Hipocalcemias e Hipercalcemias

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Hipocalcemias eHipercalcemias

• Dra. Silvia Viviana Karlsbrum
• Médica endocrinóloga
• División Endocrinología. Sección Metabolismo
  Mineral
• Hospital Carlos G. Durand

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HIPERCALCEMIA
3
Hipercalcemia

• Calcemia gt 10.5 mg/ dl
• Calcio iónico gt 5.40

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Fisiopatología

• A) Resorción ósea aumentada
• PTH
• PTH rp
• 1-25 (OH2)D3
• Citoquinasinterleuquina 1a ,interleuquina 1ß,
  factor de necrosis tumoral a , TGFB

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Fisiopatología

• B)Aumento de reabsorción tubular de calcio
• Intoxicación con tiazidas
• HPT 1rio
• PTH rp

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Fisiopatología

• Absorción Gastrointestinal excesiva de calcio
• Intoxicación con vitamina D
• Sarcoidosis
• Linfoma

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Fisiopatología

• Otros Deshidratación?Diabetes insípida
• Nefrogénica por hipercalciuria
• Poliuria náuseas y vómitos
• ? Deshidratación ? Reducción del volumen de
  líquido extracelular ? Reducción del filtrado
  glomerular ? Exacerbación de la Hipercalcemia.

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Clasificación de Hipercalcemias

• Mas Frecuentes
• HPT 1rio
• Enfermedad maligna
• PTHrp (carcinoma de pulmón- esófago
• -cabeza y cuello- riñón- ovario- epidermis)
• MTS óseas líticas( mieloma- Ca de mama)
• Producción ectópica de 1-25OHvit.D3

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Clasificación de Hipercalcemias

• Menos Frecuentes
• Enfermedades endocrinológicas
• Tirotoxicosis
• Enf. De Addison
• Enfermedades granulomatosas
• Sarcoidosis

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Clasificación de Hipercalcemias

• Inducidas por drogas
• Vitamina D
• Diuréticos tiazídicos
• Litio
• Aminofilina
• Vitamina A
• Intoxicación con Aluminio( I.Renal cronica)

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Clasificación de Hipercalcemias

• Misceláneas
• Inmovilización
• Fallo renal agudo y crónico
• Nutrición parenteral

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Clasificación de Hipercalcemias

• Raras
• Enfermedades endocrinológicas
• Feocromocitoma
• Tumor productor del Vip
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
• Sindrome lácteo alcalino
• Hipofosfatasia

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Clasificación de Hipercalcemias

• Raras
• Enfermedades granulomatosas
• TBC
• Histoplasmosis
• Lepra
• Coccioideomicosis

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Manifestaciones clínicas

• A) Signos de disfunción neurológica
• Menor concentración
• Hipersomnia
• Depresión
• Confusión
• Coma
• B) Debilidad muscular

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Manifestaciones clínicas

• C) Constipación, anorexia,nauseas,vómitos
• D) Poliuria,polidipsia
• E) Deshidratación
• F) Nefrolitiasis (15-20 de HPT primario)
• G) Alteraciones del trazado ECQ Bradicardia
  Acortamiento del QT- Bloqueo AV 1er grado-
  Arritmias

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Hipercalcemia Maligna

• 1) Hipercalcemia Humoral (PTH rp)
• 2)Hipercalcemia asociada a tumores Hematológicos
• 3)Hipercalcemia asociada a tumores sólidos

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Hipercalcemia Humoral Maligna

• Síndrome clínico caracterizado por la producción
  de PTHrp
• Tumores que lo producen cabeza y cuello-
• Escamoso de pulmón- esófago-vulva y ovario- riñón
  y vejiga-epidermis

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MIELOMA MULTIPLE 

• IL 1 IL 1?
  DESACOPLE?
• IL 6
• IL 21
• TNF
• LINFOTOXINA
• RANK LIGANDO
•  
• REABSORCION OSEA
  INHIBICION DE
• AUMENTADA
  FORMACION 

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MIELOMA MULTIPLE 

• AUMENTADA
  FORMACION 
• REABSORCION OSEA INHIBICION
  DE
• LESIONES OSTEOLITICAS 75-90
• PERDIDA OSEA 
• OSTEOPENIA/FRACTURAS 10-25
• HIPERCALCEMIA
• HIPERCALCIURIA
• MARCADORES DE RESORCION AUMENTADOS
• MARCADORES DE FORMACON DISMINUIDOS
• DiagnósticoCa elevada PTH Suprimida
• Aumento de resorción ósea.

