Obstrucci

1
(No Transcript)
2
Definición de Obstrucción Intestinal

• La obstrucción u oclusión intestinal constituye
  una identidad patológica bien definida
  desencadenada por una interferencia al flujo
  intestinal de gases, líquidos y sólidos.Hay que
  saber diferenciar lo que es
• OBSTRUCCIÓN SIMPLE Es aquella donde única y
  exclusivamente se encuentra perturbado el
  tránsito intestinal .
• OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN Es donde, además
  de estar perturbado el tránsito intestinal, se
  encuentra comprometida la circulación sanguínea
  del segmento intestinal afectado.

3
Etiologia

• El intestino delgado es el sitio de obstrucción
  en aproximadamente el 80 de los casos y el
  intestino grueso en el aproximadamente el 20 de
  los casos.

4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
EPIDEMIOLOGÍA

• Ocupa el segundo lugar con un 20 de frecuencia
  de las admisiones quirúrgicas.
• Las frecuentes son las obstrucciones incompletas.
• Las adherencias y las hernias son las causas más
  frecuentes de obstrucción del intestino delgado.
• Las vólvulos y tumores son las causas más
  frecuentes de obstrucción del intestino grueso.
• En los niños las bandas congénitas pueden causar
  obstrucción.

8
MORTALIDAD

• Obstrucción no estrangulada 2
• Obstrucción con estrangulación
• 8 (primeras 36hrs.)
• 25 30 gt 36hrs.

9
CLASIFICACIÓN

• Según el tiempo de duración Aguda, Subaguda,
  Crónica.
• También puede ser
• Obstrucción Intestinal Simple
• Obstrucción Intestinal estrangulada
• Obstrucción en asa cerrada
• Obstrucción Mecánica
• Alta Encima del ángulo de Treitz
• Baja Debajo del ángulo de Treitz

10
Obstrucción Intestinal Mecánica

• Compromete la luz intestinal en forma parcial o
  completa.
• Es simple, dificulta el pasaje del contenido
  intestinal.
• Obstrucción estrangulada, cuando adicionalmente
  hay compromiso vascular.
• El 80 se localiza en el Intestino Delgado.
• El 20 en colon.
• Adulto se debe a adherencias consecutivas a una
  cirugía abdominal previa.

11
Obstrucción Mecánica (Ileo Mecánico)

• Obstrucción Intraluminal
• Ileo biliar
• Bezoares
• Fecalomas
• Cuerpos extraños. Parásitos
• Obstrucción por alteración de paredes del TD
• Congénita atresia, estenosis
• Adquirida inflamación, hematoma, traumatismos,
  etc.
• Lesiones tumorales

12
Obstrucción Mecánica (Ileo Mecánico)

• Compresión externa o torceduras
• Hernias interna y externa
• Adherencias
• Malrotación congénita
• Vólvulos
• Intususcepción
• Compresión por neoplasia de otros órganos
• Vascular
• Trombosis o embolia de la arteria y vena
  mesentérica

13
Funcional Íleo Paralítico

• Producto de una detención del peristaltismo
  normal del intestino
• Parálisis de la motilidad intestinal
• Por cuadros inflamatorios intraabdominales
• Post operatorio
• Por Traumatismos abdominales
• Procesos retroperitoneales
• Procesos infecciosos y metabólicos sistémicos
• Hipocalcemia

14
Seudo obstrucción Intestinal Idiopática

• Proceso crónico
• Alteración de las respuestas motoras a la
  disminución intestinal.
• Presenta peristalsis del esófago con
  insuficiencia de la relajación del esfínter
  esofágico inferior.
• Factores hereditarios.
• Dolores abdominales de tipo espasmódico, vómitos
  distensión abdominal.
• La seudo obstrucción intestinal es difícil de
  diferenciar de la obstrucción intestinal
  mecánica.

15
Seudo obstrucción Intestinal Idiopática

• Tipos
• Miopatía visceral En la que la alteración reside
  en la musculatura lisa del intestino.
• Neuropatía visceral Engloba procesos que pueden
  afectar a cualquier eslabón de la regulación
  nerviosa del intestino desde el plexo mientérico
  al SNC.

