK-MB maseni
MIOGLOBIN
21
Plucna embolija (PE)
Nastaje zbog nagle opstrukcije plucne arterije
ili njezinih ogranaka embolom izvan plucnog
podrijetla, najcešce iz vena donjih udova (duboka
venska tromboza (DVT)
95 slucajeva PE nastaje embolizacijom ugruška
iz dubokih natkoljenicnih vena pa se PE smatra
komplikacijom DVT

• Glavni razlozi za nastanak PE
• DVT zbog produljenog venskog zastoja,
  imobilizacije, zlocudne bolesti, trudnoce,
  kirurških zahvata
• hiperkoagulabilna stanja (stecena ili urodena)
• AIDS, opekline, trauma, deficit AT III, proteina
  C ili S, upotreba katetera, venografija,
  varikoziteti vena, prijelomi, debljina,
  hiperlipoproteinemija

• Simptomi
• tahipneja (96bolesnika)
• tahikardija (44)
• povišena temperatura (43)
• rjedeS3/S4 galop, cijanoza, šum na srcu

22
Plucna embolija (PE)
Laboratorijska dijagnostika

• plinovi u krvi
• broj leukocita
• protrombinsko vrijeme (PV)
• aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme
  (APTV)
• D-dimeri

hipoksemija/hipokapnija
normalan i/ili leukocitoza
produženo
produženo

• noviji biljeg u dijagnostici PE
• degradacijski produkt fibrina koji nastaje
  djelovanjem plazmina na poprjecno vezani fibrin
• niska dijagnosticka osjetljivost (35-75)
• može se naci u povišenim vrijednostima i u
  bolesnika bez trombotickog poremecaja (lažno
  rezultat)
• odsutnost može u 100 slucajeva iskljuciti
  tromboembolijski poremecaj

23
Plucna embolija (PE)
Laboratorijska dijagnostika

• Koristi i odredivanje
• antitrombina III (AT III)
• proteina C
• proteina S
• mutacije gena faktora V Leiden
• antifosfolipidnih antitijela (lupus
  antikoagulant)

• prirodni antikoagulansi ciji manjak rezultira
  vecom sklonošcu nastanku tromboze
• posebno važni u bolesnika na antikoagulantnoj
  terapiji

• faktor koji se smatra odgovornim za razvoj
  vecine idiopatskih hiperkoagulabilnih stanja
• žene s faktorom V Leiden koje koriste
  kontracepcijske tablete imaju 35 puta veci rizik
  za razvoj tromboembolizma

• povezana su s povecanim rizikom tromboembolizma
• korisna su za kod dokazane DVT/PE (njihova
  prisutnost zahtjeva primjenu intezivne
  antikoagulantne terapije u svrhu prevencije novih
  venskih tromboembolizama

24
Akutni pankreatitis

• Najvažniji etiološki cimbenici za razvoj akutnog
  pankreatitisa su
• žucni kamenci
• alkoholizam
• ostalo
• lijekovi, hipertrigliceridemija, hiperkacijemija,
  neoplazma gušterace, endoskopska retrogradna
  kolangiopankreatografija (ERCP), traume,
  infekcije, pepticki ulkus

• Akutni pankreatitis dijelimo na
• Intersticijski (dobra prognoza, mortalitet lt1 )
• Nekrotizirajuci (1/4 bolesnika, mortalitet
  30-50) usljed kompliciranih infekcija i
  multiorganske disfunkcije

• Komplikacije
• LOKALNE (nekroza, infekcije, peripankreaticni
  izlijev, pseudociste, apsces, paraliticki ileus,
  krvarenje iz probavnog sustava, flagemona)
• SISTEMSKE ( respiratorna insuficijencija s
  akutnim respiratornim distresom, akutna renalna
  insuficijencija, metabolicki poremecaji s
  hipokalcemijom i hiperglikemijom, DIK,
  hipovolemija i šok

25
Akutni pankreatitis
Ransonovi kriteriji za procjenu težine AP
Nakon 48 sati

• pad hematokrita gt 10
• porast konc. ureje gt 0.9 mmol/L
• koncentracija Ca lt 2 mmol/L
• pO2 lt60 mm Hg
• manjak baza gt 4 mEq/L
• gubitak tekucine gt 6 l

