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1
13 Congresso FIMP Napoli Lunch Lecture dal
pediatra al nefrologo quando?Moderatore
Roberto Del GadoRelatore Carmine
Pecorarotutor Francesco Del Zotti Nicola
Marrone
2
(No Transcript)
3

• Quando a parlare è la pipì
• Moderatore Roberto Del Gado
• Relatore Carmine Pecoraro
• Tutor Nicola Marrone

4
il pediatra e lesame urine..
nellorganizzazione del lavoro deve diventare
un importante presidio diagnostico
5

• LUROSCOPIA
• Losservazione ad occhio nudo dellurina
  (UROSCOPIA) può essere considerata il precursore
  dellesame delle urine.

F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN
Santobono
5
6

• Galeno (130-200dC) considerò lurina come residuo
  della digestione che veniva attirato nei reni
  dalle vene renali e poi attraverso gli ureteri
  raggiungeva la vescica..(Studi anatomici).
• Ancora per 1000 anni la funzione renale rimase
  sconosciuta ( organi accessori).

6
7

• NellXI sec Isacco Ebreo in Tunisia descrisse il
  contenitore ideale per losservazione
  dellurinala Matula (a forma di vescica, di
  vetro bianco sottile chiaro molto trasparente)
  che poi divenne il simbolo del medico soprattutto
  nel Medioevo.

F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN
Santobono
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8
ESAME URINE

• Raccolta del campione
• Esame fisico
• Esame chimico
• Esame microscopico del sedimento

RACCOLTA DEL CAMPIONE

• Sacchetto di plastica con sondino
• Raccolte brevi (2-3 ore) in diuresi acquosa
• Cateterismo vescicale

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Norme generali per la raccolta delle urine
Usare recipienti puliti per la raccolta del
campione (sterili se per UC). Pulizia
preventiva genitali esterni. Evitare secrezioni
vaginali,perineali e uretrali. Scartare i primi
millilitri di urina. Evitare esame urine
durante il ciclo mestruale. Segnalare gestazione,
allattamento. Segnalare diete particolari e
farmaci.
F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN
Santobono
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Raccolta del Campione
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Esame delle urine

• Esame fisico
• Esame chimico
• Esame microscopico

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Conservazione e trasporto

• Molte componenti stabili per 2 ore
• Urocultura entro 1 ora dalla raccolta
• Refrigerare se non analizzato entro 2 ore
• La stabilità dipende da
• Intensità della luce
• Temperatura
• pH
• Peso
• Specifiche caratteristiche chimico-fisiche

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Esame fisico

• Colore
• Normale giallo
• Anormale
• Bianco ? pus
• Rosa/rosso ? sangue o emoglobina
• Marrone ? bilirubina
• Nero ? melanina
• Altri colori ? farmaci

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COLORE Fisiologici
GIALLO-PAGLIERINO GIALLO-AMBRA ( urocromo e
uroeritrina) GIALLO-ARANCIO Patologici ROSSO
SCURO sangue e HB,Febbre Farmaci fenacitina,
fenotiazine, rifampicina Alimenti barbabietole,
more, bacche, coloranti alimentari LAVATURA DI
CARNE MARSALA in genere per aumento di
urobilina Malattie infettive, itteri
GIALLO-VERDASTRA in genere per aumento della
bilirubina coniugata NERE SCURE
metaemoglobina-acido omogentisinico Anemie
emolitiche con emoglobinuria, sangue, melanomi
F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN
Santobono
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Ematuria Gli stick sono
molto sensibili anche a piccole quantità di Hb e
alle molecole contenenti il gruppo
eme. Macroematuria Sangue nelle urina visibile
ad occhio nudo con colorazione dal rosso
brillante al nero/verde. Può essere sintomatica o
asintomatica, isolata o associata d altri segni
urinari, evento unico o recidivante Microematuria
Microscopica, si riscontra attraverso la
positività allo stick( da a ). Di solito 1
corrisponde a 0,02-0,03mg/dl di Mio o Emoglobina
pari a 5-20 GR/ml. (al MO da 3 a 5 GR/campo ad
alto ingrandimento) Può essere Asintomatica(transi
toria,intermittente,persistente)
Isolata o Associata ad altri segni e
sintomi Pseudoematuria Pigmenti e farmaci

F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN
Santobono
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La parola al Nefrologo
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IL BAMBINO CHE URINA ROSSO
20
(No Transcript)
21
PREVALENCE and ETIOLOGY OF GROSS HEMATURIA IN
AN ITALIAN GENERAL PEDIATRIC SETTING
C. PECORARO, F.NUZZI, G. PASSARO, R.RODOLICO, F.
VETRANO, L. AMODIO,
A. VITALE, .
DIVISION OF NEPHROLOGY AND DIALYSIS DEPARTMENT
OF EMERGENCY CHILDRENS HOSPITAL SANTOBONO
NAPLES-ITALY e-mail NEFROLOGIASANTOBONO_at_INWIND.IT

22
INTRODUCTION

• Gross hematuria uncommon finding in unselected
• children its prevalence 0.13 based on a
• retrospective review of children seen and
  diagnosed
• in the emergency walk-in-clinic at the
  Childrens
• Boston Hospital (USA).
• To determine the prevalence and the etiology of
  GH
• in an Italian general pediatric setting we
  undertook a
• prospective study of all patients with Gross
• Hematuria in pediatric emergency
  walk-in-clinic
• for consecutive 17 months.
• J.R. Ingelfinger et al. PEDIATRICS (1977) vol 59
  n. 4 557-561

