Presentaci

1
II Reunión Ibérica sobre Cápsula Endoscópica
Oporto, 10 de Enero de 2004
NUEVAS POSIBILIDADES PARA LA CÁPSULA
ENDOSCÓPICA
A Caunedo, J Romero, A Sánchez, J Alcázar, JM
Herrerías Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla
2
Intestino Delgado Diagnóstico
3
Intestino Delgado Métodos Diagnósticos
Valoración General

• Métodos no invasivos de visión indirecta que
  exploran todo el intestino delgado (Rx, TAC, RNM,
  Gammagrafía, PET...)
• Métodos no invasivos de visión directa que
  exploran parte del intestino (Enteroscopia por
  Pulsión)
• Métodos invasivos de visión directa que exploran
  todo el intestino (Enteroscopia intraoperatoria)
• Sin embargo, carecíamos de un método diagnóstico
  no invasivo, para la visualización directa de la
  mucosa de todo el intestino delgado...

4
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
Iddan G, et al. Nature, 25 Mayo 2000 405
5
Cápsula Endoscópica Nuevas perspectivas
1.- EXPANSIÓN DE SUS INDICACIONES
2.- RESTRICCIÓN DE CONTRAINDICACIONES
3.- MEJORAS EN EL MODELO M2A
4.- NUEVOS PROTOTIPOS
6
Cápsula Endoscópica Indicaciones
Indicaciones

• Hemorragia digestiva de origen oscuro
• Diagnóstico, evaluación de la extensión y
  seguimiento
• de la enfermedad de Crohn
• Diagnóstico, evaluación de la extensión y
  seguimiento
• de la enfermedad Celiaca
• Diagnóstico, estadiaje, evaluación de la
  extensión y
• supervivencia post-terapéutica de Tumores
  GI.
• Diagnóstico, y extensión Enteropatía por AINEs.
• Diarrea crónica con o sin dolor abdominal.
• Confirmación de hallazgos radiológicos
  anormales de intestino delgado.
• Otras SIDA, enfermedad injerto vs huésped

7
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
8
Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro
Cápsula Endoscópica vs Enteroscopia
9
Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro
CE M2A Cambios en el manejo del paciente
Cambio manejo
Pacientes
Autores
9 (25)
36
Guda (DDW 2003)
25 (66)
38
Mylonaki (Gut 2003)
19 (43)
44
Favre (2nd Given Conf. 2003)
14 (30)
47
Saurin (DDW 2003)
62 (45)
137
Cave (DDW 2003)
6 (46)
13
Caunedo (AEED 2002)
135 (43)
315
TOTAL
10
Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro
100 Pacientes con HDOO
91 con datos de seguimiento
56 con verificación independiente del diagnóstico
36 con diagnóstico final positivo
20 con diagnóstico final negativo
32 CE Verdadero
4 CE Falso -
19 CE Verdadero -
1 CE Falso
Especificidad 95
Sensibilidad 88.9
Valor Predictivo 97
Valor Predictivo - 82.6
Pennazio M, et al. (in press)
11
HDOO ALGORITMO DE MANEJO
SANGRADO GASTROINTESTINAL ANÉMIA FERROPÉNICA
GASTROSCOPIA Y COLONOSCOPIA
DIAGNÓSTICO
SÍ
NO
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
OCULTO
MANIFIESTO
CÁPSULA ENDOSCÓPICA ENTEROSCOPIA ? TRÁNSITO
BARITADO ?
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
YES
NO
NO
SÍ

• ENTEROSCOPIA
• ANGIOGRAFÍA
• ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA

• OBSERVACIÓN
• TTO MÉDICO

Cave DR. Clin Perspective Gastroenterol
20024203-7
12
Cápsula Endoscópica Indicaciones
Indicaciones

• Hemorragia digestiva de origen oscuro
• Diagnóstico, evaluación de la extensión y
  seguimiento
• de la enfermedad de Crohn
• Diagnóstico, evaluación de la extensión y
  seguimiento
• de la enfermedad Celiaca
• Diagnóstico, estadiaje, evaluación de la
  extensión y
• supervivencia post-terapéutica de Tumores
  GI.
• Diagnóstico, y extensión Enteropatía por AINEs.
• Diarrea crónica con o sin dolor abdominal.
• Confirmación de hallazgos radiológicos
  anormales de intestino delgado.
• Otras SIDA, enfermedad injerto vs huésped