Kod prijema u bolnicu

• dob gt 55 godina
• L gt 16 x 10 9/L
• aktivnost LD gt 350 U/L
• aktivnost AST gt 250 U/L
• glukoza gt 10 mmol/l

• dob gt 55 godina
• L gt 16 x 10 9/L
• aktivnost LD gt 350 U/L
• aktivnost AST gt 250 U/L
• glukoza gt 10 mmol/l

Svaki se parametar vrednuje 1 bodom
0-2 blagi pankrteatitis 3-5 umjereni
pankreatitis 6-11 teški pankreatitis
LOŠA PROGNOZA
26
Akutni pankreatitis
Laboratorijska dijagnostika

• odreduje se u serumu i urinu
• rastu nakon 2-6 sati sa maksimumom nakon 12-72
  sata, normalizira se nakon 2-4 dana
• trostruko povecanje potvrduje dijagnozu
• razlog porasta koncentracije amilaze u mokraci
  je taj što u akutnom pankreatitisu raste
  pankreaticna amilaza odnosno izoenzim koji se
  lakše i brže izlucuje mokracom

Amilaza
Lipaza

• veca specificnost za pankreaticno tkivo
• raste nakon 3-6 sati, nakon 24 sata 2-50x viša
  od normale, normalizacija nakon 8-14 dana

• leukocitoza L 15-20 x 109/L
• povecanu konc. ureje i kreatinina
• smanjen Htc gt10
• hiperglikemiju, hipokalcijemiju
• hiperbilirubinemiju
• prolazno povišen AST i ALP

10 x amilaza i 5 x lipaza AKUTNI
PANKREATITIS amilaza gt3, lipaza gt - ALKOHOLNI
PANKREATITIS
27
Akutni pankreatitis
Laboratorijska dijagnostika
Amilaza
Lipaza
28
Akutne komplikacije šecerne bolesti
Dijabeticka ketoacidoza i koma
Mortalitet lt5
Hiperosmolalno nekroticno stanje i koma
Mortalitet gt 15
Hipoglikemija i koma
Laktatna acidoza
29
Akutne komplikacije šecerne bolesti
Laboratorijska dijagnostika ukljucuje odredivanje

• glukoze
• ureje i/ili kreatinina
• ketonskih tijela u krvi i urinu
• elektrolita (anionski gap) Na, K
• laktata
• osmolalnosti
• ABS
• kpmpletne krvne slike (KKS)
• HbA1C
• analizu urina

30
Akutne komplikacije šecerne bolesti
Dijabeticka ketoacidoza i koma

• manjak inzulina
• relativni ili apsolutni porast glukagona

• LABORATORIJSKI NALAZI
• glukoza gt20 mmol/L
• ketoni
• pH arterijske krvi ?
• kalij ?, ?, normalan
• natrij ? (hipernatrijemija)

31
Akutne komplikacije šecerne bolesti
Hiperosmolarno nekroticno stanje i koma

• sindrom pojacane dehidratacije uslijed stalne
  hiperglikemijske diureze

• LABORATORIJSKI NALAZI
• glukoza gt33 mmol/L
• ketoni -
• pH arterijske krvi normalan
• osmolarnost ? 350 mOsm/L

32
Akutne komplikacije šecerne bolesti
Hipoglikemijska kriza i koma

• hipoglikemijska kriza razina glukoze lt2.5
  mmol/l
• najcešca akutna dijabeticka komplikacija

• LABORATORIJSKI NALAZI
• glukoza lt2.5 mmol/L
• glukoza u mokraci -
• ketoni -
• pH arterijske krvi normalan

33
Akutne komplikacije šecerne bolesti
Lakticna acidoza

• ubrzano stvaranje laktata (nepovoljna
  oksigenacija)
• smanjena ili zaustavljena utilizacija laktata

• LABORATORIJSKI NALAZI
• glukoza lt11 mmol/L
• ketoni -
• pH arterijske krvi ?
• laktat ?
• omjer laktat/piruvat gt 101
• kloridi ?
• anioni ?