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Hipercalcemia asociada a Linfomas

• Aumento de resorción ósea por activación de los
  osteoclastos
• 1) Linfoquinas
• 2) Aumento síntesis 1-(25OH D3)
• 3) Producción PTHrp

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Hipercalcemia asociada a tumores sólidos

• 1/3 a ½ de estos tumores metastatizan en hueso.
• Tumores que más frecuentemente hacen metástasis
  en hueso mama,pulmón,próstata
• Metástasis líticas- blásticas
• Complicaciones de las MTS líticas
• Dolor óseo, Fx patológica,compresión nerviosa,
  hipercalcemia.

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Hipercalcemia asociada a tumores sólidos

• Mecanismo molecular de la metástasis osteolítica
• PTHrp activa a los osteoclastos y provoca aumento
  de la resorción ósea.
• TGF? es liberada en el medio óseo por los
  osteoclastos
• TGF? aumenta la producción de PTHrp
• PTHrp es el efector de TGF? en la patogénesis de
  la metástasis osteolítica
• RANK L mediatiza los efectos de PTHrp para
  activar a los osteoclastos.

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preosteclastos
RANK L
osteoblastos
osteclastos
PTHrP
célula tumoral
TGF ß
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Hiperparatiroidismo primario

• Incidencia 1/500- 1/1000
• Sexo Mujer/ hombre3/1
• Edad sexta década de la vida
• Niños y AdolescentesMEN I,o II
• Origen Adenoma80
• Hiperplasia15-20
• Ca de paratiroideslt0.5

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Hiperparatiroidismo primario

• Causas
• A) Irradiación externa de cuello
• B) PRAD I defectos en el gen regulador del
  crecimiento.
• C) Inactivación del gen supresor tumoral.

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Hiperparatiroidismo primario

• Formas clínicas
• 1)Hiperparatiroidismo primario asintomático
• 2)Crisis hipercalcémica
• 3)MEN tipo I y II
• 4)HPT primario fliar.
• 5)HPT primario neonatal.

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Hiperparatiroidismo PrimarioPoblación
n84
Varones10
Mujeres74
Relación MV7,41
Edad (18-82)
28
Consultas por Osteoporosis1997
n 45 Varones 9 Mujeres 36 37-87a
236
19

• DEF VIT D 21 /
  46,6 / 8,8
• CELIACOS 6 / 17
  / 2,5
• HIPERCALCIURIA
• c/s litiasis
  6 / 13,3 / 2,5
• HPP 5 / 11,1 / 2,1
• PAGET 4 / 9 /
  1,6
• MALIGNIDAD 3 / 6,6 /
  1,27

11,1
13,3
17
Div Endocrino Htal Durand
29
Hiperparatiroidismo Primariosíntomas
30
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIOSINTOMAS

• ACCIONES DE PTH SOBRE ORGANOS BLANCO
• HIPERCALCEMIA
• PRESENCIA DE ENFERMEDADES ASOCIADAS

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HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIOALTERACIONES
OSTEOARTICULARES

• OSTEOPENIA
• OSTEOPOROSIS
• REABSORCION SUBPERIOSTICA
• QUISTES OSEOS - TUMORES PARDOS
• CONDROCALCINOSIS

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HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIOALTERACIONES RENALES

• HIPERCALCIURIA
• HIPERFOSFATURIA
• BICARBONATURIA
• HIPERURICOSURIA
• HIPOMAGNESURIA

• LITIASIS RENAL
• NEFROCALCINOSIS

33
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO HIPERCALCEMIA

• Ca R TÚBULO RENAL
• HIPERGASTRINEMIA
• RENINA ANGIOTENSINA
• CATECOLAMINAS
• PRODUCTO CALCIO-FOSFORO

• POLIURIA POLIDIPSIA
• SIND. ACIDO SENSITIVO
• HIPERTENSION ARTERIAL
• CALCIFICACION TEJIDOS BLANDOS

34
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

• DIAGNOSTICO BIOQUIMICO

35
Hiperparatiroidismo PrimarioIndicación Quirúrgica
DEPENDE DE LA CLINICA DEPENDE DEL
LABORATORIO DEPENDE DE LA DENSITOMETRÍA
NO DEPENDE DE LA POSITIVIDAD DE LAS IMAGENES
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IMAGENES

• ECOGRAFIA
• CENTELLOGRAFIA
• RESONANCIA MAGNETICA

37
Tratamiento médico del hiperparatiroidimo
primario

• Control parcial de la calcemia.
• Control parcial de la calciuria.
• Aumento de la DMO no universal.
• Persistencia de la enfermedad.
• Altos costos.