23
STUDY PROTOCOL
All patients who complained of red urine,
without previous triage or differentiation, wer
e referred to the Pediatric Nephrologist for
complete evaluation until diagnosis was made.
24
RESULTS 1

• Between January 2001 and May 2002,
• 155.833 children visited the Emergency Clinic
• at our Childrens Hospital.
• Traumatic and surgical causes excluded, so
• 111.073 exhibited a medical emergency.
• Over the 17-months period 97 patients made
• visit because of ( 0.9/1000 visits ) red
  urine

25
RESULTS 2
SEX RATIO
m/f 1.36
The mean age was 7.06 /- 4.6 (range 0.5-16.1
y.). The age distribution showed a peak among 4
to 5 years (21.1).
26
AGE DISTRIBUTION AMONG PATIENTS WITH
GROSS HEMATURIA
Mean age 7.06 /- 4.6 (range 0.5-16.1
y.). Age distribution peak among 4 to 5 years
(21.1).
27
RESULTS 3
DIAGNOSIS ASSIGNED
28
CONCLUSION 1

• In our country, according to the USA report,
• the prevalence of GH is relatively low,
• glomerulonephritis (55.6), mainly PIAGN
• (39.1) and IGAN (12.3)in boys and not by
• proven (26) and unproven (23)UTI mainly
• in girls as reported in the Ingelfingers
• series .
• In our experience just one child was
• categorized as unknown etiology vs 9 of
• USA children.

29
CONCLUSION 2

• Two main reasons may explain such a difference
• The italian social pediatric office system may
  prevent the children with trivial causes of GH,
  such as hemorragic cystitis, to be referred to
  the emergency clinic.
• The systematic management of children with GH, in
  our series, by the pediatric nephrologist could
  assess the correct diagnosis in all cases.

30
APPROCCIO PRATICO DI I LIVELLO AL BAMBINO CHE
URINA ROSSO
SCOPI

• Confermare lematuria
• Individuare la fonte dellematuria
• Identificare le cause più comuni
• Selezionare i casi con una malattia urinaria
  potenzialmente più severa e inviarli al Nefrologo
  Pediatra

31
Conferma dell Ematuria.
..perché urine rosse non sempre significa
.Ematuria
Striscia reattiva attività
pseudoperossidasica di Hb e mioglobina ?
cromogeno (tetrametilbenzidina) ossidato
(verde - blu), sensibilità 2-5 GR HPF. Esclude
colorazione urine da vari pigmenti aspecifici
endogeni ed esogeni Esame microscopico
sedimento urinario standardizzazione metodica.
Spesso non necessaria la centrifugazione in caso
di macroematuria
32
Il Sangue o il Pus nella urinaindica
ulcerazione del rene o della vescica

• AFORISMI, IV sezione n75, Scritti Ippocratici

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Obbiettivi

• Definire la Microematuria
• Rappresentarne la Epidemiologia
• Valutazione iniziale e Descrizione delle
  Categorie Nefrologiche di Microematuria
• Descrivere le differenze tra microematuria
  glomerulare e non-glomerulare
• Rappresentare le cause nefrologiche più
  importanti

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Definizioni

• Microematuria visibile solo al microscopio
• Normalmente, 104 to 105 GR eliminati in 12 hrs.
• Working definition gt 4 - 5 GR ad alto
  ingrandimento (40x) nel sedimento di urine
  centrifugate

35
Definizioni

• Microematuria Persistente gt 6 mesi ( 3 esami
  urine positivi)
• Microematuria Intermittente gt 6 mesi (esami
  urine positivi lt 50)
• Microematuria Transitoria lt 6 mesi ( 3 esami
  urine negativi)

36
I dipsticks e gli screening prevalenza della
microematuria nella popolazione

• I dipsticks urine rilevano 2 GR(40x)
• Sono almeno sensibili come il sedimento, ma danno
  molti più falsi positivi
• Il sedimento urinario è il gold standard per
  confermare un dipstick positivo

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I dipsticks e gli screening prevalenza della
microematuria nella popolazione

• Popolazione generale problema non molto
  frequente, ma non eccezionale
• Adulti
• Hiatt, 1994 3 di 20.000 (volunteers bias)
• Messing, 1987 10 di M 50 anni
• Di Paolo, 1991 4.2 (81 età lt 40 anni)
• Bambini
• Vehaskari, 1979 Dodge, 1976 4 - 0.5 dopo 6-12
  mesi 35 positivi per Microematuria

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Valutazione Iniziale
Microematuria Persistente

• Storia Clinica
• Esame Clinico
• Esame Urine
• Esami Ematici
• Diagnostica per Immagini

39
Microematuria Glomerulare vs
Non Glomerulare

• SEGNI
• Cilindri Eritrocitari
• Proteinuria gt500 mg/die in assenza di
  macroemturia
• Edemi
• Ipertensione
• Insufficienza Renale

