PLACE DES TECHNIQUES D

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PLACE DES TECHNIQUES DIMAGERIE MÉDICALE EN
PATHOLOGIE VASCULAIRE

• M. SPRYNGER
• CHU- LIÈGE
• 14/02/2004

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TECHNIQUES DIMAGERIE VASCULAIRE

• Échographie-Döppler couleur
• (ETO)
• Angioscanner spiralé ou tomodensitométrie
  hélicoïdale
• Angiographie par résonance magnétique ou angio-RM
• Angiographie digitalisée
• Scintigraphie
• Capillaroscopie
• TcPO2
• Laser-Döppler
• Mesure de P au gros orteil

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QUESTION N1
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Effet Döppler

• Döppler continu
• Döppler pulsé
• Analyse spectrale
• Échotomographie
• Écho Döppler ou Duplex
• Döppler couleur
• Döppler de puissance ( énergie )
• Produit de contraste

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INTERPRÉTATION DES TECHNIQUES DÉCHO-DÖPPLER

• Image morphologique étude hémodynamique
• Relation vitesse du flux - degré de sténose
• Répercussions hémodynamiques en amont et en aval
• Index IPS, IR, IP, RC, RAR
• Mesure de débit sanguin
• Manœuvres hyperémie du MS, effort, DTC
  manœuvres de compression, compression veineuse,
  chasse musculaire, TOS
• Sténose échogénicité, calcifications, longueur
• Surveillance des thrombendartérectomies, des
  stents et des pontages

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AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DES TECHNIQUES
DÉCHO-DÖPPLER

• AVANTAGES
• Inocuité
• Coût
• Disponibilité
• INCONVÉNIENTS
• Opérateur-dépendant

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AVANTAGES DE LANGIO-SCAN

• Lumière vasculaire
• Mesure du diamètre des vaisseaux
• Origine des artères rénales et des vaisseaux à
  destinée digestive
• Paroi vasculaire
• Espace péri-vasculaire
• Reproductibilité

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INCONVÉNIENTS DE LANGIO-SCAN

• Rx
• Produit de contraste
• Informations limitées aux gros vaisseaux ?
• Coût
• Reconstructions

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ARM

• ARM  CONVENTIONNELLE 
• TOF CP
• Temps dacquisition notamment pour MI
• Bifurcation carotidienne, exploration
  intra-cranienne, pathologie veineuse
  intra-cérébrale
• ARM GADO
• Élargit les indications cliniques de lARM
• Simple, rapide, sans risque
• Exploration dynamique dun plus grand nombre de
  pathologies vasculaires

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AVANTAGES ET INDICATIONS DE LARM

• Non-invasive
• Pas de Rx
• Informations multi-plans
• Informations hémodynamiques
• Champ dinvestigation large
• Dissections
• Anévrismes
• Artères rénales jusquà leur distalité
• Calcifications

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INCONVÉNIENTS ET CONTRE-INDICATIONS DE LARM

• Coût
• Accessibilité
• Champ magnétique élevé- CI absolues
  stimulateurs cardiaques, pompes à insuline ou
  morphine, corps métallique intra-oculaire,
  certaines valves cardiaques, chirurgie récente
  avec clip ferro-magnétique
• CI relatives prothèse ou matériel implantable
  ferromagnétique (artefacts et échauffement),
  certaines valves cardiaques
• Traitement dimages

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ARTÉRIOGRAPHIE

• GOLD STANDARD ?
• RESTRICTIONS
• Ponction artérielle
• Rx
• PC iodé
• Ignore les terrains péri-vasculaires
• NB avantage réseau distal (MI)

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ARTÉRIOGRAPHIE ATL

• Voie dabord identique

14
Quelle imagerie choisir ?
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PATHOLOGIE VASCULAIRE DU SNC

• Athérosclérose
• Artérites
• Dissections
• Malformations
• Anévrismes
• Thrombose veineuse

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ATHÉROSCLÉROSE EXTRACRANIENNE

• AVC 40 des décès chez les personnes âgées
• 90 des AVC étendus sont dorigine
  thrombo-embolique
• Localisation préférentielle à la bifurcation
  carotidienne
• Degré de sténose, morphologie de la plaque,
  thrombose, dissection, IMT
• NASCET 70 importance de détecter les
  sténoses 70

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QUESTION N2
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ULTRASONS