13
CE M2A en la Enfermedad de Crohn
Autor
Tipo paciente
Diagnóst CE
n
EC como hallazgo (3), sospecha clínica y Rx (4),
EC colon (2), colitis indetr (6), EC conocida (5)
20
Mascarenhas-Saraiva M, UEGW 2002
60
Sospecha clínica y analítica de EC
Eliakim R, Eur J Gastro Hepat 2003
70 TI, ECT 37 y 32
20
Sospecha clínica y analítica de EC
81 ECT 31
Voderholzer WA, UEGW 2002
12
Sospecha clínica y analítica de EC con Rx no
concluyente
Fireman Z, Gut 2003
17
71
Sospecha clínica y analítica de EC con Rx no
concluyente
Herrerías JM, Endoscopy 2003
21
43
14
CE M2A en la Enfermedad de Crohn
15
Cápsula Endoscópica Indicaciones

• Hemorragia digestiva de origen oscuro
• Diagnóstico, evaluación de la extensión y
  seguimiento de la enfermedad de Crohn
• Diagnóstico, evaluación de la extensión y
  seguimiento
• de la enfermedad Celiaca
• Diagnóstico, estadiaje, evaluación de la
  extensión y
• supervivencia post-terapéutica de Tumores
  GI.
• Diagnóstico, y extensión Enteropatía por AINEs.
• Diarrea crónica con o sin dolor abdominal.
• Confirmación de hallazgos radiológicos
  anormales de intestino delgado.
• Otras SIDA, enfermedad injerto vs huésped

16
CE M2A en la Enfermedad Celiaca

• Apoyo al diagnóstico inicial ??
• Estudio en pacientes sintomáticos con dieta sin
  gluten ??
• Cribado de neoplasias ??
• PHR Green et al. Proceedings of 2nd Given Conf.
  2003
• Schuppan et al. Proceedings of 2nd Given Conf.
  2003

17
CE M2A en la Enfermedad Celiaca
Ensayo actualmente en marcha ...
Schuppan et al. Proceedings of 2nd Given Conf.
2003
18
Cápsula Endoscópica Indicaciones

• Hemorragia digestiva de origen oscuro
• Diagnóstico, evaluación de la extensión y
  seguimiento de la enfermedad de Crohn
• Diagnóstico, evaluación de la extensión y
  seguimiento
• de la enfermedad Celiaca
• Diagnóstico, estadiaje, evaluación de la
  extensión y
• supervivencia post-terapéutica de Tumores
  GI.
• Diagnóstico, y extensión Enteropatía por AINEs.
• Diarrea crónica con o sin dolor abdominal.
• Confirmación de hallazgos radiológicos
  anormales de intestino delgado.
• Otras SIDA, enfermedad injerto vs huésped

19
CE M2A en la Tumores Digestivos

• Diagnóstico inicial
• Estudio de extensión
• Seguimiento post-tratamiento
• Cribado en población de riesgo
• Mascarenhas-Saraiva M et al. Endoscopy 2003
  35 865-868 Menchén L et al. Endoscopy 200335
  (Suppl II)
• De Franchis R et al. I Reunión Ibérica de CE.
  2003
• Caunedo A et al. Proceedings of 1st Given
  Conf. 2002

GIST
ADENOCARCINOMA
LINFOMA
20
Cápsula Endoscópica Indicaciones

• Hemorragia digestiva de origen oscuro
• Diagnóstico, evaluación de la extensión y
  seguimiento de la enfermedad de Crohn
• Diagnóstico, evaluación de la extensión y
  seguimiento
• de la enfermedad Celiaca
• Diagnóstico, estadiaje, evaluación de la
  extensión y
• supervivencia post-terapéutica de Tumores
  GI.
• Diagnóstico, y extensión Enteropatía por AINEs.
• Diarrea crónica con o sin dolor abdominal.
• Confirmación de hallazgos radiológicos
  anormales de intestino delgado.
• Otras SIDA, enfermedad injerto vs huésped

21
CE M2A en la Enteropatía por AINES
22
CE M2A en la Enteropatía por AINES
23
CE M2A en la Enteropatía por AINES
P lt0.001
Pacientes
89.5
42.8
28.6
28.6
10.5
0
Pacientes tratados con AINES 14 días (n21)
Controles sanos (n19)
Caunedo A, Gómez BJ, Romero J, et al.
(Publicación en elaboración).
24
CE M2A en la Enteropatía por AINES

• Diagnóstico inicial
• Estudio de extensión
• Herramienta para el estudio de la
  enterolesividad de nuevos fármacos.
• Mascarenhas-Saraiva M et al. Endoscopy 2003
  35 865-868 Graham DY et al. DDW 2003 (Abstract)
• Gómez BJ et al. Rev Esp Enferm Dig 2003
  (Abstract)
• Wolff RS et al. Proceedings of 2nd Given Conf.
  2003

