tumores intestino delgado

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CRUZ ROJA VENEZOLANA HOSPITAL CARLOS J.
BELLO SERVICIO DE GASTROENTEROIOGIA DR. JOEL
VALENCIA PARPARCEN
NEOPLASIAS DE INTESTINO DELGADO
Ricardo Paternina
19 de Julio de 2010
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Epidemiologia

• Representan el 5 de la patología maligna del
  TGI.
• USA 3,9 1000000
• EUR 1100000
• Etnia afroamericana
• Hombre/mujer 1,51
• 50-70 anos

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and
Liver Disease, 9th ed. 2010
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Neoplasias del Intestino Delgado
Neoplasias del Intestino delgado Neoplasias del Intestino delgado
Benignas Malignas
Adenoma Leiomioma Lipoma Lingangioma Fibroma Hemangioma Neurofibroma Neurilemmoma Adenocarcinoma Carcinoide Leiomiosarcoma Liposarcoma Fibrosarcoma Neurofibrosarcoma Angiosarcoma Linfoma GISTs
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Liver Disease, 9th ed. 2010
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Neoplasias del Intestino Delgado

• 35-50 adenocarcinomas
• 20-35 carcinoides
• 15-20 linfomas
• 11 sarcomas (GIST)

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Liver Disease, 9th ed. 2010
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Neoplasias del Intestino Delgado
Localización

• Duodeno adenocarcinomas
• Ileon Carcinoides y linfomas (ADC cuando se
  relaciona con la presencia de Enfermedad de
  Crohn)

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Neoplasias del Intestino Delgado
Metástasis vías de diseminación

• Por invasión directa o diseminación peritoneal
  colon, ovarios, útero, estomago.
• Vía hematógena Pulmón, mama, melanoma.

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(No Transcript)
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Neoplasias del Intestino Delgado
Baja susceptibilidad del Intestino Delgado

• pH mas alto intraluminal.
• Transito rápido y mayor dilución.
• Menor índice de bacterias (anaerobias ? Ac.
  Biliares)
• Hidrolasa benzopireno.
• Tejido linfoide (linfocitos T) e IgA secretoria
• Rápida proliferación y recambio de las células de
  la mucosa.

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Neoplasias del Intestino Delgado
Factores de Riesgo

• Etnia afroamericana.
• Genero masculino.
• Edad avanzada.
• Alimentos carnes rojas, alimentos ahumados y
  embutidos (nitrosaminas).
• Tabaco y alcohol no están relacionados.

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Neoplasias del Intestino Delgado
Síndromes asociados

• Enfermedad de Crohn (ADC).
• Enfermedad Celiaca (LNH).
• Neurofibromatosis (GIST).
• Parasitosis intestinales crónicas (L).

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Neoplasias del Intestino Delgado
Síndromes de poliposis adenomatosa y
hamartomatosa heredados

• Poliposis adenomatosa familiar.
• Cáncer colorectal no polipomatoso hereditario.
• Sindrome de Peutz-Jeghers.

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High Cancer Risk in Peutz Jeghers Syndrome A
Systematic Review and Surveillance
Recommendations. M.G.F. van Lier , MD, Am J
Gastroenterol 2010
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Fisiopatología
Genética molecular

• Mutaciones en los genes (K-ras, p53, SMAD4, APC)
• Vía secuencia adenoma-adenocarcinoma.
• Oncogen C-kit (CD117) ? GIST

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Genes involucrados
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Gen K-ras
Kumar et al Robbins Basic Pathology 8E Elsevier
2008
16
Gen p53
Kumar et al Robbins Basic Pathology 8E Elsevier
2008
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APC y ?-cateninas
Kumar et al Robbins Basic Pathology 8E Elsevier
2008
18
Secuencia adenoma-adenocarcinoma
Kumar et al Robbins Basic Pathology 8E Elsevier
2008
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Presentación clínica

• Signos y síntomas de acuerdo a su localización.
• Difícil diagnostico ? avanzado cuando son
  descubiertos.
• 6 meses desde inicio de los síntomas hasta su
  diagnostico.

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Presentación clínica
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Presentación clínica

• Hallazgo durante cirugía por obstrucción
  intestinal (mecánica, intususcepción, vólvulo).
• Síntomas Dolor abdominal, perdida de peso,
  anemia ferropenica, ictericia, pancreatitis,
  cambios en el habito evacuatorio, sangrado
  gastrointestinal de origen oscuro, perforación,
  síndrome carcinoide.

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Diagnostico
Laboratorio

• Hematología completa ? anemia microcitica.
• Sangre oculta en heces.
• Fosfatasa alcalina, LDH, aminotransferasas.
• CAE ? ADC
• Inmunoperoxidasas
• 5-AHIA ? carcinoides

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Diagnostico
Imagenologia

• Radiología de abdomen simple de pie, Seriada
  gastrointestinal alta (GIA) y el transito del
  intestino delgado (TID) ? 50-80.
• Enteroclisis ? 90
• TAC ? metástasis
• RMN ? poca utilidad.

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GIA
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(No Transcript)
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TAC enteroclisis
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TAC enteroclisis
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Diagnostico
Endoscopia

• Duodenoscopia
• Colonoscopia
• Capsula endoscópica.
• Enteroscopia de Doble Balón.