• Échotomographie caractérisation de la plaque,
  surface de la plaque, IMT (épaisseur intima-media
  risque cardio-vasculaire)
• PW, CW, Döppler-puissance vitesse
  proportionnelle à la sténose, altération du flux
  daval ou damont, rapport carotidien (vit syst
  CI/vit syst CP RC), index de résistance de la
  CP (IR)
• Sténose 70 VSM 220 cm/s, VTD 80 cm/s,
  RC 3,3

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ANGIOSCANNER SPIRALÉ

• Acquisition dite hélicoïdale
• Scanner multi-barrette multi-coupe, temps
  dacquisition très court, supprime les artefacts
• Traitement informatique après acquisition-
  logiciel de reconstruction
• Projections MIP (max intensity projection)
  distinguent la lumière vasculaire injectée des
  calcifications
• Inconvénients 120 ml de PC, Rx

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APPORTS DE LANGIOSCAN SPIRALÉ

• Reconstructions en rendu volumique visualisent
  la lumière vasculaire en transparence à travers
  les calcifications
• Mesures de diamètre
• Analyse fiable de la lumière vasculaire lecture
  conjointe des coupes axiales et des
  reconstructions vasculaires
• Aspect de la plaque hétérogénéité,
  calcifications, hémorragies intra-plaques, zones
  hypodenses
• Ectasie, tortuosité, sténose, occlusion
• Mauvaise corrélation avec ulcération
• Étude des siphons carotidiens et du système
  vertébro-basilaire difficile

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ARM

• Analyse rapide et complète
• Séquence en écho de gradient volumique très
  rapide (lt 30)
• Gadolinium
• Reconstructions MIP (max intensity projection)
• Dans le plan sagittal sur lensemble du volume
  dacquisition
• Puis sur chaque carotide (évite superpositions)
• TOF centrée sur le polygone de Willis
• référence pour les vaisseaux intracraniens
• Souvent réalisée avant angio-RM (ARM) cervicale
• Sans Gadolinium

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APPORTS DE LARM

• Degré de sténose
• Épaississement pariétal
• Hémodynamique intra-cranienne en cas de
  pathologie extra-cranienne
• Diagnostic des dissections artérielles
• Réseau anastomotique
• Diagnostic et suivi des anévrismes intra-craniens
• Conflits vasculo-nerveux névralgie du
  trijumeau
• Mauvais pour le diagnostic des ulcérations
• 3/4 des sténoses gt70 interruption totale du
  signal et récupération du signal daval risque
  de faux docclusion

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ANGIO DIGITALISÉE SÉLECTIVE

• Visualisation précise des vaisseaux intra- et
  extra-crâniens
• Ponction fémorale
• Gerbe aortique selon 2 incidences (crosse) pour
  les ostia et bifurcations carotidiennes
• Puis injection sélective des CP
• Étude de vascularisation intra-crânienne

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AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS

• Diagnostic des irrégularité (ulcération?)
• Diagnostic des sténoses en tandem (siphon
  carotidien) 2
• Étude de la circulation collatérale
• Étude de lorigine des gros vaisseaux
• Degré de sténose
• Diagnostic des lésions associées (anévrismes)
• Complications produit de contraste, ponction,
  accident neurologique (1-3)

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(No Transcript)
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POURQUOI DIAGNOSTIQUER LAOMI ASYMPTOMATIQUE?

• 30 de mortalité à 5 ans (10 dans le groupe
  contrôle)
• 70 de mortalité à 15 ans (30 dans le groupe
  contrôle)
• 75 des AOMI meurent dun événement coronarien
  ou AVC
• Valeur normale 0,9 IPS (ou ABI) 1,2

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NE PAS OUBLIER LA CLINIQUE !!!

• Anamnèse
• Diagnostic différentiel des douleurs des MI
• Pouls
• Souffles artériels
• Aspect des téguments
• Diagnostic de lischémie critique
• Pied diabétique !!!