25
Cápsula Endoscópica Indicaciones

• Hemorragia digestiva de origen oscuro
• Diagnóstico, evaluación de la extensión y
  seguimiento de la enfermedad de Crohn
• Diagnóstico, evaluación de la extensión y
  seguimiento
• de la enfermedad Celiaca
• Diagnóstico, estadiaje, evaluación de la
  extensión y
• supervivencia post-terapéutica de Tumores
  GI.
• Diagnóstico, y extensión Enteropatía por AINEs.
• Diarrea crónica con o sin dolor abdominal.
• Confirmación de hallazgos radiológicos
  anormales de intestino delgado.
• Otras SIDA, enfermedad injerto vs huésped

26
Cápsula Endoscópica Nuevas perspectivas
1.- EXPANSIÓN DE SUS INDICACIONES
2.- RESTRICCIÓN DE CONTRAINDICACIONES
3.- MEJORAS EN EL MODELO M2A
4.- NUEVOS PROTOTIPOS
27
Cápsula Endoscópica Contraindicaciones
Capsule endoscopy is contraindicated in patients
with a cardiac pacemaker or other electro-medical
device.
American Society for Gastrointestinal Endoscopy
(ASGE) 2002.
28
Cardiac Pacemaker A real contraindication for
Capsule Endoscopy ?
Objetivo Valorar la existencia de interferencias
causadas en los marcapasos por la cápsula M2A y
viceversa, analizando las señales eléctricas
registradas por el marcapasos tras la ingestión
de la cápsula.
Población 5 pacientes sometidos a CE por HDOO,
portadores de marcapasos cardiacos modernos
bipolares. Parámetros estudiados tira ECG,
Registro del programador de marcapasos
Medtronic, EGM intracavitario, Estado del
paciente y calidad de las imágenes obtenida por
la CE.
Fernández-Díez S, Esteban J, Loscos J, et al
Endoscopy 200335 (Suppl II) A6
29
Cardiac Pacemaker A real contraindication for
Capsule Endoscopy ?
Parámetros estudiados
Registro del programador de marcapasos Medtronic
Tira de ECG
EGM Intracavitario
Fernández-Díez S, Estéban J, Loscos J, et al
Endoscopy 200335 (Suppl II) A6
30
Cardiac Pacemaker A real contraindication for
Capsule Endoscopy ?
Parámetros estudiados
Calidad de las imágenes obtenidas por la Cápsula
M2A.
Fernández-Díez S, Estéban J, Loscos J, et al
Endoscopy 200335 (Suppl II) A6
31
Cardiac Pacemaker A real contraindication for
Capsule Endoscopy ?
Conclusión No se observó ningún efecto en los
marcapasos ni en las cápsulas M2A, pudiendo
realizarse el procedimiento de forma segura y
efectiva
Fernández-Díez S, Esteban J, Loscos J, et al
Endoscopy 200335 (Suppl II) A6
32
Cápsula Endoscópica Contraindicaciones
Está la Cápsula M2A contraindicada en la edad
pediátrica ??
33

• Paciente de 13 años de edad con anemia
  ferropénica, retraso estaturo-ponderal, diarrea,
  dolor abdominal y febrícula intermitentes,
  artralgias migratorias, elevación de VSG y
  orosomucoide.
• Gastroscopia, Ileo-Colonoscopia, serología
  celiaquía, TACabdominal y Tránsito intestinal
  normales.

• Juicio Capsuloendoscópico Enf de Crohn
• Buena respuesta clínica y analítica tras
  tratamiento con 5-ASA y Corticoides.

34

• Paciente de 3 años de edad con anemia
  ferropénica severa y melenas de 2 años de
  evolución.
• Gastroscopia, Colonoscopia, TAC abdominal,
  Escintigrafía de Meckel, y Tránsito intestinal
  sin anormalidades.
• Se realizó CE bajo anestesia general, colocando
  la cápsula en un asa de polipectomía a través del
  endoscopio, que se introdujo hasta dejar la
  cápsula en duodeno.

