ANSIEDAD. TRASTORNOS POR ANSIEDAD

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ANSIEDAD. TRASTORNOS POR ANSIEDAD
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ÍNDICE

• ANSIEDAD
• Trastornos por ansiedad
• Trastornos de pánico
• Trastorno de Ansiedad Generalizada
• Trastornos Fóbicos
• Trastorno Obsesivo-Compulsivo
• Trastorno por Estrés Postraumático
• Trastronos Adaptativos

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ANSIEDAD

• Estado del Organismo en que éste se sitúa en
  alerta con respecto a una amenaza a su integridad
  (física o psicológica) con la finalidad de
  obtener un suplemento de energía huir o luchar
• Componente Psicológico tensión, temor,
  inseguridad
• Componente Fisiológico
• Activación neurofisiológica
• Cambios fisiológicos periféricos
• Aumento tono simpático taquicardia, sudoración,
  sequedad boca
• Activación del eje HHA
• Componente Cognitivo concentración, atención,
  memoria

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ANSIEDAD (2)

• Es un dispositivo
• Normal todos disponemos genéticamente de
  posibilidades de reacción y adaptación al estrés.
• Adaptativo
• Deseable para conseguir una acción eficaz cierto
  nivel de ansiedad mejora los rendimientos.

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ANSIEDAD PATOLÓGICA

• Inadecuación entre estímulo y respuesta.
• Persistencia en el tiempo no adaptativa, no
  sirve de señal de larma.
• Gasto antieconómico.
• Interfiere en los rendimientos
• Psicomotores ej. conducir
• Psicosociales ej. Hablar en público
• Decisiones
• Fisiológicos alimentación, sexual.

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Etiología de la Ansiedad Patológica

• Factores biológicos Ansiedad endógena
• Fallo en mecanismos reguladores de la alarma
  regiones subcorticales diencefálicas región
  septo-hipocámpica (Gray) y Locus Ceruleus.
• Paroxística, no desencadenada
• Ansiedad Rasgo personalidad ansiosa.
• Influencia genética en Ataques de Pánico, no en
  TAG
• Non relación genética de TOC y Depresión con
  Trastornos de Ansiedad

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Etiología de la Ansiedad Patológica (2)

• Factores Psicológicos Ansiedad Exógena
• Impacto de estímulos ambientales (desencadenante)
• Conflictiva personal o psicosocial.
  (predisponente o desencadenante)
• Ansiedad señalizada (Anticipatoria)/ no
  señalizada (Crónica).
• Condicionamiento de la ansiedad por un estímulo
  ambiental concreto o modelamiento (no en AP o
  TAG)
• Esquemas Cognitivos valoración amenazante de los
  estímulos internos y externos. Experiencias
  previas.

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ANSIEDAD EXÓGENA TIPOS

• Ansiedad Anticipatoria
• Respuesta adquirida del organismo que anticipa un
  peligro (interno o externo).
• Se identifica un estímulo (señal) que la pone en
  marcha
• Se explica por el Condicionamiento clásico
• Ansiedad Crónica
• Sentimiento persistente de tensión, que NO se
  relaciona con amenazas externas.
• No señalizada. Depende de los mecanismos por los
  que se procesa la información sobre las
  relaciones entre acontecimientos.

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Ansiedad. Factores de Mantenimiento

• Ansiedad Anticipatoria
• Hiperventilación
• Taquipnea (? frecuencia respiratoria)
  ?Desequilibrio metabólico
• Vasoconstricción cerebral mareos,alteraciones
  visuales, síncope, síntomas psíquicos.
• ? Calcio libre por unión a proteinas
  parestesias, arritmia , tetania

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Ansiedad Epidemiología

• 20 de la población enferma.
• En todas las edades. Inicio 20-40 años
• Más frecuente en mujeres (21)
• Trastorno por Angustia 1
• TAG 3-4
• Agorafobia 0.6
• Tiempo medio hasta consulta psiquiatra 5 años.

