DIARREA AGUDA Y CR

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DIARREA AGUDA Y CRÓNICA

• Dra. Guiselle Vindas Murillo
• Médico Gastroenterólogo
• HSJD

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Diarrea

• Definición
• Es la expulsión de heces no formadas o
  anormalmente líquidas, asociado con una mayor
  frecuencia en el número de las deposiciones

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Tipos de diarrea

• Diarrea aguda dura menos de dos semanas
• Diarrea persistente dura de dos a cuatro semanas
• Diarrea crónica dura más de cuatro semanas

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Diarrea osmótica

• Ingestión de cationes, aniones, azúcares o
  alcoholes de azúcares (manitol, sorbitol) se
  absorben escasamente
• Ingestión de disacáridos como sucrosa y lactosa
  en ausencia de la disacaridasa ocasionan diarrea

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Diarrea osmótica

• Característica principal remite en ayunas o
  después de interrumpir la ingestión del agente
  causal
• No se asocia a una alteración en la absorción de
  electrolitos, la concentración de estos iones en
  el agua de la materia fecal puede estar muy
  reducida

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Diarrea secretora

• Mecanismo aumento de la secreción neta de cloro
  o bicarbonato, o inhibición en la absorción neta
  de sodio

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Diarrea secretora

• Agentes infecciosos
• Péptidos producidos por tumores endocrinos
• Neurotransmisores como la acetilcolina o la
  serotonina
• Pérdida de la superficie de absorción

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Diarrea aguda

• Más del 90 de las diarreas agudas se deben a
  agentes infecciosos
• Se asocian a vómitos, fiebre y dolor abdominal
• El 10 restante se asocian a medicamentos,
  ingestión de sustancias tóxicas, isquemia y otros
  trastornos

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Agentes infecciosos

• La mayoría se trasmiten por vía fecal-oral
• Contacto directo de persona a persona
• Ingestión de alimentos o aguas contaminadas

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Grupos de alto riesgo

• Diarrea del viajero.
• Las cepas involucradas son
• E. coli enteropatógena o enteroagregada,
• Campylobacter Shigella
• Aeromonas Norovirus Coronavirus Salmonella

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Grupos de alto riesgo

• Consumidores de ciertos alimentos
• La diarrea aparece inmediatamente después de
  ingerir ciertos alimentos
• Personas con inmunodeficiencia los patógenos
  suelen producir una diarrea más intensa y
  prolongada, usualmente por gérmenes oportunistas

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Grupos de alto riesgo

• Personas de guarderías y sus familiares
• Personas que residen en centros de asilo

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Diarrea aguda

• Usualmente es acuosa, abundante, secundaria a
  hipersecreción del intestino delgado
• La diarrea aparece súbitamente
• Se puede acompañar de vómitos, puede o no haber
  fiebre, distensión y dolor abdominal

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Diarrea aguda

• Puede acompañarse de otras manifestaciones
  síndrome de Reiter pericarditis
  glomerulonefritis tiroiditis autoinmune
• La diarrea aguda puede ser un signo importante de
  otras infecciones como
• hepatitis viral
• listeriosis
• síndrome de choque tóxico

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Diarrea aguda

• Otras causas medicamentos capaces de producir
  diarrea como antibióticos, antihipertensivos,
  AINES, antidepresivos, antineoplásicos,
  broncodilatadores, antiácidos y laxantes
• Colitis isquémica se asocia a dolor abdominal y
  diarrea al inicio líquida, abundante y
  posteriormente sanguinolenta

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Diarrea aguda

• Diverticulitis
• Enfermedad injerto contra el huésped

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Evaluación del paciente con diarrea aguda

• La evaluación está indicada en los siguientes
  casos
• Diarrea profusa con deshidratación
• Heces sanguinolentas
• Fiebre mayor de 38.5C
• Persistencia mayor de 48 hrs.
• Dolor abdominal intenso en pacientes mayores de
  50 años, en ancianos y en pacientes
  inmunodeprimidos