16
Obstrucción con estrangulación

• Alteración en la circulación del intestino
  obstruido ? obstrucción con estrangulación.
• La oclusión en dos puntos de su longitud produce
  un asa cerrada y obstruida.
• Estrangulación ? pérdida de sangre y plasma en el
  segmento estrangulado ? grave si predomina la
  oclusión venosa.

17
Obstrucción con estrangulación

• Causas
• Hernia Externa
• Aproximadamente una tercera parte de los casos se
  debe a encarcelación o estrangulación de una
  hernia externa.
• Se deben palpar cuidadosamente las diferentes
  zonas a nivel abdominal donde se presentan las
  hernias.
• Una hernia encarcelada puede pasar inadvertida en
  pacientes obesos.

18
Obstrucción con estrangulación

• Bridas y Adherencias
• Ya sean inflamatorias, congénitas o neoplásicas.
• Presencias de cicatrices abdominales
  traumatismos.
• Las bridas y adherencias son responsables de una
  1/3 parte de los casos.

19
Obstrucción con estrangulación

• Hernias Internas
• Orificio herniario se halla en la cavidad
  abdominal y no hacen prominencia hacia el
  exterior.
• Se debe a malformaciones congénitas.
• Frecuente en Hiato de Winslow, orificio
  obturador, fosita de treitz.
• Mala técnica de sutura del meso después de una
  resección intestinal y anastomosis T T.

20
Obstrucción del intestino grueso

• Vólvulo sigmoideo.
• Tumores malignos (carcinomas).
• Diverticulitis crónica.
• Hernias.
• Enfermedad de Crohn.
• Vólvulo de Sigmoides
• Torsión que se produce alrededor del eje
  longitudinal del mesosigmoides.

21
a hernia b intususcepción c obstrucción
intestinal por bridas d vólvulo
22
CUADRO CLÍNICO

• Síntomas más importantes
• Dolor abdominal
• Vómitos
• Distensión abdominal
• Estreñimiento y/o diarrea

23
(No Transcript)
24
CUADRO CLÍNICO

• Exploración Física
• Identificación de cicatrices quirúrgicas (bridas
  y adherencias).
• Hernias (región umbilical, inguinales y
  crurales).
• Signos deshidratación (sequedad de mucosas,
  fiebre, taquicardia e hipotensión).

25
CUADRO CLÍNICO

• Exploración Física
• Puede apreciarse distensión abdominal con ondas
  peristálticas y ruidos intestinales audibles,
  coincidiendo con episodios de dolor.
• Ruidos abdominales abolidos (en fases tardías).
• Signos peritoneales (dolor de rebote o defensa).
• Tacto rectal (detectar masas)

26
CUADRO CLÍNICO

• Estrangulación
• Dolor abdominal intenso y contínuo
• Postración
• Signo de rebote
• Palpación de una masa abdominal
• Rectorragia
• Fiebre, Taquicardia
• Shock

27
Contenido Gástrico

• Contenido bilioso claro (obstáculo cerca del
  treitz).
• Verdoso (yeyuno).
• Pardo maloliente, fecaloide (parte baja del ileon
  o colon).

28
LABORATORIO

• Hemograma
• 15,000 leucocitos con desviación izquierda
  (estrangulación).
• Deshidratación grave (Hb, Hto ?)
• Electrolitos
• ?Sodio, cloro y potasio, bicarbonato, creatinina
  y Hto (deshidratación).

29
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

• Los Rayos X son esenciales para confirmar el
  diagnóstico clínico y definir con exactitud el
  lugar de la obstrucción.
• La Rx. de abdomen Revela grandes cantidades de
  gas en el intestino y se puede casi siempre
  determinar si es el ID o IG el distendido o si
  ambos lo están.