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Clasificación T. Ansiedad

• Trastornos por Crisis de Angustia
• Con Agorafobia
• Sin Agorafobia
• TAG
• Trastornos Fóbicos
• Fobias Simples
• Fobia Social
• Agorafobia
• TOC
• TEPT
• Trastornos Adaptativos Ansiosos

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Patologías Asociadas con Ansiedad

• Aguda
• Angor, Arritmias, embolia pulmonar
• Hipoglucemia, crisis epilépticas
• Hiponatremia, vértigos
• Mixta
• Prolapso válvula mitral, Feocromocitoma
• Hiparatiroidismo, Hipotiroidismo
• Hiperadrenalismo, Abstinencia, intoxicación
• Crónica
• Hipertiroidismo
• Encefalopatías

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TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA

• Preocupación y ansiedad excesivas, difíciles de
  controlar y persistentes (6 meses), asociadas a
  síntomas somáticos (tensión muscular,
  irritabilidad, insomnio,inquietud) que causa
  malestar en el paciente y alteraciones en su
  ambiente laboral y familiar.
• Incidencia 3 - 8
• Sexo2/1 Mujer/hombre.
• Consulta habitual con MG por los síntomas físicos.

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TAG. Etiología

• Sucesos cotidianos estresantes impacto de varios
  factores estresantes negativos.
• Respuesta incorrecta e inespecífica a los
  peligros percibidos.
• Atención selectiva a detalles negativos del
  entorno.
• Percepción negativa de las capacidades de
  afrontamiento

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TAG. Clínica

• Ansiedad
• Excesiva. Produce interferencia en la vida.
• Preocupación constante expectación ansiosa
• Tensión Motora
• Temblores, Inquietud, cefaleas tensionales,
  mareos.
• Hiperactividad Autonómica
• Respiración entrecortada, sudoración excesiva.
• Palpitaciones, síntomas gastrointestinales
• Hipervigilancia
• Irritabilidad,impaciencia.
• Sobresaltos, insomnio.
• Dificultad de concentración y atención

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TAG. Curso, Pronóstico.

• Curso frecuentemente crónico.
• Complicaciones
• Trastorno por Angustia (25)
• Depresión Mayor.
• Hipocondrización.
• Abuso de BZD, alcohol.

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TAG. Diagnóstico

• Clínica
• Descartar patología somática.
• Descartar consumo de sustancias (estimulantes,
  cafeína), tóxicos y abstinencia (alcohol, BZD).
• Descartar otra patología psiquiátrica ansiosa
  Ataques de Pánico, Fobias, TOC.

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TAG. Tratamiento

• Apoyo
• Dar la oportunidad de explicar las dificultades.
• Información veraz de la patología que padece.
• T. ConductualTécnicas de relajación.
• T. Cognitivo modificación de las distorsiones
  cognitivas que padece.
• Fármacos
• BZD efecto rápido sobre la ansiedad, buena
  tolerancia.
• Vida media prolongada.
• Inconvenientes sedación, efecto de retirada.
• Antidepresivos ISRS (Sertralina, Paroxetina)

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TAG. Remisión a Psiquiatra

• Falta de respuesta terapéutica.
• Aparición de alguna complicación depresión
  Mayor.
• Sintomatología Psiquiátrica específica asociada.
• Trastorno de Personalidad asociado.
• Dificultades de diagnóstico diferencial.

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TRASTORNO POR CRISIS DE ANGUSTIA (PÁNICO)

• Crisis de Angustia (Ataque de Pánico)
• episodio de miedo intenso o ansiedad.
• Al menos 4 síntomas somáticos o cognitivos
  temblores, palpitaciones, respiración
  entrecortada, sensación de ahogo, miedo a morir,
  volverse loco, perder el control...
• Duración minutos (hasta 1 hora)
• Trastorno por Crisis de Angustia
• Aparición espontánea e inesperada de Crisis de
  angustia.
• Frecuencia múltiples en 1 día a 1 anual.
• Se asocia o no a Agorafobia
• Miedo a estar solo en lugares públicos, lugares
  familiares o lugares de los que resulte difícil
  escapar en caso de aparición de una Crisis de
  Angustia

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TRASTORNO POR CRISIS DE ANGUSTIA (PÁNICO)
EPIDEMIOLOGÍA

• Sujetos jóvenes edad media, 25 años.
• Prevalencia 0.5 a 1.5
• Mujeres/hombres 3/1
• Funcionamiento normal hasta desarrollo de primera
  crisis.
• Ulterior desarrollo de ansiedad anticipatoria y
  conductas de evitación
• Comorbilidad trastornos depresivos.