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Duodenoscopia
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Capsula Endoscópica
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Enteroscopia Doble Balón
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(No Transcript)
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Ecoendoscopía
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Adenocarcinoma

• Mayoritariamente en duodeno y yeyuno.
• Pacientes con EC (íleon terminal).
• Pico en 7ma década de vida MgtF.
• Preexistencia de adenomas en duodeno eleva el
  riesgo (PAF gt 300 veces)

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Ampulomas

• La edad de incidencia es entre los 50 y 69 años y
  existe un leve predominio en el sexo masculino,
  21.
• Los síntomas más frecuentes son dolor,
  colestasis e ictericia intermitente.
• Es menos agresivo que el resto de los tumores
  periampulares. 
• Presencia de lesión precursora periampular
  (adenomas)
• Sobrevida a los 5 anos luego de resección es de
  22-67.7.

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(No Transcript)
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Adenocarcinoma

• Estadio I tumor confinado a lamina propia,
  submucosa, o muscularis propria.
• Estadio II tumor que se extiende a traves de la
  muscularis propia e invade las estructuras
  adyacentes.
• Estadio III Tumores que ocupan toda la
  extension de la pared del intestino y tienen
  ganglios linfaticos positivos.
• Estadio IV tumor con cualquier grado de
  invasion de la pared del intestino, con o sin
  ganglios linfaticos y con metastasis.

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Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and
Liver Disease, 9th ed. 2010
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Adenocarcinoma
T Tumor primario
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Adenocarcinoma
Tratamiento Quirúrgico

• Depende de la localización del tumor.
• 1 y 2 porción ? pancreatoduodenectomia (Whipple).
• Duodeno distal ? resección duodenoyeyunostomia.
• Yeyuno e íleon ? resección del segmento amplios
  márgenes de mesenterio (25cm).
• Íleon terminal ? hemicolectomia derecha.

Barnes et al., Ann Surg Oncol 1994 173
retrospective analysis of 67 pts, MD Anderson
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Adenocarcinoma
Tasa de sobrevida

• Sobrevida global a los 5 años de 30
• 40-60 para tumores resecados
• 15-30 para tumores no resecados
• Estadio I 100
• Estadio II 52
• Estadio III 45
• Estadio IV 0

Barnes et al., Ann Surg Oncol 1994 173
retrospective analysis of 67 pts, MD Anderson
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Adenocarcinoma
Tratamiento Adyuvante

• Estudios limitados, no hay análisis prospectivos.
• No hay beneficio en estudios retrospectivos.
• Mejores resultados con regímenes a base de 5-FCU.
• El rol de la terapia adyuvante permanece sin
  definir, y su real beneficio es desconocido.

Barnes et al., Ann Surg Oncol 1994 173
retrospective analysis of 67 pts, MD Anderson
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Adenocarcinoma
Mal pronostico

• Penetración transmural.
• Involucran ganglios.
• Metástasis a distancia.
• Tumores de gran tamaño.
• Pobre diferenciación histológica.
• Compromiso perineural.

Barnes et al., Ann Surg Oncol 1994 173
retrospective analysis of 67 pts, MD Anderson
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(No Transcript)
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Carcinoides

• Se originan de la celula de Kulchitsky ,
  enterocromafinica localizada en las criptas de
  Lieberkuhn.
• Localización, por orden de frecuencia apéndice,
  intestino delgado (sobre todo en íleon), recto,
  estómago y colon.
• Representan menos del 2 de los tumores malignos
  colorrectales pero casi la mitad de los del
  intestino delgado.
• Secretan serotonina y otros compuestos
  histamina, prostaglandinas, gastrina, glucacon.
• Enfermedad metastasica presente en un 90.

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Carcinoides
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Carcinoides
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Linfomas

• Representan un pequeño porcentaje de los linfomas
  GI
• Estomago 75, intestino delgado 9,
  ileocecal 7
• Mas común en el íleon.
• Factores de riesgo enfermedades autoinmunes,
  estados de inmunodeficiencia o de supresión
  inmune, EC.
• Tratamiento resección quirúrgica, radioterapia,
  quimioterapia.

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Linfomas

• Según su histología
• Linfoma de celulas B tipo MALT.
• Linfoma de zona marginal.
• Linfoma de Burkitt.
• Enfermedad inmunoproliferativa del intestino
  delgado.

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(No Transcript)
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Tumores del Estroma Gastrointestinal

• Origen de la célula intersticial de Cajal
  (mesodérmico).
• Yeyuno o íleon.
• Leiomiosarcomas (75) (fibrosarcomas,
  liposarcoma, angiosarcoma)
• Crece extraluminalmente ? gran tamaño sin
  obstruir.
• Criterios de malignidad numero de mitosis,
  atipias nucleares, celularidad, necrosis.
• Tratamiento de elección quirúrgico.

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Tumores del Estroma Gastrointestinal

• Presentan mutaciones genéticas del c- kit
  (CD117) (prooncogen receptor del factor de
  crecimiento).
• Clasificación
• Células Musculares(sarcomas, leimiosarcomas).
• Células Neurales.
• Células Histiociticas.
• Tratamiento quirúrgico o inhibidor de la
  tirosincinasa (imafinib, Glivec).

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(No Transcript)
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Gracias!