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Microematuria Persistente

• Categorie

Microematuria con Sintomi Clinici e/o di
Laboratorio
Microematuria Isolata
41
Microematuria Persistente
MICROEMATURIA ISOLATA Non associata, preceduta o
seguita da nessuna altra sintomatologia clinica o
di laboratorio
42
Microematuria Isolata

• Cause

Prerenali o Internistiche
Postrenali o Urologiche
RENALI
43
Microematuria Renale

• Cause

• Non Glomerulari
• Pielonefrite
• Nefrolitiasi
• Polycistic Kidney Dis.
• Ipercalc./Iperuricuria
• Trauma Renale
• Infarto renale/FAV
• TBC renale

• Glomerulari
• IgAN
• Alports Syndr.
• Thin Bas.Mem.Dis.
• GN Others

44
Individuazione della fonte della Ematuria
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA
GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE
Esame Urine
Anamnesi
Esame Clinico
45
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA
GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE
The coca cola Rosso vivo Coaguli Proteine Cili
ndri Cristalli
Non glomerulare - -
Glomerulare - -
46
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA
GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE
Familiarità IR Malattia sistemica Urolitiasi Tra
uma Sintomi minzionali
Glomerulare - - -
Non glomerulare - -
47
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA
GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE
Segni sistemici Ipertensione Edema Massa
addominale Arrossamento genitali
Glomerulare - -
Non glomerulare - - -
48
(Macro)Ematuria Isolata
NON ACCOMPAGNATA DA NESSUN SEGNO E/O SINTOMO
? CLINICO e/o ? DI
LABORATORIO e/o ? STRUMENTALE
CHE INDICHI LA PROVENIENZA GLOMERULARE (renale)
O NON GLOMERULARE (vie urinarie) DEL SANGUE
PRESENTE NELLE URINE
49
ISOLATED MACROSCOPIC HEMATURIA
50
Ematuria glomerulare
Ematuria non glomerulare
Tipizzazione Emazie Urinarie
(Tomita et al, 1992)
(Fairley and Birch, 1982)
(Lettgen et al, 1994)
51
EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO A CONTRASTO DI
FASE
52
EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO OTTICO
INGRANDIMENTO (100 X)
53
EMAZIE NON GLOMERULARI AL MICROSCOPIO OTTICO
INGRANDIMENTO (100 X)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
URINE ROSSE striscia reattiva Es.
microscopico (G.R.) MACROEMATURIA Anamnesi e
Es.Fisico Urinocultura, Emocromo CB e FL,
pCreat, C3, Ecografia, Uca/Ucr, Uau/ucr
No diagnosi
Diagnosi
Persiste Recidiva
Nefrologo Pediatra
60
Anamnesi dettagliata familiarità
Esami di laboratorio es. urine, urocultura,
urea, CB-FL, p Creat, C3, Ecografia
Esame obiettivo completo (P.A.)
Pediatra
Diagnosi gt 50 di bambini con urine rosse
Nefrologo pediatra lt 50 di bambini con urine
rosse
61
La parola al Pediatra
62
Esame fisico

• Aspetto e caratteristiche
• Normale limpido
• Anormale torbido
• Materiale amorfo
• Pus
• Sangue
• Cellule epiteliali
• Batteri
• Cristalli
• Cilindri

• ASPETTO
• Appena emesse Limpide
• Torbidità dopo raffreddamento dovuta a
• deposizione Sali sul fondo per sedimento
  spontaneo (Fosfati-biancastro,Urati
  -rossastro)
• Torbidità già allemissione dovuta a
• - muco (malattie renali)
• - pus (leucociti)
• - grassi
• - sangue (se Hb-uria le urine per lo più sono
  scure ma limpide)
• - renella (sabbia finissima costituita da sali
  minerali)

63
Trasparenza

• Torbidità con pH alcalino
• Torbidità con pH acido
• Sedimento con pH alcalino
• Sedimento con pH acido
• Lattescenza piuria ,lipuria

64
Esame fisico

• Odore
• Normale odore caratteristico provocato da acidi
  volatili
• Anormale
• Acetone ? odore di frutta
• Batteri ? odore di ammoniaca

65
ODORE

• Aromatico
• Ammoniaca - batteri
• Frutta chetoni
• Maple Syrup Urine Disease
• Altri dovuti a alimenti o farmaci

66
Esame fisico

• Peso specifico o indice refrattivo
• Indica il peso dellurina confrontato con il peso
  di un uguale volume di H2O
• Misurato
• Con mezzi chimici
• Otticamente (refrattometro)
• Urinometro

67
Esame chimico

• Glucosio
• Bilirubina
• Chetoni
• Peso specifico
• Sangue
• pH
• Proteine
• Urobilinogeno
• Nitrati
• Leucociti