30

• Las radiografías de abdomen simple y en
  bipedestación muestra asas de intestino
  distendido con un patrón en escalera y niveles
  hidroáereos.
• El gas empieza a acumularse en el I.D. después de
  3hrs. del inicio de la obstrucción.
• Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D.
  estará distendido por gas y niveles líquidos ó
  ambos (obstrucción sea simple).

31

• Px. Con Obs. Mecánica de ID NO Presencia de gas
  en colon.
• Rx. Posición de pie o decúbito lateral Niveles
  múltiples de gas y líquido, con distensión
  intestinal en forma de U invertida
• Rx. Abdomen con Obs. Colon más
• Válvula ileocecal competente Distensión del
  colon
• Válvula ileocecal incompetente Distensión de ID
  y Colon.

32

• Signos de huellas digitales, pérdida del patrón
  mucoso, gas dentro de la pared intestinal o ramas
  intrahepáticas de la vena porta ? estrangulación
  de la obstrucción.
• Placa en bipedestación o en decúbito lateral,
  aire libre intraperitoneal ? perforación
  intestinal.
• Íleo paralítico ? distensión gaseosa de
  distribución uniforme en estómago, ID. y colon.

33
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

• Estudio del colon con enema de bario.
• Bario no debe utilizarse si se sospecha de
  perforación.
• TAC abdominopélvica, identifican neoplasias
  intestinales, enfermedad inflamatoria intestinal

34
IMAGENOLOGÍA

• Radiografía de abdomen simple
• Sigmoides distendido en forma de U invertido o
  grano de café

35
Niveles Hidroaéreos
36
(No Transcript)
37
Íleo Radiografía de la distensión intestinal
Radiografía de obstrucción del intestino delgado
38
Imagenología

• Enema baritado Bario se detiene en la
  obstrucción toma forma de huso (deformación en
  pico de pájaro) no en paciente con sospecha de
  gangrena

39
VÓLVULO Segmento de intestino delgado con una
zona de torsión .
40
Vólvulo Del Ciego

• 20 40
• 90 torsión axil del segmento proximal

41
OBSTRUCCION INTESTINAL
42
NEUMOBILIA
43

• Ecografía Uso controvertido por los artefactos
  que ocasiona el gas intestinal. No obstante,
  permite detectar asas edematizadas, patología
  biliar (íleo biliar), presencia de líquido libre
  peritoneal, abscesos así como patología renal
  causa de íleo reflejo.
• Enema opaco Debemos solicitarlo ante la sospecha
  de una tumoración obstructiva o estenosante para
  diagnosticarla y comprobar el grado de
  obstrucción. En caso de vólvulo intestinal puede
  ser diagnóstico y terapéutico.

44

• Colonoscopia Menos útil por la difícil
  preparación colónica del paciente, pudiendo ser
  terapéutica en casos de vólvulos (sería el
  tratamiento de urgencia, y si fracasa la
  desvolvulación o se sospecha gangrena o
  perforación estará indicada la cirugía urgente) o
  diagnóstica (neoplasias).
• TAC y RMN Valoración de patologías no
  diagnosticadas por los anteriores medios, pues
  detectan dilatación diferenciada de asas,
  participación o complicación peritoneal y
  retroperitoneal.

45
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Ileo paralítico
• Colecistitis aguda
• Apendicitis aguda
• Ulcera perforada
• Pancreatitis aguda
• Litiasis renal o ureteral

46
TRATAMIENTO

• Tratamiento Médico preoperatorio
• SNG
• Reposición de líquidos y electrólitos
• Medida de la PVC y monitorización del GC
• Tto. Alcalosis Metabólica NaCl ó Lactato de
  Ringer
• Tto. Acidosis Metabólica Bicarbonato de Na
• ATB de amplio espectro
• Vendajes elásticos en m.inferiores.

47
(No Transcript)
48
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Estrangulación ó ?distensión abdominal en las Rx
  durante el período de descomprensióm (sonda) ?
  CIRUGÍA.
• La obstrucción parcial persiste 48 72hrs. ó se
  transforma en una obstrucción completa ?
  LAPAROTOMIA.
• Si la descompresión con SN no produce una mejoría
  significativa clínica y radiológica 24 48 hrs.
  ? CIRUGÍA.