28
QUESTION N4
29
QUESTION N5
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ÉCHO-DÖPPLER

• Diagnostic de lAOMI- degré dischémie
• Orientation du choix thérapeutique et des examens
  complémentaires (traitement médicamenteux,
  angioplastie, pontage)- évaluation de la VSI
• Surveillance de lAOMI
• Recherche et évaluation de lésions anévrismales
  ou emboligènes
• Surveillance des pontages
• Surveillance dangioplastie

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VALIDITÉ DE LÉCHO-DUPLEX

• Duplex US/artériographie - durée 13 mois - 350
  segments artériels
• US Sté 96,9, Spté 96,2, VPP 94,6-VPN 97,8-
  fiabilité 96
• (Am. Surgery, Dec 2002)
• Difficultés techniques calcifications, obésité,
  sténoses multiples, lésions sous-poplitées
• Opérateur-dépendant évaluer la fiabilité des
  explorations US pour chaque unité dexploration

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MESURE DE PRESSION DISTALE

• IPS index de pression systolique cheville/bras
• Index de P digitale utile si médiacalcose (IPS
  peu fiable)

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ARM DES MEMBRES INFÉRIEURS

• TOF sensibilité extrême de détection des flux
  circulants, bonne soustraction des structures
  stationnaires sans superposition vasculaire ou
  corticale
• ARM injection réduction de durée
  dacquisition, nécessite apnée suffisante,
  concentration du produit, plusieurs injections,
  informatique adaptée

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TDM

• Multi-barrette
• Calcifications (apparentes contrairement à
  ARM-scan multi-barrette permet étude de la
  lumière vasculaire en présence de calcifications)
• Accessibilité
• Produit de contraste
• Parfois résolution spatiale insuffisante en
  distalité

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ARTÉRIOGRAPHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS

• Nest plus le  gold standard 
• Vulnérante
• Toxique
• Complications mécaniques (0,1-5) ponction
  artérielle
• Superpositions osseuses
• Limitée en distalité
• Mais
• Permet un geste interventionnel simultané
• Interprétation facile par des disciplines non
  radiologiques

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STRATÉGIE DINVESTIGATION DE LAOMI

• Étude de létat fonctionnel flux daval et
  damont
• Localisation de sténose, sténoses étagées ?
• Degré et longueur de la sténose
• Évolution
• Détection des calcifications Rx, angio-scan,
  écho-Duplex (pas en ARM)
• Surveillance après ATL ou pontage écho, ARM
  (sauf si stent ininterprétable), angio-scan
• Ischémie aiguë urgence- artério ( ATL ou
  fibrinolyse ?)

37
QUESTION N5
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AUTRES TECHNIQUES

• TcPO2 mesure transcutanée de pression en
  oxygène
• Pression systolique du gros orteil
  (pléthysmographie)
• Laser-Döppler
• (Capillaroscopie)

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PATHOLOGIE VEINEUSE DES MEMBRES INFÉRIEURS

• Phlébothrombose profonde et/ou superficielle
• Maladie variqueuse
• Syndrome post-thrombotique
• Malformations (Klippel-Trenaunay)

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ÉCHO-DÖPPLER COULEUR DES TV

• Économique
• Échotomographie
• Chasse musculaire étude du flux perméabilité-
  reflux
• COMPRESSIBILITÉ incompressibilité totale ou
  partielle en cas de thrombose
• Döppler-couleur
• Exploration complète ou limitée ( D-dimères pour
  patients externes) ? bilatérale complète
  actuellement recommandée en France (contrairement
  à la Suissse, USA, Pays-Bas)- évaluation en
  cours
• TV Sté 89 à 100-Spté 98 à 100 pour TV
  proximales- bonne Sté et Spté pour TV distales si
  échographiste expérimenté
• Age de TV aspect du thrombus et diamètre-
  présénce dune reperméabilisation
• Maladie post-thrombotique incontinence
  valvulaire profonde- étude du réseau superficiel

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CT-SCAN VEINEUX

• Injection directe dans les veines du pied
  (Sté100-Spté 96)
• Indirecte en complément dangio-scan thoracique
  (recirculation du PC)- valable jusquà mi-mollet
• Avantages veines iliaques et VCI-
  poumons-analyse différée
• Désavantages faux - Rx (gonades-grossesse)-PC-
  artefacts métalliques (mat orthopédique)

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MRV

• TV AU STADE AIGU
• Thrombus dans la lumière veineuse pas de signal
• Flux péri-thrombotique  rail de tram 
• Collatérales
• Inflammation péri-veineuse
• TV AU STADE SUBAIGU
• Rétraction du thrombus
• Haut signal T1 (méthémoglobine)
• Lyse et recanalisation

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QUESTION N6
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LYMPHOEDÈME

• Clinique
• Écho-Döppler
• Scintigraphie
• Scanner

45
N'OUBLIEZ PAS LA CLINIQUE !!!