35
(No Transcript)
36
( En Prensa )
37
A
B
C
D
38
Cápsula Endoscópica Contraindicaciones
Está la Cápsula M2A contraindicada en
trastornos severos de la motilidad u otras
condiciones que causen enlentecimiento del
vaciamiento gástrico ??
39
Cápsula Endoscópica Contraindicaciones
40
Cápsula Endoscópica Nuevas perspectivas
1.- EXPANSIÓN DE SUS INDICACIONES
2.- RESTRICCIÓN DE CONTRAINDICACIONES
3.- MEJORAS EN EL MODELO M2A
4.- NUEVOS PROTOTIPOS
41
Mejoras en el modelo M2A

• M2A / RAPID Visión simple
• M2A Plus / RAPID 1.4
• Localizador de posición
• Cálculo de tiempo gástrico e intestinal
• M2A Plus / RAPID 2
• Multivisión (x2) Barra velocidad (x40) Zoom
• Sistema SBI (Identificador de sangre)
• Control automático de brillo
• Posibilidad Des-identificación
• Motilidad (M2A Lab)
• M2A Plus / RAPID 2 / RAPID Booster System
• Multidescarga

42
M2A Plus / RAPID 1.4 Localizador

• Algortimo de localización de la cápsula basado
  en la intensidad de señal recibida por 8 sensores
  abdominales.

• n 17 voluntarios (92 mediciones).
• Fluoroscopia utilizada como gold-standard.
• Tasa promedio de desviación 3.77 cm
• Porcentaje mediciones con desviación lt6 cm 87

Jacob H et al Gastrointest Endosc 200255
(Abstract) AB135
43
Doble Proyección de imágenes
44
Sistema Localizador de Sangre
45
Motilidad ( M2A Lab )
46
Motilidad ( M2A Lab )
47
Motilidad ( M2A Lab )
Motilidad intestinal medida por la cápsula Given
M2A Lab

• Métodos 6 voluntarios sanos sometidos a 2 CE,
  una tras infusión por sonda nasoyeyunal de gases
  no absorbibles, y otra tras infusión ficticia.
• Resultados M2A Lab permitió la identificación
  de la válvula ileocecal (descenso del índice de
  motilidad), y detectó una aceleración de imágenes
  durante la infusión de gas que se asoció a una
  reducción de los movimientos retrógrados.
• Conclusión de los autores El análisis de
  secuencia de imágenes y desplazamiento
  intraluminal de la CE proporciona una nueva
  visión en la actividad motora intrestinal.

Malagelada C et al. 2nd International Conference
on CE. Berlin 2003
48
Motilidad ( M2A Lab )
Reflejo Peristáltico en Pacientes con Síndrome
de Intestino Irritable Medido por una Nueva
Cápsula Endoscópica
SII-Estreñimiento (10 pacientes)
SII-Diarrea (10 pacientes)
Controles sanos (10 sujetos)

• Capsulo-endoscopia M2A Lab
• Estudio de tiempos de tránsito
• Estudio de Motilidad (análisis secuencial y del
  desplazamiento untraluminal)

49
Motilidad ( M2A Lab )
VÁLVULA
50
RAPID Booster System
RAPID Booster es un innovador sistema que
permite realizar 4 (o más) capsulo-endoscopias en
un día y descargarlas para ser revisadas esa
misma noche, permitiendo así el diagnóstico de
ellas en 24 horas.
El sistema RAPID Booster disminuye el tiempo de
descarga a 40 minutos y permite la descarga
múltiple secuencial de 4 exploraciones.
51
RAPID Booster System
Booster DataRecorder Kit Unidad
receptora/emisora que acumula los datos
transmitidos por la cápsula M2A Plus Una solapa
permite la expulsión y reinserción de un disco
que posteriormente será leído por el RAPID
Booster.
RAPID Booster Dispositivo externo capaz de
descargar más de 4 discos a gran velocidad,
controlado por el programa RAPID 2. La descarga
de un disco de 8 horas de imágenes tarda 40
minutos.
52
Cápsula Endoscópica Nuevas perspectivas
1.- EXPANSIÓN DE SUS INDICACIONES
2.- RESTRICCIÓN DE CONTRAINDICACIONES
3.- MEJORAS EN EL MODELO M2A
4.- NUEVOS PROTOTIPOS
53
Batteryless Capsule Enteroscopy (Norika System)

• Se trata de una nueva cápsula endoscópica sin
  baterías, desarrollado por RF SYSTEM Lab (Japón),
  que envía energía eléctrica en forma de ondas
  eléctricas a la cápsula desde el exterior del
  cuerpo del paciente.
• Posee un diodo emisor de luz (LED) blanco, y
  otro de radiación cercana al infrarrojo, para
  obtener así imágenes tridimensionales. Puede
  transmitir imágenes de vídeo a un monitor externo
  en tiempo real
• Este dispositivo se espera que en un futuro
  funcione como telemedicina, controlándose desde
  un ordenador externo con sistema wireless LAN .