68
TIPICA STRISCIA REATTIVA
Test Glucose Bilirubin Ketone Blood Protein Nitrit
e Leukocytes pH Specific Gravity Urobilinogen
Sensitivity_ 4 to 7 mmol/L 7 to 14 mmol/L
0.5 to 1.0 mmol/L (Aced.Ac) 150 to 620 mg/L
(Hemoglobin) 0.15 to 0.3 g/L (Albumin) 13 to
22 mmol/L 5 to 15 cells/ mL pH 5.0 to 8.5
1.000 to1.030 0.2 to 8 mmol/L
F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN
Santobono
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69
pH
Valori normali 5.5-6.5 Variazioni
possono dipendere da farmaci,infezioni,alimenti.
Lurina concentrata del mattino è generalmente
acida, lurina dei bambini è frequentemente
alcalina I batteri che metabolizzano lurea in
ammoniaca possono anche portare ad un aumento del
pH nelle urine In condizioni
patologiche -urine nettamente acide ( Ph lt
5.0) Calcolosi delle vie urinarie,Acidosi
diabetica,ATD - urine alcaline Assunzione di
farmaci a base di bicarbonato di sodio o citrato
di potassio, infezioni.
F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN
Santobono
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70
Glucosio Meno dello 0.1 del glucosio
normalmente filtrato dai glomeruli compare
nellurina (lt 130 mg/24 hr). La glicosuria
generalmente indica diabete mellito. Significato
clinico Diabete Mellito, Alterato riassorbimento
tubulare(Glicosuria normoglicemica),Sindrome di
Fanconi, Nefrite Interstiziale Acuta o Cronica,
IRC stadio IV-V, Diabete gravidico o da farmaci
quali cortisonici/ACTH/tiazidici,Acromegalia e
Sindrome di Cushing,Feocromocitoma, Pancreatite
cronica avanzata.
F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN
Santobono
70
71
Altre Informazioni..

• Schiuma bianca che si dissolve
• Gialla bile - Epatite
• Eccessiva e persistente proteinuria !

72
PROTEINURIA I dipstick non sono
in grado di evidenziare le proteine normalmente
presenti nelle urine Limite di sensibilità circa
450 mg/L Proteinuria delle 24 ore Normalità 16
mg di albumina, 6 mg di globuline ,70 mg di
mucoproteine ( Tamm-Horsfall) nelle 24
ore. Sono normali Albuminuria
ortostatica Albuminuria da sforzo Albuminuria da
febbre
F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN
Santobono
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73
La parola al Nefrologo
74
6 Focus di Pediatria Nefrologia Quando a
parlare è la pipì
LE PROTEINURIE
Carmine Pecoraro Dipartimento di NefroUrologia
Ospedale Santobono -Napoli
75
Storia della Proteinuria
Paracelso (Basilea,1527) laggiunta di acidi
nelle urine di alcuni pazienti provocava la
precipitazione di una sostanza lattiginosa Cotugn
o (Napoli, 1765) le urine di un paziente
anasarcatico esposte al calore producevano una
sostanza simile allalbumina. Cruickshank
(Scozia, 1811) lacido nitrico nelle urine di
alcuni pazienti con anasarca provocava una
coagulazione simile a quella del sangue.
Cameron J.S., 2003
76
The first description of Proteinuric
Hypoalbuminemic Oedematous Nephropathy

• In 1827, Bright and Bostock described the main
  features of what we now call the Nephrotic
  Syndrome and related them in a causative chain

From J.S. Cameron, 2001
77
PROTEINURIAAlcune Certezze

• La Proteinuria Persistente indica, nella maggior
  parte dei casi, danno glomerulare
• Ha un ruolo centrale nella progressione delle
  nefropatie verso ESRD
• Consensus attuale la riduzione del grado di
  proteinuria è imperativa nella terapia
  Renoprotettiva
• Lo scopo dei farmaci renoprotettivi (ACE-I e/o
  ARB) è di attenuare la Iperfiltrazione

78
FOCUS DELLA PRESENTAZIONE

• Proteinuria Isolata nel bambino in apparente
  benessere, in cui la proteinuria è, spesso,
  scoperta incidentalmente in corso di esami
  effettuati per ragioni diverse da una valutazione
  per una sospetta malattia renale

79
American Academy of Pediatrics, 2008Bright
Futures Guidelines for Health Supervision of
Infants, Children and Adolescents

• No longer advises routine screening of healthy
  children for kidney disease using urinalysis at
  any age (Recommendations for Preventive Pediatric
  Health Care) AAP web site
• Detection of Proteinuria as an incidental finding
  will be markedely reduced
• The limited cost-effectiveness of nontargeted
  urine screening of the well-child population has
  driven this revision
• The impact of failing to detect significant
  kidney disease in a asymptomatic child remains to
  be determined

80
Prevalenza della proteinuria in età
pediatrica
Autore Casistica Primo esame
Esami ripetuti Wagner, 1968 4807 5,4
1,1 (1 volta) Vehaskari, 1982
8954 10,7 0,1 (4 volte)
81
PREVALENZA

• In un solo esame 5-15
• Il test va ripetuto, almeno 3 volte, ad una
  settimana di distanza
• Urina della prima minzione del mattino per
  verificarne la persistenza
• Dopo 4 tests 10.7 positivo 1 su 4
• Solo 0.1 positivo in 4 su 4

PARADE Panel on Proteinuria, Albuminuria, Risk,
Assessment, Detection and Elimination. Consensus
of NKF. Pediatrics, 2000
82
Proteine nelle urine normali in età pediatrica
Vehaskari Robson 1992

• Tamm-Horsfall 50 IgA
  1
• Albumina 20 IgM 0,5
• IgG 10 Lisozima
  0,5
• Catene leggere 7 Aptoglobulina 0,3
  