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Diarrea aguda

• Pruebas diagnósticas
• Examen directo de heces buscando
• leucocitos
• eritrocitos
• parásitos y sus huevecillos,
• inmunoanálisis y cultivo

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Tratamiento de la diarrea aguda

• Reposición de líquidos y electrolitos
• Loperamida
• Subsalicilato de bismuto
• Quinolonas en caso de disentería febril como
  Ciprofloxacina 500 mg c/12 hrs. por 3-5 días
• Metronidazol 250 mg c/6 hrs. por 7 días en
  giardiasis

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Tratamiento de la diarrea aguda

• El antibiótico está indicado en pacientes
  inumosuprimidos, en válvulas cardiacas mecánicas
  o injertos vasculares recientes o en ancianos

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Diarrea crónica

• La mayoría de las causas no son infecciosas

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Diarrea crónica secretora

• Se debe a una alteración en el transporte de
  líquidos y electrolitos a través de la mucosa
  intestinal.
• Clínicamente se caracteriza por ser muy
  voluminosa, acuosa, usualmente indolora y
  persiste a pesar del ayuno

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Diarrea secretora crónica

• Medicamentos
• Resección intestinal, enfermedades de la mucosa o
  fístulas entero-cólicas
• Hormonas
• Defectos congénitos de la absorción de
  carbohidratos

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Diarrea secretora crónica

• Medicamentos los efectos adversos de los
  fármacos y productos que se ingieren en forma
  crónica son la causa más frecuente
• Ejemplos laxantes como sen, cáscara sagrada, el
  bisacodilo y el aceite de ricino
• Consumo de etanol a largo plazo

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Diarrea secretora crónica

• Resección intestinal se produce diarrea
  secretora al disminuir la superficie necesaria
  para la absorción de líquidos y electrolitos
  secretados

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Diarrea secretora crónica

• Hormonas la diarrea ocasionada por secretagogos
  potentes como la serotonina, histamina y
  prostaglandinas.
• La producción anormal de hormonas se relaciona
  con tumores carcinoides, vipoma, cáncer medular
  de tiroides, mastocitosis, gastrinoma y adenoma
  velloso colorectal

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Diarrea osmótica crónica

• La diarrea aparece al ingerir solutos
  osmóticamente activos y poco absorbibles que
  atraen líquido hacia la luz intestinal
• Una característica de la diarrea es que
  desaparece con el ayuno o al interrumpir la
  ingestión del producto nocivo

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Causas de diarrea osmótica crónica

• Laxantes osmóticos
• Malabsorción de carbohidratos
• Causas inflamatorias
• Inmunodeficiencias primarias y secundarias
• Gastroenteritis eosinofílica

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Estudio del paciente con diarrea crónica

• Historia clínica
• Examen físico
• Exámenes de laboratorio

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Síndrome de Malabsorción
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Definición

• Conjunto de manifestaciones clínicas derivadas
  de la absorción defectuosa de los nutrientes
  contenidos en la dieta

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Síndrome de malabsorción

• Grupo de síntomas
• Diarrea, esteatorrea
• Distensión abdominal, cambios hábito defecatorio
• Manifestaciones extraintestinales
• Anemia
• Malnutrición
• Osteoporosis
• Dismenorrea

Enfermedad de base?
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Interrogatorio y examen físico

• Es necesario formular las siguientes preguntas
• Hay antecedentes de intervenciones quirúrgicas,
  como resecciones del estómago o el intestino
  delgado o un Bypass intestinal?
• Hay una historia familiar o infantil de
  enfermedad celíaca?

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• Hay antecedentes de viajes a áreas endémicas
  para el esprue tropical, la giardiasis u otras
  infecciones gastrointestinales?
• Hay antecedentes de ingesta excesiva de alcohol?
• Hay antecedentes de pancreatitis crónica o
  síntomas que sugieren un tumor pancreático?

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• Hay manifestaciones clínicas de tirotoxicosis,
  enfermada de Addison, enfermedad de Whipple,
  enfermedades biliares o hepáticas, o neuropatía
  diabética?
• El paciente ingiere una dieta con alto contenido
  de hidratos de carbono con absorción deficiente
  (edulcorantes del tipo sorbitol o la fructosa) o
  sustitutos grasos, o una dieta no balanceada que
  podría conducir a la desnutrición?