49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
(No Transcript)
52
OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO

• INDICACIONES DE CIRUGÍA
• Falta de alivio de los síntomas con tratamiento
  expectante durante un plazo de 12 a 24 horas.
• Empeoramiento de los síntomas bajo observación.

53
MOMENTO ÓPTIMO PARA LA INTERVENCIÓN

• Estabilidad de la PVC (8- 12 cm H2O)
• Reposición hidroelectrolítica.
• Diuresis franca de 30 a 50 ml / hora.
• Descompresión gastrointestinal
• Hematocrito gt 36
• Administración de antibióticos de amplio espectro
• Reconocimiento y tratamiento de enfermedades
  coexistentes.

54
La clave para el tratamiento quirúrgico de
pacientes con obstrucción del intestino delgado
es intervenir antes que aparezca gangrena
intestinal
55
TÉCNICA OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO
DELGADO

• Incisión en la línea media (preferencial)
• Evitar enterotomía inadvertida
• Evitar grandes desgarros y lesiones del
  mesenterio que conduzcan a resección intestinal
• Disección de adherencias con bisturí
• Pared abdominal anterior, a ambos lados de la
  incisión hasta identificación de colon ascendente
  y descendente
• Pelvis, incluyendo sigmoides y recto
• Disección de adherencias entre asas intestinales
• La lisis de adherencias extensas puede requerir
  varias hojas de bisturí.

56
OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO

• Después de lisis de adherencias Examen del
  intestino delgado, desde el ligamento de Treitz
  hasta la válvula ileocecal.
• Áreas pequeñas de abrasión, no requieren
  aproximación serosa.
• Lesiones francas sutura o resección.

57
HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTRANGULACIÓN

• Dolor abdominal grave, sostenido y difuso.
• Sensibilidad abdominal dolorosa al rebote.
• Fiebre
• Pulso rápido
• Leucocitosis
• Choque
• Diarrea hemática
• Hernia dolorosa a la presión irreductible
• Ausencia de ruidos intestinales

58
VALORACIÓN DE LA VIABILIDAD INTESTINAL

• Angiografía con fluoresceína.
• Ecografía con Doppler
• Tc radiactivo
• Actividad eléctrica
• Métodos clínicos prácticos Aplicación de
  compresas e irrigación con agua caliente por 10 a
  15 min.
• - Viabilidad
• Color rosado y serosa brillante
• Vasos mesentéricos pulsátiles
• Transmisión de la actividad peristáltica
• Resección con hemorragia franca del borde
  intestinal
• - Duda
• Laparotomía de second-look

59
PREVENCIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN ADHESIVA RECURRENTE

• En la primera operación
• Uso de una técnica quirúrgica cuidadosa.
• Evitar la isquemia tisular.
• Minimizar el uso de materiales extraños.
• Reducir la cantidad de manipulación o manejo del
  intestino con instrumentos y apósitos ásperos.

60
PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS

• Colocar el contenido abdominal en una situación
  lo más normal posible antes de cerrar la cavidad
  abdominal.
• Preservar el epiplon mayor siempre que sea
  posible.
• Extender el epiplon mayor sobre el intestino
  delgado como barrera entre éste y el peritoneo
  anterior.
• Cerrar la aponeurosis abdominal sin reaproximar
  el peritoneo anterior. Evitar la
  reperitonealización con suturas a excepción de
  defectos mesentéricos y reaproximacion de serosa
  en anastomosis.

61
PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS

• Prevención del deposito de fibrina en el exudado
  peritoneal.
• Eliminación de la fibrina que ya se ha formado.
• Intentos para separar las asas de intestino una
  de otra.
• Prevención de la proliferación fibroblástica en
  los depósitos de fibrina.