• Alfa1Glico 2 Beta2Micro
  0,07
• Transferrina 2

83
Proteinuria normale

• Proteinuria nelle 24 ore
• adulti 150 mg
• bambini 140 mg/mq
• Proteinuria/creatininuria
• adulti e bambini 0,2 mg/mg
• Albuminuria
• adulti e bambini 20 mg/die (15 ug/min)
• Albuminuria/creatininuria
• adulti 0,03 (mg/mg)
• bambini 0,014-1,17 (g/mol)

84
Proteinuria nelle urine delle24 ore
Vehaskari Robson 1992

• Età mg/mq/24h range
• Prematuri 182 88-377
• Neonati 145 68-309
• 2-12 mesi 109 48-244
• 2-4 anni 91 37-223
• 4-10 anni 85 31-234
• 10-16 anni 63 22-181

85

• Metodo più frequente e più conveniente
• Albumina prevalente (no proteine BPM)
• Tetrabromofenolo Blu reagente
• Verde Chiaro-Scuro

86
TESTS per PROTEINURIA

• Il dipstick dà una stima semiquantitativa della
  concentrazione delle proteine
• Tracce 5-20 mg/dL
• 1 30 mg/dL
• 2 100 mg/dL
• 3 300 mg/dL
• 4 gt 2000 mg/dL

87
Limiti del Dipstick

• Urina molto diluita può mascherare proteinuria
  significativa (sottostima-Falso Negativo)
• Urina molto concentrata può indicare proteinuria
  significativa falsa (sovrastima).
• Falsi-positivi pH urina alcalino (pH gt8) o
  contaminazione da disinfettanti di superficie
  Clorexidina o Cloruro di Benzalconio.
• Difficoltà di lettura per colorazione anomala
  Nitrofurantoina, Riboflavina Antibiotici
  sulfonamidi.
• Stima più affidabile UProt/Ucreat

88
Dipstick superiore a tracce Determinazione
Quantitativa della Proteinuria

• Nel bambino Grande può essere fatta la Raccolta
  Urine delle 24 ore
• La escrezione urinaria di proteine è,
  generalmente, più elevata nei bambini che negli
  adulti fino a 200 mg/die.
• E, però, più corretto rapportare la
  Proteinuria/24 ore alla Superficie Corporea
• Range lt 100 mg/m2/die. Valori relativi ai
  metodi comunemente usati nei laboratori

89
Dipstick superiore a tracce Determinazione
Quantitativa della Proteinuria

• Nel bambino piccolo singolo campione (mattino)
  
• Protein-to-creatinine ratio Uprot/Ucreat.
  (mg/mg)
• Valori di Riferimento
• Età gt 2 anni Uprot/Ucreat lt 0.2
• Età 6 - 24 mesi Uprot/Ucreat lt 0.5
• Limite bambini malnutriti Uprot/Ucreat normali
  basati su masse muscolari medie .
• Dipstick per Uprot/Ucreat (analizzatore ottico)

90
Metodi di dosaggio della proteinuria

• - Quantitativi
• colorimetrici (striscia reattiva, legame con
  coloranti)
• turbidometrici (precipitazione con ac.
  sulfosalicilico, tricloroacetico)
• chimico (misurazione dell azoto liberato)
• Qualitativi
• elettroforesi
• immunoelettroforesi
• immunofissazione

91
Metodi di Dosaggio

• Rapporto UProt./UCreat.
• (mg/dl/mg/dl)
• evita la raccolta delle 24 ore
• più costoso
• affidabile
• molto utile nei bambini

92

Rapporto Uprot./Ucreat.

• buona correlazione con la proteinuria delle 24
  ore ( r 0,95)
• buona sensibilità nella diagnosi di proteinuria
  patologica (85) e sindrome nefrosica (94)
• ottima specificità nella diagnosi di proteinuria
  patologica (94) e sindrome nefrosica (98)

93
Metodi di Dosaggio a Confronto
Sensibilità Specificità ()
() Dipstick 70
68 P/C urine 24 ore 90
84 P/C urine random 95 93 P
proteinuria C creatininuria
Abitbol et al., 1990
94
Metodi di Dosaggio

• Selettività della proteinuria
• misura dellentità del danno glomerulare
• rapporto tra molecole di diverse dimensioni
• IgG / transferrina (selettiva se lt 0,1)
• attualmente in disuso

95
Proteinuria in children

• Tubular Proteinuria
• Tamm-Horsfall
• Beta-2-microglobulin
• Alfa-1-microglobulin
• Retinol Binding Protein (RBP)
• Lisozyme
• N-acetil-beta-D-glucosaminidase (NAG)
• Alanin-Aminopeptidase (AAP)

96
Proteinuria tubulare
mista
Proteinuria glomerulare
Ehrich Miltenyi, 2002
97
Metodi di Dosaggio

• Microalbuminuria
• nelle proteinurie glomerulari
• più sensibile e specifica della proteinuria
• aumenta durante lo sforzo fisico
• preferibilmente rapportata alla creatininuria

98
Metodi di Dosaggio

• Microalbuminuria
• Presenza di albumina nelle urine in quantità
  superiore alla norma ed inferiore a quella
  rilevata nella proteinuria patologica.
• La sua presenza rappresenta un indice di rischio
  cardiovascolare negli adulti ipertesi
• I diabetici di tipo I che sviluppano
  microalbuminuria vanno incontro ad insufficienza
  renale