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TRASTORNO POR CRISIS DE ANGUSTIA (PÁNICO)
Factores etiológicos

• Biológicos
• Neurofisiológicos
• Locus ceruleus (NA) y Núcleos del Rafe Medio
  Crisis de Angustia
• Sistema Límbico A. Anticipatoria
• Cortex Prefrontal Conductas de Evitación.
• Genéticos
• Mayor concordancia en gemelos MZ que DZ.
• Psicosociales
• No explican primer AP.
• Mayor incidencia de AV en meses previos. Mayor
  sensibilidad a estrés cotidiano (consecuencia?)

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T. Crisis de angustia Clínica

• Primeras Crisis inesperadas, espontáneas.
• Incremento rápido de la sintomatología en
  primeros minutos.
• Signos Físicos
• Taquicardia, disnea, palpitaciones, sudoración,
  mareo o inestabilidad, escalofríos o
  sofocaciones, nauseas, malestar abdominal,
  parestesias, opresión precordial.
• Síntomas Psíquicos
• Sensación de muerte (temor a morir de ataque
  cardiaco) o de pérdida de la razón (temor a
  volverse loco).
• Desrealización/despersonalización
• Dificultad de concentración

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T. Crisis de angustia Evolución Clínica

• Asociación de las crisis con las situaciones en
  que se producen.
• Utilización abundante de Urgencias y servicios
  médicos.
• Desarrollo de ansiedad anticipatoria
  generalizada.
• Conductas de Evitación a situaciones en las que
  no pudiera obtener ayuda o escape
• Agorafobia (no siempre presente).
• Necesidad de figura de apoyo (acompañante
  fóbico), sustancia (alcohol, BZD) u objeto que
  aporte seguridad ante situaciones de peligro.

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Trastorno por Angustia. Diagnóstico Diferencial

• Enfermedades Somáticas
• Enfermedad tiroidea, Prolapso Válvula Mitral
• Enfermedad coronaria, Epilepsia, Sd. Intestino
  Irritable.
• Enfermedades pulmonares, Enf. Endocrinas, Enf.
  Neurológicas.
• Intoxicación (estimulantes), Abstinencia.
• Trastornos Mentales
• Depresión
• Trastornos Adaptativos
• Fobia Social y Específicas

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Trastorno por Angustia. Tratamiento

• Urgencias
• ObjetivoFrenar la crisis, descartar patología
  somática
• Aislar paciente, reducción de estímulos
• Informar al paciente de lo que le ocurre.
  Seguridad.
• Pruebas físicas ECG, Glucemia, examen
  neurológico. Descartar consumo, abstinencia.
• Controlar hiperventilación.
• BZD oral (10-20 mgrs DZP)

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Trastorno por Angustia. Tratamiento (2)

• Tratamiento a Largo Plazo
• Psicoeducación
• La angustia es una reacción normal.
• No hay peligro.
• No caer en conductas de evitación
• Psicofarmacología (Prevención de crisis)
• Antidepresivos Tricíclicos
• Periodo de latencia prolongado. Efectos
  colaterales
• IMAO
• Inconvenientes restricción dietética
• ISRS
• Periodo de latencia prolongado. Efectos
  colaterales.
• BZD.
• Riesgo de Abuso, problemas de retirada.
• Preferiblemente Vida media intermedia.
• ASOCIAR ISRS BZD

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Trastorno por Angustia. Tratamiento (3)