Sólo se enumeran las ventajas del sistema. No se
relata si existe experiencia en animales o
humanos.
Araki Y et al. Endoscopy 200335 (Suppl II) A183
54
Batteryless Capsule Enteroscopy (Norika System)
55
Batteryless Capsule Enteroscopy (Norika System)
15 mm
23 mm
5.8 mm
9 mm
http//www.rfnorika.com/kindex1.html
56
Batteryless Capsule Enteroscopy (Norika System)
57
RF SYSTEM lab. will start a joint research with
the National Center for Child Health and
Development this April, with an aim to releasing
it for practical use within the fiscal year of
2003 http//www.rfnorika.com/kindex1.html
Sólo se enumeran las ventajas del sistema. No se
habla de fecha estimada de comercialización. No
se relata si existe experiencia en animales o
humanos.
58
Cápsula Endoscópica dirigida desde el exterior

• Se trata de una conexión eléctrica incorporada
  a la cápsula que puede propulsar el dispositivo
  hacia delante y atrás por el tubo digestivo.
• Utilizado en animales y en un voluntario sano,
  sin que se observaran complicaciones
• Este mismo grupo también ha presentado varios
  dispositivos en estudio para la introducción y
  recuperación de la cápsula.

Fritscher-Ravens A, et al. Gastrointest Endosc
2003 57 (Abstract) AB 84
59
Retención de la cápsula causada por una estenosis
intestinal no conocida
Cápsula Endoscópica y Estenosis
Una cuestión por resolver ...
60
Cápsula Endoscópica y Estenosis
Una cuestión por resolver ...

• Se han comunicado numerosos casos de retención
  de la cápsula, especialmente en pacientes
  consumidores de AINES, pacientes sometidos a
  cirugía mayor abdominal o radioterapia, pacientes
  con enteritis eosinofílica o enfermedad de Crohn
• En la mayoría de los casos, estos pacientes
  habían sido sometidos previamente a una completa
  evaluación mediante, tránsito intestinal y/o
  enteroclisis y/o TAC-abdominal, en los que no se
  identificaron estenosis, por lo que estos
  procedimientos no pueden descartar por completo
  esta complicación.

61
Sistema M2A Patency

• El Sistema M2A Patency permite establecer si
  existen en el tubo digestivo estenosis
  importantes no diagnosticadas con anterioridad.
• Esta además especialmente indicada para
  determinar si puede realizarse sin riesgo una
  capsuloendoscopia M2A convencional.

62
Sistema M2A Patency
Indicaciones

• Consumidores crónicos de AINES
• Síndrome adherencial
• Radioterapia abdomino-pélvica previa
• Cirugía mayor abdominal
• Enfermedad de Crohn
• Enteritis eosinofílica
• Valoración previa a cápsula M2A

63
Sistema M2A Patency
Lector M2A Patency
64
Sistema M2A Patency
 Evaluation of the M2A Patency Capsule in the GI
tract
65
Ingestión de la Cápsula Patency
ESTENOSIS INTESTINAL
Cápsula Patency dentro del intestino gt80h
Antes
Desintegración
12h
92h
Barra /- fragmentos de la envuelta pasa por la
estenosis y se excreta
Barra Excretada
CONTRAINDICACIÓN PARA CÁPSULA M2A CONVENCIONAL
66
Ingestión de la Cápsula Patency
NO ESTENOSIS
Cápsula Patency dentro del intestino lt80h
Antes
No desintegración
Cápsula Patency se excreta intacta
24h
Cápsula Excretada Intacta
NO CONTRAINDICACIÓN PARA UNA CÁPSULA M2A
CONVENCIONAL
67
Nuevas Perspectivas en Capsulo-Endoscopia
Conclusiones ( I )

• La ampliación en las indicaciones y la
  reducción de sus contraindicaciones están
  suponiendo un marcado incremento de la utilidad
  clínica de la cápsula endoscópica.
• Las mejoras en el dispositivo y el softaware de
  la técnica permiten una reducción importante del
  tiempo empleado para la lectura de las
  exploraciones, mejorando así la rentabilidad del
  sistema.

68
Nuevas Perspectivas en Capsulo-Endoscopia
Conclusiones ( I )

• El sistema M2A Patency se plantea como una
  opción para diagnosticar estenosis no conocidas
  y evitar la ausencia de excreción de la cápsula
  convencional, lo cual deberá ser confirmado por
  los estudios actualmente en marcha.
• Al parecer, se están desarrollando nuevos
  prototipos de cápsulas endoscópicas, cuya
  utilidad clínica y seguridad están por demostrar.