99
Screening della nefropatia diabetica ogni anno
dopo 5 anni nel DT1 e dalla diagnosi nel DT2
-

Dipstick
Nefropatia diabetica
Raccolta spot
Valutazione nefrologica Screening
retinopatia Eventuale biopsia renale
A/C2.5 M 3.5 F (mg/mM) A/C 30 (µg/mg)
A/Clt2.5 M 3.5 F (mg/mM) A/C lt 30 (µg/mg)
Nefropatia non diabetica
Raccolta O.N/24h (3 in 6 mesi)
Controllo Annuale
UAE lt 20µ/min o lt 30 mg/24h
UAE 20-199 µ/min o 30-299 mg/24h
UAE 200µ/min o 300 mg/24h
A/C rapporto albumina/creatinina UAE
escrezione urinaria di albumina
100
Le proteinurie in età pediatrica

• Proteinuria transitoria
• funzionale
• ortostatica
• Proteinuria persistente
• isolata
• associata ad ematuria

101
Proteinuria Transitoria

• Prevalenza
• maschi 4,, femmine 7
• Cause
• febbre, caldo, freddo, stress emotivo, esercizio
  fisico
• Meccanismo Patogenetico
• aumentata permeabilità glomerulare
• ridotto riassorbimeno tubulare

102
Proteinuria ortostatica
(anche gt1g/die)

• Proteinuria elevata in posizione ortostatica
• Proteinuria normale in clinostatismo
• Relativamente frequente nelle adolescenti
• Più frequente nei longitipi
• Causeostruzione temporanea delle v. renali?
• Prognosi buona
• Scompare nel corso della 2 decade

Glassock RJ. Postural (orthostatic) proteinuria
no causes for concern. N Engl J Med. Sep
10 1981305(11)639-41.
103
Proteinuria ortostatica

• Follow-up di 20 anni in 36 pazienti con
• proteinuria ortostatica (Springberg et al, 1982)

104
Proteinuria ortostatica

• Metodo Per Diagnosi
• Raccolta Urina Differenziata Giorno vs Notte
• UProt Giorno Vs Notte
• UProt/Ucreat Giorno Vs Notte

105
Focus Proteinuria Isolata nel bambino in
benessere, però..

• Proteinuria valutata in tutti i bambini con
  ematuria, edema, Ipertensione, IR, Anomali
  immagini Rene e vie urinarie
• MacroEmaturia possibile positività aspecifica
  per proteinuria, dovuta prevalentemente
  allalbumina plasmatica che accompagna gli
  eritrociti piuttosto che all Emoglobina 1
  g/L
• Proteinuria molto significativa in corso di
  macroematuria indica glomerulopatia più severa

106
Proteinuria Nefrosica e Non Nefrosica

• Utilità Clinica
• Adulti gt 3-3.5g/die, Uprot/Ucreat gt2.5-3
• Bambini gt 1.000 mg/m2/die o gt40 mg/m2/ora
• Selettività Proteinuria MCNS/Albumina

107
Proteinuria in condizioni particolari

• Nefropatia Da Reflusso o Ipodisplasia unilaterale
• Proteinuria di Basso Peso Molecolare ß2
  microglobuline, Retinol-binding protein, peptidi
  Espressione di Nefropatie TubuloInterstiziali
  Acquisite o Congenite TINU, Fanconi, DentDisease

108
SCIENZA OMICA PERMETTE DI IDENTIFICARE E DI
CONOSCERE UNA PRESTAZIONE O BIOPOIESI (CARNE,
LATTE, LANA, LAVORO, UOVA, ECC.) DI UN ANIMALE
EPIGENOMICA
GENOMICA
TRASCRITTOMICA
METABOLOMICA
PROTEOMICA
SCIENZA OMICA
GLICOMICA
AROMOMICA
LIPIDOMICA
FIGURA 1 - INTEGRAZIONE FRA LE VARIE BRANCHE
DELLA SCIENZA OMICA (ConSDABI, 2005).
109
(No Transcript)
110
La Metabolomica

• Determinazione completa, simultanea e sistematica
  dei metaboliti presenti in biofluidi e tessuti di
  un organismo vivente.
• Determinazione quantitativa e qualitativa.
• Variazione temporale dei metaboliti presenti in
  biofluidi e tessuti, dovuta a stimoli esterni
  dieta, stile di vita, ambiente , effetti
  genetici e interventi farmacologici.

111
(No Transcript)
112
(No Transcript)
113
(No Transcript)
114
(No Transcript)
115
La parola al Pediatra
116
Nitriti Un test per l
individuazione dei nitriti positivo indica che
può essere presente nell urina un significativo
numero di batteri . La positività sarà più
probabile in caso di Gram neg come
E.col,Proteus,Klebsielle,Aerobacter,Stafilococchi,
Pseudomonas.
Significato clinico E necessario integrare con
Urinocultura con Antibiogramma .
F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN
Santobono
116
117
Criteri epidemiologici
La prevalenza di IVU in b lt 2 anni con febbre
senza segni di localizzazione è circa il 5 A
questa età femmine e maschi non circoncisi
presentano la stessa probabilità Letà e non
il sesso rappresenta un fattore di rischio

• Prevalenza ()
• Femmine lt 1 a 6.5
• Femmine 1 2 a 8.1
• Maschi lt1 3.3
• Maschi 1 2 a 1.9
• Maschi circoncisi 0.2 0.4
• Maschi non circoncisi 1 7.4

118
Criteri clinici

• Febbre, soprattutto nei bambini più piccoli, può
  essere unico sintomo
• Febbre elevata gt 39C è considerata fattore di
  rischio e marker di coinvolgimento parenchimale
• .