62
OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO ADHESIVA

• La probabilidad de reobstrucción aumenta y el
  tiempo a la reobstrucción disminuye en la medida
  que se incrementa el n de episodios previos de
  obstrucción.
• Pacientes con adherencias múltiples tienen una
  mayor tasa de recurrencia que aquellos con
  adherencias en banda.
• El tratamiento no operatorio de adherencias en
  pacientes estables resulta en una estancia
  hospitalaria más corta y en tasas de recurrencia
  y reoperación similares pero tiene un intervalo
  reducido a la obstrucción cuando se compara con
  el tratamiento quirúrgico

63
OBSTRUCCIÓN AGUDA DEL INTESTINO GRUESO
64
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN AGUDA DEL INTESTINO GRUESO

• Vólvulo
• Cáncer colorectal primario
• Enfermedad diverticular
• Obstrucción extrínseca por carcinoma metastásico.
• Otra causas
• Estrechez
• Hernia
• Impacto fecal
• Pseudoobstrucción
• Adherencias
• Indeterminada

65
OBSTRUCCIÓN BAJA DATOS FISIOPATOLÓGICOS

• Cambios circulatorios
• Flora intestinal
• Cambios de la carga fecal
• Cambios de motilidad
• Cambios de la hidratación

66
OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO TRATAMIENTO
GENERAL

• Reanimación
• Investigaciones
• Administración perioperatoria de antibióticos
• Profilaxis de trombosis venosa profunda
• Marcado preoperatorio del estoma
• Posición de litotomía modificada
• Incisión en la línea media
• Desinflación del colon (aguja Nº 12)

67
OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO TRATAMIENTO
ESPECÍFICO

• Habilidad operatoria del cirujano
• Estado del paciente y de la parte proximal del
  colon
• Presencia de enfermedad concomitante
• Causa de la obstrucción

68
(No Transcript)
69
(No Transcript)
70
(No Transcript)
71
VOLVULO DE COLON ALGORITMO DE MANEJO
INTESTINO VIABLE
Sigmoides
Ileocecal
Transverso
Resección Anastomosis primaria
Cecopexia o Hemicolectomía derecha Anastomosis
primaria
Resección o pexia
Descompresión nasogástrica Reposición
hidroelectrolítica Antibioticoprofilaxis
72
(No Transcript)
73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
Distribución porcentual del cáncer colorectal (n
105 ) Hospital Belén. Trujillo - Perú
(1966-1993)
76
MANEJO DEL CANCER COLORECTAL OBSTRUCTIVO
SÍNTOMAS ESTREÑIMIENTO, DISTENSIÓN, SANGRADO,
ANEMIA.

• RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO
• PERFIL HEPÁTICO
• ENEMA DE BARIO YO COLONOSCOPÍA
• RX DE TORAX
• CEA PREOPERATORIO

OBSTRUCCIÓN DE COLON INZQUIERDO
OBSTRUCCIÓN DE COLON DERECHO
OBSTRUCCIÓN RECTAL
77
MANEJO DEL CANCER DE COLON DERECHO OBSTRUCTIVO
OBSTRUCCIÓN DE COLON DERECHO
NO ES NECESARIA PREPARACIÓN INTESTINAL

• HEMICOLECTOMIA DERECHA CON RESECCION EN BLOQUE DE
  MESENTERIO DE DRENAJE
• EVALUACIÓN DE ENFERMEDAD EXTRACÓLICA

ANASTOMOSIS PRIMARIA (ILEOCOLOSTOMIA)
78
MANEJO DEL CANCER COLORECTAL OBSTRUCTIVO
OBSTRUCCION RECTAL
OBSTRUCCION DE COLON IZQUIERDO
Tercio inferior. Lavado transoperatorio NO POSIBLE
2/3 superiores (6-12cm. del margen anal)
Lavado Transoperatorio POSIBLE
Lavado Transoperatorio NO POSIBLE
Colostomía en sigmoides RAP (Miles) inmediata o
diferida
RESECCIÓN
RESECCIÓN
Anastomosis primaria
Colostomía Mickulicz o Hartmann
79
ATENCIÓN POSTOPERATORIA

• Líquidos y electrolitos
• ATB
• Descompresión gastrointestinal
• Nutrición parenteral

80
GRACIAS!!!