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Hiperparatiroidismo PrimarioIndicación Quirúrgica

• Nefrolitiasis.
• Enfermedad Ósea.
• Sobrevivientes de Hipercalcemia aguda.
• Calcemia mayor 1mg./dl. del límite
• superior del método.
• Hipercalciuria.(400mg/24hs)
• DMO por debajo de 2.5 DS (T-Score) raquis, cadera
  o radio distal
• Pacientes menores de 50 años.
• Pacientes en quienes la vigilancia médica no es
  deseable o posible.

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Diagnóstico Diferencial

• PTH
• 25(OH) D3
• 1,25(OH)2D3
• Fosfatasa Alcalina ósea
• Marcadores de remodelación

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Tratamiento

• MEDIDAS GENERALES
• Hidratación
• Diuresis salina
• Diálisis
• Movilización

41
Tratamiento

• MEDIDAS ESPECIFICAS
• Plicamicina ( Mitramicina )
• BifosfonatosEtidronato, Pamidronato
• Clodronato,
  Ac.Zoledrónico
• Calcitonina
• Nitrato de galio
• Tratamiento de enfermedad de base.

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Diagnóstico
Medición de Ca iónico en lo posible Medición de
PTH rutinariamente 8 de133 pacientes con cáncer e
hipercalcemia tuvieron diagnóstico De
hiperparatiroidismo primario A.E. Stewart.
New.England. J Of Medicine.2005
43
Medidas generales
Remover el calcio de los fluidos enterales y
parenterales Suspender el uso de calcio Suspender
medicamentos que aumenten la calcemia Aumentar la
movilidad del paciente Suspender drogas
sedativas analgésicos Tratar de aumentar el
fósforo que suele estar bajo
A. E.
Stewart. 2005
44
Hidratación salina y calciuresis
Administrar 200-300 ml/hora solución salina en
infusión continua Diuréticos de aza sólo
administrarlos cuando se haya alcanzado la
hidratación completa Diálisis en pacientes
refractarios a las medidas previas, o en
insuficiencia renal, o insuficiencia cardíaca


A.E. Stewart.2005
45
Bifosfonatos clasificación según la potencia
Etidronato5mg 15-45
10-12 días Clodronato1500mg
40-80 12-14
días Pamidronato30-90mg 30-100
15-30 días Ibandronato 2-6 mg
50-77 25-30
días Zoledronato 4-8mg 86-88
30-80 días
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Efectos adversos
Respuesta en fase aguda ( 30 de los pacientes)
hipertermia,mialgias y cuadro pseudogripal Anorma
lidadeselectrolíticas hipocalcemia(50),
hipofosfatemia, Hipokalemia
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Hipocalcemias

• Fósforo alto
• Con PTH baja
• Congénitas
• Aplasia de paratiroides
• Disembriogénesis branquial
• Hiperparatiroidismo materno
•  Adquiridas
• Post quirúrgico
• Autoinmune
• Infiltrativa (hemocromatosis)
• Sarcoidosis, enfermedad de Wilson
• Hipomagnesemia crónica
• Hipermagnesemia aguda
• Post dosis Yodo 131
• Idiopáticas
•  Con PTH alta
• Congénitas

• No relacionadas con PTH
• Fallo renal
• Hemólisis
• Rabdomiolisis
• Síndrome de lisis tumoral
•  
• Carga de fósforo exógeno
• Laxantes
• Enemas
• Quemaduras

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Hipocalcemias

• Fósforo variable
• Metástasis osteoblásticas
• Pancreatitis aguda
• Síndrome de Hungry Bone
• Drogas
• Enfermedades críticas
• Síndrome de shock tóxico

• Fósforo bajo
• Con vitamina D baja
• Dieta inadecuada
• Síntesis disminuída en piel
• Síndrome de mala absorción
• Gastrectomía
• Enfermedades del intestino delgado
• Insuficiencia pancreática
• Colestiramina
• Alteraciones por 25 hidroxilación
• Enfermedad biliar crónica
• Cirrosis biliar primaria
• Aumento del catabolismo
• Difenilhidantoína
• Fenobarbital
•  
• Aumento de excreción
• Sindrome nefrótico
• Resistencia vitamina D

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HipocalcemiasManifestaciones clínicas

• Neuromusculares. Aumento de irritabilidad
  neuromuscular. Tetania latente o manifiesta
• Signo de Schvosteck () 10 de normales
• Signo de Trouseau (-) 30 hipocalcemia
• Parestesias. Calambres
• Broncoespasmo, estridor laríngeo, cólico
  intestinal y biliar
•  
• Sistema nervioso central.
• Irritabilidad, depresión, trastornos mnésicos,
  neurosis, psicosis, extra piramidalismo por
• calcificación de
• ganglios basales, convulsiones, edema de papina.
•  
• Cardiovasculares
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• ECG prolongación del QT
•  
• Oftalmológicas
• Catarata subcapsular
•  
• Dermatológicas

50
Hipoparatiroidismo post quirúrgico

• Incidencia 1-17
• Complicación post cirugía de cuello por patología
  tiroidea, paratiroidea o laringea
• Latente o manifiesta
• Parcial o completa
• Transitoria o permanente
• Variables que afectan el nivel de calcio
• Tejido paratiroideo funcional remanente
• Enfermedad ósea preexistente
• Enfermedad tiroidea preexistente

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Hipoparatiroidismo idiopático

• Comienzo temprano síndrome de Di George
• Comienzo tardío
• Patologías autoinmunes asociadas candidíasis
  mucocutánea. Tiroideopatías, falla ovárica,
  anemia perniciosa, alopecia.
• Vitiligo, cirrosis biliar primaria, miastenia
  gravis, esteatorrea, diabetes tipo I
• Síndrome de Ham Moniliasis severa,
  Hipoparatiroidismo, Addison.
• Anticuerpos anti PTH 33

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Examples of the Physiological Role of Magnesium

• Enzyme substrate ( ATPMg, GTPMg )
• ATPase or GTPase ( Na, K ATPase, Ca ATPase )
• Cyclases ( adenylate cyclase, guanylate cyclase )
• Kinase ( hexokinase, creatine kinase, protein
  kinase )
• Direct enzyme activation
• Adenylate cyclase
• Na, K ATPase
• Phospholipase C
• Creatine kinase
• Phosphofructokinase
• 5-phosphoribosyl-pyrophosphate synthetase
• Lipoprotein lipase
• Influence membrane properties
• Potassium transport
• Calcium channel activity
• Nerve conduction

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Manifestations of Magnesium Depletion

• Bone and mineral metabolism
• Hypocalcemia
• impaired PTH secretion
• renal and skeletal resistance to PTH
• resistance to vitamin D
• Osteoporosis (putative)
• Neuromuscular
• Positive Chvosteks and Trousseaus sign
• Spontaneus carpal-pedal spasm
• Seizures
• Vertigo, ataxia, nystagmus, athetoid and
  chorioform movements
• Muscular weakness, tremor, fasciculation and
  wasting
• Psychiatric depression, psychosis
• Potassium homesotasis
• Hypokalemia
• renal potassium wasting
• decreased intracellular potassium
• Cardiovascular
• Cardiac arrhythmia

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Magnesium DeficiencyCauses of Magnesium
Deficiency Renal Loss

• Chronic parenteral fluid therapy
• Osmotic diuresis
• glucose (diabetes mellitus)
• mannitol
• urea
• Hypercalcemia
• Drugs
• diuretics (furosemide, ethacrynic acid)
• aminoglycosides
• amphotericin B
• viomycin
• capreomycin
• pentamidine
• cisplatin
• cyclosporin
• Alcohol
• Metabolic acidosis (starvation, ketoacidosis,
  alcoholism)
• Primary renal hypomagnesemia
• Renal diseases

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Causes of Magnesium Deficiency Gastrointestinal
Disorders

• Prolonged nasogastric suction/vomiting
• Acute and chronic diarrhea
• Malabsorption syndromes
• Extensive bowel resection
• Intestinal and biliary fistulae
• Protein-caloric malnutrition
• Acute hemorragic pancreatitis
• Primary intestinal hypomagnesemia (neonatal)

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Tratamiento

• Paciente asintomático con hipocalcemia moderada
  (7.5-8.5 mg/dl) Suplemento oral de calcio 250 -
  500 mg cada 6 horas
• Paciente sintomático o con calcemias menores 7.5
  mg/dl Calcio gluconato de calcio, 1 o 2
  ampollas en 100 ml dextrosa en agua 5, a pasar
  en 5 -10 minutos
• Gluconato de calcio 10 ampollas en 1000 ml
  dextrosa en agua 5, a pasar en 24 horas

57

• MUCHAS GRACIAS!!!