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• Hay una probabilidad de infección por virus de
  la inmunodeficiencia humana?
• El paciente recibe algún tratamiento con un
  fármaco que pudiese provocar malabsorción?
• Hay antecedentes de trasplante de órganos o
  irradiación de la región abdominal?

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Síntomas y signos

• Músculo esquelético
• Debilidad muscular
• Tetania
• Parestesias
• Osteomalacia
• Osteoporosis

• Otros
• Pérdida de peso???
• Anemia
• Litiasis renal
• Amenorrea
• Neuropatía periférica
• Fatiga, debilidad

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Pruebas de laboratorio

• Hemoleucograma
• Hcto, Hb
• VCM, CHM
• Bioquímica
• Triglicéridos
• Colesterol
• Albúmina
• Electrolitos
• FA

• Otros
• TP
• Niveles ácido fólico y vitam. B12
• Heces
• Grasas
• Elastasa, quimotripsina
• pH(5.5)

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Estudios anatómicos

• Endoscopía
• Visión directa de mucosa

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(No Transcript)
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• Biopsia
• Pacientes con historia de síntomas
  gastrointestinales atípicos o no específicos
• La mayoría de los casos por si misma no es
  diagnóstica

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Pruebas diagnósticas

• Prueba de Schilling
• Se realiza para determinar la causa de la
  malabsorción cobalamina
• La absorción de cobalamina precisa de múltiples
  etapas ? procesos gástricos, pancreáticos e
  ileales
• Se puede utilizar para valorar la integridad de
  estos órganos

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(No Transcript)
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• La absorción necesita factor intrínseco que es
  liberada por las células parietales gástricas,
  que permite su captación por los receptores
  específicos de cobalamina presentes en el borde
  en cepillo de los enterocitos del ileon.

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• Las enzimas proteásicas pancreáticas rompen el
  complejo cobalamina proteína captadora de R
  para liberar la cobalamina en el intestino
  delgado proximal donde esta se une al factor
  intrínseco

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(No Transcript)
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• La absorción de cobalamina puede ser anormal en
  los siguientes procesos
• Anemia perniciosa hay atrofia de las células
  parietales gástricas de origen inmunitario
• Pancreatitis crónica como consecuencia hay
  deficiencia de las proteasas pancreáticas
• Aclorhidria o ausencia del factor intrínseco
• Síndrome de proliferación bacteriana
  habitualmente secundario a estasis en el
  intestino delgado que produce déficit de
  cobalamina por una mayor utilización de esta por
  las bacterias
• Disfunción ileal como consecuencia de
  inflamación o resección intestinal previa

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Pruebas diagnósticas

• Prueba urinaria de la D-xilosa
• Permite valorar la función de la mucosa del
  intestino delgado proximal.
• La D-xilosa es una pentosa absorbida casi
  exclusivamente en el intestino delgado proximal
• Suele realizarse administrando 25 gramos de la
  misma y recolectando la orina durante 5 horas.
• Anormal con excreción menor de 4.5 g refleja la
  presencia de una enfermedad de la mucosa del
  duodeno y el yeyuno

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(No Transcript)
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Estudios de imágenes

• Tránsito intestinal
• Crohn/Enteritis por radiación/Celiaca
• Anormalidades focales o difusas ? SCB
• Divertículos
• Hipomotilidad intestinal
• Dilataciones
• Fístulas intestinales
• Tumores

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• TAC
• Lesiones intestinales focales
• Engrosamiento de pared intestinal (Crohn)
• Tumores (neuroendocrinos, vía biliar, ámpula)
• RMN
• Crohn
• Enfermedad celiaca
• Linfoma

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• Otros estudios
• Rx abdomen
• CPRE, US endoscópico
• US transabdominal