34
Sepsa
Klinicki sindrom koji nastaje prodorom bakterija
ili gljivica i njihovih toksina u cirkulaciju.

• Proupalni mehanizam
• Protuupalni mehanizam

Vodeci uzrok smrti u jedinicama intezivnog
lijecenja (incidencija u Europi 21)

• Rizicni cimbenici za sepsu i septicki šok
• dob lt10 gt70 godina
• druge primarne bolesti
• kirurške i invazivni zahvati
• prolongirana hospitalizacija
• porodaj, pobacaj, neuhranjenost

Broj je u porastu zbog porasta broja starijih
bolesnika sa kronicnim bolestima
35
Sepsa
36
Sepsa

• KLINICKE POSLJEDICE
• DIK (8-38)
• ARDS (12-18)
• MODS (16-60)
• Miokardijalna depresija/disfunkcija
• Srcana, bubrežna,respiratorna insuficijencija
• Insuficijencija CNS-a
• Krvarenje
• Laktatna acidoza

• SIMPTOMI
• povišena ili snižena temperatura
• hiperventilacija
• kožne lezije
• konfuzija, delirij
• hipotenzija
• oligurija
• akutna respiratorna insuficijencija

37
Sepsa
Prema preporuci Americko društva za hitnu
medicinu sepsa je podijeljena u 4 stadija s
pripadajucim karakteristikama
Dva ili više simptoma sepse Temperatura lt36C
ili gt38C Frekvencija srca gt90 u
minuti Tahipneja gt20 u minuti ili pCO2 gt 4.3
kPa L gt12 lt4 x 10 9
SIRS (systemic inflammatory response syndrom)
Sepsa, stanje SIRS-a i mikrobiološki dokazana
infekcija
Sepsa s višestrukom organskom disfunkcijom,
hipoperfuzijom i hipotenzijom, katkad uz
oliguriju, laktatnu acidozu i poremecaj mentalnog
statusa
Teška sepsa
Najteži oblik sepse uz hipotenziju i
hipoperfuziju koje rezultiraju daljnjom
hipoksemijom, oligurijom, laktatnom acidozom i
jacim poremecajem mentalnog statusa
Septicni šok
38
Sepsa
Laboratorijska dijagnostika

• CRP
• rano prepoznavanje upalnog procesa
• pracenje odgovora na terapiju
• izrazito visok kod bakterijskih infekcija

1. IZOLACIJA MIKROORGANIZAMA UZROCNIKA BOLESTI
2. Prokalcitonin (PCT)
3. C-reaktivni protein (CRP)
4. Cirkulirajuci citokini

• PCT indikacije
• rano prepoznavanje sepse i sistemskih
  komplikacija
• pracenje uspješnosti terapije
• diferencijalna dijagnoza infekcija/bez infekcije
• pracenje ishoda životno ugroženih pacijenata u
  JIL-u

39
Sepsa
Laboratorijska dijagnostika
Sedimentacija eritrocita ABS
Kompletna krvna slika Bilirubin Aminotransferaze Alkalna fosfataza
CRP Koagulacija D-dimeri
GUK Ureja, kreatinin
Na, K, Cl Elektroforeza proteina
laktat u krvi Kompletna pretraga mokrace
40
Akutne jetrene bolesti
Akutni hepatitis
Akutna upala hepatocita nastala izravnim
djelovanjem citopatogena ili posredno kao
posljedica imunološki posredovanoga poremecaja
uzrokovanih virusnim ili nekim drugim antigenom.

• lijekovi
• otrovi

• Uzroci kolestaze
• intrahepaticki (lijekovi, virusi, kolangitis,
  bilijarna ciroza, alkohol, malignomi)
• ekstrahepaticki (žucni kamenci, fibroza
  žucovoda, karcinom glave gušterace, papilla
  Vateri)

• Dvije glavne patološke promjene
• oštecenje parenhima kao posljedica akutnog i
  kronicnog virusnog hepatitisa, sepse, toksicnog
  ili medikamentoznog hepatitisa
• opstruktivno oštecenje zbog zastoja žuci
  (kolestaza)

41
Akutne jetrene bolesti
Akutni hepatitis može biti

• medikamentozni/toksicni (lijekovi)
• alkoholni
• autoimuni
• virusni (HAV,HBV, HCV, HDV, HEV, rijetko EBV,
  CMV, HV)