In tutti i bambini con febbre gt 38 senza segni
di localizzazione deve essere sospettata una IVU
e quindi è necessario eseguire un esame urine
In tutti i bambini che presentano sintomatologia
suggestiva di IVU (febbre, inappetenza, diarrea,
vomito,urine maleodoranti, dolore addominale)
si deve eseguire un esame urine
119
Sintomi indicativi
Temperatura 39C Es. Urine Leucocituria
Diagnosi IVU ??
120
Quando sospettare una IVU?
Nel sospetto di IVU cosa è necessario fare?
Come fare diagnosi di IVU?
121

• Ottenere un campione di urina del bambino per
  lesecuzione di stick urine

IL METODO DI RACCOLTA DELLE URINE VARIA IN BASE
ALLE CONDIZIONI DEL BAMBINO
122
(No Transcript)
123
Bambino febbrile con condizioni generali scadute
o compromesse

• le urine devono essere raccolte con
• se ciò non è possibile in tempi rapidi il
  campione verrà raccolto tramite

mitto intermedio
cateterismo vescicale
124

• PUNTURA SOVRA PUBICA
• considerata il gold standard
• di fatto non viene eseguita perché
• metodica invasiva
• percentuale di successo variabile dal
• 23 a 90 essendo operatore dipendente
• la percentuale si eleva al 100 solo se
  eseguita sotto guida ecografica e quindi comporta
  costi elevati
• non può essere proposta come scelta routinaria
  o nelle cure primarie

125

• Cateterismo vescicale
• specificità tra 83 e 89
• comparata alla PS
• la specificità aumenta al 95 99
• (se si considera positiva una
• crescita gt1000 colonie/ AAP)
• Raccolta pulita con mitto intermedio
• sensibilità dal 75 al 100
• specificità dal 57 al 100
• se comparata con la PS (Whiting P. et al., 2006)

126
Bambino febbrile in buone condizioni generali

• Se il bambino ha raggiunto il controllo dello
  sfintere vescicale ed è collaborante raccogliere
  il campione di urina con
• mitto intermedio
• Tale metodica deve essere tentata anche nel
  bambino che non ha ancora raggiunto il controllo
  dello sfintere vescicale, ma se ciò non è
  possibile si può utilizzare un
• sacchettino perineale

127

• E possibile ottenere un campione di urina con
  luso del
• sacchettino perineale per eseguire il test rapido
  con stick urine ed eventualmente riservare il
  prelievo con
• mitto intermedio per lesecuzione di urocoltura
  per la conferma della diagnosi

Nella pratica clinica, sia in ospedale che nel
territorio, la raccolta delle urine avviene
prevalentemente con lapplicazione di sacchetto
perineale, nella letteratura recente tale metodo
è considerato accettabile anche se di seconda
scelta (Whiting P. et al., 2006)
128
Nel sospetto di IVU è necessario ottenere un
campione di urine prelevato
mitto intermedio

• qualora ciò non sia possibile
• se il bambino febbrile si presenta in condizioni
  generali scadute o compromesse
• se il bambino febbrile è in buone condizioni
  (attenzione alle norme igieniche)

cateterismo vescicale
sachetto perineale
129

• SENSIBILITÀ E LA SPECIFICITÀ DEI VARI COSTITUENTI
  DELLESAME URINE (STICK E MICROSCOPIO OTTICO)

130

• STICK URINE
• strumento semplice ed economico per individuare
  quei soggetti che hanno unalta probabilità di
  avere in atto uninfezione urinaria o in caso di
  negatività permette di escluderne la diagnosi
• ESAME MICROSCOPICO DELLE URINE A FRESCO
• permette di evidenziare la batteriuria e di
  dirimere lorientamento diagnostico quando lo
  stick urine è dubbio
• lesame urine standard o lo stick o lesame
  microscopico a fresco non può sostituire
  lurinocoltura per documentare la presenza di IVU

131
(No Transcript)
132

• Se lo stick urine pone il sospetto di IVU per la
  diagnosi è necessario eseguire lurinocoltura
• Si considera positiva unurinocoltura che
  dimostra la crescita di un unico germe con conta
  colonie

cateterismo vescicale gt 10.000 cfu/mL mitto
intermedio gt 100.000 cfu/mL
133
IVU ALTA
?
C
Terapia antibatterica
gg
Campione urine
134
Rene SX longitudinale transverso
Uretere longitudinale
135
Pielonefrite acuta
Terapia antibatterica
C
gg
Campione Urine
136
Il pediatra e lIVU
Attenzione allanamnesi Segni di disfunzione
vescicale?
Attenzione allesame clinico Segni
neurologici? Spina bifida occulta? Discinesia
sacrale?
137
Nel sospetto di IVU cosa è necessario fare?
Quando Ricoverare ?
Enecessario eseguire esami ematici nel sospetto
di IVU?
Profilassi ? Si o No?
138
La parola al Nefrologo
139
LINEE GUIDA IVU (AAP e SINP 1 IVU F) NICE
2007 AAP 2011 SINP 2012
140