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Protocolo diagnóstico
Laboratorios, US, Frotis y coprocultivo
Diarrea crónica, pérdida de peso, esteatorrea
Parásitos, colestasis, pancreatitis crónica
No diagnóstico
Signos de inflamación ausentes
Signos de inflamación presentes
Ileonoscopia y biopsias
Crohn, Colitis
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Signo s de inflamación ausentes
Test D-xilosa
Malabsorción
Normal
Biopsia intestinal, TGI, TAC
Cuantificación grasa fecal
Maldigestión
Normal
CPRE, US endoscópico, elastasa fecal?
Test de aliento lactosa, ileocolono, hormonas,
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Enfermedades específicas

• Esprúe celiaco
• Causa común de malabsorción en sujetos de raza
  blanca, particularmente en los que tienen
  ascendencia europea
• Etiología es desconocida, aunque los factores
  ambientales, genéticos o inmunitarios son
  importantes
• Comienzo de los síntomas variable entre el primer
  y octavo decenio de la vida 

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• Anormalidad de la mucosa intestinal en la biopsia
  y la respuesta de los síntomas a la eliminación
  del gluten de la dieta
• Los síntomas oscilan desde una importante
  malabsorción de múltiples nutrientes con diarrea,
  esteatorrea, pérdida de peso y las consecuencias
  de la pérdida de nutrientes
• Diagnóstico se establece con anticuerpos
  antiendomisio IgA y transglutaminasa, además de
  la biopsia de intestino delgado que es la que
  establece el diagnóstico definitivo

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• Esprúe tropical
• Afecta tanto a nativos de regiones tropicales
  como a migrantes de estas zonas
• Manifiesta como diarrea crónica, esteatorrea,
  pérdida de peso y carencias nutricionales, entre
  las que se incluyen las de folatos y cobalamina
• Afecta a 5 al 10 de la población en algunas
  regiones tropicales
•  

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• Prueba diagnóstica de elección es la biopsia de
  intestino delgado que muestra anormalidades de la
  mucosa
• Tratamiento consiste en el uso de antibióticos de
  amplio espectro y el ácido fólico, deben
  administrarse tetraciclinas hasta por 6 meses y
  suelen producir mejoría en una o dos semanas. El
  ácido fólico induce remisión de la anemia,
  mejoría del apetito y aumento de peso

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• Síndrome de intestino corto
• Agrupa diversos problemas clínicos que con
  frecuencia se producen de la resección de
  longitudes variables del intestino delgado
• Los factores que determinan la severidad de los
  síntomas son
• El segmento específico resecado de yeyuno o íleon
• La longitud del segmento resecado
• La integridad de la válvula ileocecal
• Si también se reseca una porción del colon
• La presencia de enfermedad residual en intestino
  restante o en el colon
• El grado de adaptación del intestino restante

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• Malabsorción de lactosa e intolerancia a la
  lactosa
• La deficiencia de la enzima lactasa en el ribete
  en cepillo intestinal puede provocar malabsorción
  de lactosa con posterior intolerancia a la
  lactosa
• Los síntomas principales de la intolerancia a la
  lactosa son distensión abdominal, dolor abdominal
  tipo cólico, aumento de la flatulencia y diarrea

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• Esteatorrea secundaria a malabsorción ileal de
  ácidos biliares
• Trastorno habitual en pacientes con resecciones,
  operaciones de bypass o enfermedades severas del
  íleon, donde se localizan las proteínas
  específicas para el transporte de los ácidos
  biliares
• Resección ileal de más de 100cm suele asociarse
  con una malabsorción de ácidos biliares severa
  que no puede compensarse por un aumento de la
  síntesis hepática y que por lo tanto provoca
  esteatorrea secundaria

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• Otras patologías que pueden ocasionar síndrome de
  malabsorción son
• Amiloidosis
• Esclerodermia
• Lupus eritematoso congénito
• Diabetes mellitus
• Resección gástrica amplia
• Malabsorción de los pacientes de edad avanzada.

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Diarrea crónica

• Tratamiento varía según la etiología de cada
  caso, puede ser curativo, supresor o empírico
• Reposición de líquidos y electrolitos
• Reposición de vitaminas liposolubles

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Gracias !!!!