42
Akutne jetrene bolesti
Laboratorijska dijagnostika

• aminotransferaze (AST i ALT)
• bilirubin
• koagulacijske pretrage
• fibrinogen,
• protrombin,
• PV (faktori V, VI, IX, X)
• SEROLOŠKA DIJAGNOSTIKA MARKERA NA UZROCNIKE
  VIRUSNIH HEPATITISA

43
Akutne jetrene bolesti
Laboratorijska dijagnostika
ALT ALT/AST Bilirubin (µmol/l) PV (produljeno u sekundi)
Virusni hepatitis 10-40 X lt 1 lt 256.5 lt 3
Alkoholni Hepatitis 2-8 X gt 2 lt 256.5 1-3
Toksicni hepatitis gt 40 X gt 1 (rano) lt 85 gt 5 (prolazno)
44
Akutno zatajivanje bubrega (ABZ)
Klinicki sindrom karakteriziran naglim smanjenjem
ekskretorne funkcije bubrega (GF smanjena gt50),
unutar nekoliko sati ili dana, pracenom porastom
dušikovih spojeva u krvi (azotemija) i u 80
slucajeva pracenom oligurijom (lt500 ml urina na
dan) ili anurijom (lt100 ml urina na dan)

• Etiologija
• hemodinamski poremecaju (hipovolemija, šok)
• infekcije urogenitalnog trakta (bakterije,
  virusi)
• fizikalni i kemijski agensi (opekline, egzogeni
  toksini)
• metabolicki poremecaji (hiperkalcijedmija,
  hiperurikemija)
• bubrežne bolesti

• PATOGENEZA
• vaskularni poremecaji
• Pad tlaka dovodi do smanjenog protoka krvi kroz
  bubrege ishemija.
• glomerularni poremecaji
• Uslijed smanjene GF
• tubularni poremecaji
• Gomilanje stranog materijala u lumen tubula
  dovodi do nemogucnosti protoka urina

45
Akutno zatajivanje bubrega (ABZ)

• sediment urina
• proteinurija
• klirens kreatinina

Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja
ukljucuje

• anlizu urina
• kreatinina
• ureje
• Na i Cl
• osmolalnost
• proteini
• ureja
• kreatinin
• Na

SERUM
URIN
46
Akutno zatajivanje bubrega (ABZ)
Diferencijalna dijagnoza prerenalnog i renalnog
zatajenja bubrega
PRERENALNO Urea gtgt kreatinin Na(urin) lt 20
mmol/l Osmolalnost plazma lt urin Sediment Hijali
ni/granulirani cilindri Albuminurija lt 300 g/l
RENALNO urea kreatinin Na(urin) gt 20
mmol/l Osmolalnost plazma urin Sediment stanic
ni cilindri (E, tub) albuminurija gt 300 g/l
47
Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja

• Laboratorijska dijagnostika zahtjeva TIMSKI RAD
  lijecnika i laboratorijskih djelatnika, gdje
  lijecnik ne mora poznavati pojedinosti
  laboratorijskih analiza, ali mora znati
• kakva je reproducibilnost metode
• fiziološke varijacije u zdravih osoba
• kako rezultat analize ovisi o pravilno uzetom
  uzorku
• koliko traje pojedina analiza
• organizaciju laboratorija
• Svaki laboratorijski djelatnik mora
• poštivati moralna i eticka nacela struke
• savjesno i odgovorno obavljati svoj posao
• trajno se educirati
• znati da je njegov rad TIMSKI RAD

• Laboratorijski nalaz služi za
• prepoznavanje ranih znakova bolesti
• postavljanje dijagnoze
• procjenu jacine bolest
• pracenje razvoja bolesti
• pracenje ucinka lijecenja
• probiranje bolesti u pucanstvu
• pomoc u izobrazbi i usavršavanju

48
Laboratorijska dijagnostika hitnih stanja

• Ispravna procjena i odabir laboratorijskih
  pretraga
• skracuje vrijeme do postavljanja dijagnoze
• utjecu na pouzdanost dijagnoze
• dovode do financijskih ušteda
• SPAŠAVA LJUDSKI ŽIVOT