Raccomandazioni chiave

• Segni e Sintomi
• Raccolta Urine
• Tests laboratorio sulle urine
• Anamnesi ed Esame Clinico
• Trattamento della fase acuta
• Profilassi Antibiotica
• Diagnostica per Immagini

141
Quando sospettare una IVU ?
142
(No Transcript)
143
Come fare la diagnosi di IVU ?
144
Diagnosis of UTI
145
Raccolta Urine e laboratorio Bambini 3 anni

• Dipstick test per Esterasi Leucocitaria e
  Nitriti.
• Entrambi positivi invia coltura e inizia
  Antibiotico
• Solo nitriti positivi (campione fresco) invia
  coltura e inizia Antibiotico
• Solo Esterasi Leucocitaria positiva invia
  campione coltura e esame urine. Inizia
  antibiotico per IVU solo se cè chiara evidenza
  clinica di IVU. Esterasi leucocitaria positiva
  per sepsi diverse da IVU.

146
Raccolta Urine e laboratorio
147
TERAPIA ANTIBIOTICA
148
PRIMA IVU Febbrile
US

• patologica
• e/o
• Fattori di rischio
• anomalie alleco prenatale
• familiarità di primo grado per RVU
• sepsi
• insufficienza renale
• maschio si età lt6 mesi
• famiglia non compliante
• anomalie della minzione
• assenza di risposta clinica entro 72 ore
  dallinizio di una corretta terapia antibiotica
• batteri diversi dal E.coli

• Normale
• No fattori di rischio

Non necessari ulteriori es. di imaging
2 IVU febbrile
Ulteriore imaging ( cistografia, scintigrafia
renale)
149
UTI Imaging
150
(No Transcript)
151
(No Transcript)
152
PROFILASSI ANTIBIOTICAup to date
a) nei b. con singola IVU sintomatica la PA non è
raccomandata b) la PA è di utilità molto dubbia
nei b. senza RVU o con RVU lieve (1-2 grado)
e quindi non dovrebbe essere usata c) sembra
invece appropriata, specialmente nelle femmine,
per i b. con RVU dilatato (dal 3 al 5
grado) d) la decisione deve essere presa caso
per caso e guidata dallo scenario
clinico -numero e frequenza delle
ricorrenze -sede delle IVU -sesso -età -reflusso
di alto grado -evidenza di disfunzionalità
vescicale -presenza e severità del danno renale,
se presente -preferenza dei genitori
correttamente informati
153
differenze AAP - SINP -indicazione a imaging
se anomalie ecografiche, atipie e 2
IVU -accuratezza della diagnosi di IVU (metodo
raccolta urine)
154
punti comuni AAP-SINP -approccio diagnostico
e terapeutico meno aggressivo differenze
AAP-SINP -indicazioni alla PA -raccolta urine
155
Quando ricoverare?

• Neonato e lattante lt90 gg
• Quadro clinico severo
• (sepsi,disidratazione, vomito)
• Famiglia inaffidabile
• Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia
  antibiotica mirata

156
CRITERI NON INVASIVI PER DIAGNOSI DI PIELONEFRITE
ACUTA
PROBLEMI Neonati e lattanti Seconda infanzia
Parametro incerto Usare solo in caso di uc
positiva Spesso non disponibili dati precedenti

• Febbre gt 38,5C
• Dolore lombare
• PCR
• Leucociti e cilindri nelle urine
• Volume rene allecografia gt 2SD

157
Nelle linee guida di riferimento e nella
letteratura più recente non viene presa in
considerazione lesecuzione di esami ematici
quali PCR e conta dei GB per la distinzione tra
IVU alta o bassa perchè i due test sono poco
correlati alla sede dellinfezione

• Qualora si decida lesecuzione di esami ematici,
  la procalcitonina risulta essere lesame più
  affidabile per la definizione della sede

Una IVU documentata in presenza di febbre gt
38 deve essere considerata localizzata alle alte
vie urinarie
158
DMSA pielonefrite acuta
from Piepsz A (2002) Radionuclide studies in
pediatric nephro-urology. Eur.J.Radiol. 43
146-153
AREE DI IPOCAPTAZIONE
Pielonefrite acuta
Rene normale
Sensibilità 91 Specificità 99
Rushton HG et al. JUrol. 140 1169-1174 ,1988
159
(No Transcript)
160

Protocollo Diagnostico

• Diagnostica strumentale nel bambino con IVU non
  ha trovato nelle linee guida a tuttoggi
  esistenti una indicazione univoca.
• Sulla scorta delle evidenze della letteratura e
  delle esperienze cliniche del gruppo SINP è
  stata formulata una flow-chart, che potesse
  coniugare da un lato lesigenza di un approccio
  diagnostico il più possibile accurato nella
  identificazione del RVU con o senza nefropatia, e
  dallaltro il tentativo di evitare esami inutili
  e una eccessiva medicalizzazione, traumatica per
  il bambino e la sua famiglia

161
Roma 2008
Gruppo di Lavoro SINP
162
Grazie per lattenzione