• Tratamiento a Largo Plazo
• Psicoterapia
• Cognitivo-Conductual
• Identificar asociación sensación física crisis
  de angustia.
• Reestructuración cognitiva interpretaciones
  erróneas de los síntomas de angustia ej.
  Parestesia ? Crisis de angustia
• Control respiratorio.
• Relajación.
• Exposición (si componente fóbico)

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TRASTORNO FÓBICO

• La Fobia es un Miedo
• Intenso
• Irracional (no lógico)
• Persistente. A UN ESTIMULO, ACOMPAÑADO DE
  UN DESEO IMPERIORO DE HUIR, DE EVITAR EL
  CONTACTO.
• La SINTOMATOLOGIA se conforma con la triada
  típica 1- Ansiedad ante el estímulo fóbico. 2-
  Pensamiento o ansiedad anticipatoria. 3- Las
  conductas de Evitación.
• La gravedad , en función de la repercusión en la
  vida del sujeto.

30
FOBIAS CLASIFICACIÓN Y PREVALENCIA

• 1- FOBIA SIMPLE.
• 2- FOBIA SOCIAL O ANSIEDAD FÓBICA SOCIAL.
• 3- AGORAFOBIA. Puede ser complicación del
  trastorno por Angustia o bien presentarse de
  forma aislada.
• PREVALENCIA (10-14 Pob. General)
• Agorafobia. 2.5 . Es la más grave, y la más
  consultada (aprox. 50 la consultan). mujeres.
• T. Angustia 3 .
• Fobias sociales 1.5 . mujeres.
• Fobias simples 5-6
• TOC 1.5

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FOBIA SIMPLE

• Fobia a un solo estímulo . Ej. Los perros.
• Es el más frecuente de la población (5-6 ).
• No suelen acudir a la consulta médica, salvo en
  las ocasiones que interfiere mucho su vida.
• Frecuentemente se inicia en la infancia y
  generalmente se asocia a una experiencia
  traumática.
• En general el pronóstico es bueno.
• Los contenidos son variados cancerofobia,
  hematofobia, tanatofobia, claustrofobia,
  gerifobia (puentes), belemfobia (alfileres),
  aniafobia (cráteres), efidrofobia (sudor)...
• También al trueno, relámpagos, dentista,
  alturas...

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FOBIA SOCIAL (1)

• Miedo a ser juzgado por los demás, a que hagan
  juicios negativos o comentarios desfavorables o
  humillantes.
• Fobia a todo aquello que conlleva INTERACCION
  SOCIAL hablar, comer, escribir, bailar,... en
  público.
• Comienzo más tardío adolescencia y
  juventud,cuando hay más interacción Social
• Si se inicia tempranamente --gt peor pronóstico, y
  se suele asociar a Dc. Traumat
• Cuando se expone obligatoriamente al estímulo -gt
  CLINICA ruboración (?) (lo más frecuente),
  temblor, palpitaciones, sudoración, sensación de
  ahogo, tartamudez, somatodisforia , y
  pensamientos negativos que estarán pensando de
  mí). Todo esto aumenta la ansiedad y la angustia
  (?).
• Tendencia a cronicidad. El paciente tarda en
  acudir al médico., piensa que es sólo un
  problema de timidez.

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FOBIA SOCIAL (2)

• COMPLICACIONES Abuso de drogas y de alcohol
  (ojo en adolescentes que usan el alcohol para
  compensar su temperamento).
• En muchos casos, grave complicación en la vida
  profesional del paciente, ej. periodistas,
  profesores, que han de exponerse a la gente,
  estudiantes...
• Tiende a cronificarse, por generalización
  situativa.
• No hay personalidad, característica, y
  frecuentemente no se asocia a un traumatismo
  psicógeno.
• HAY QUE DIFERENCIARLA DE
• Rasgos de personalidad evitativa. (en este caso
  no se encuentra incomodo en la situación)
• Delirio Sensitivo autorreferente de KRESTCHMER.
• AGORAFOBIA

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FOBIA SOCIAL V.S AGORAFOBIA
35
AGORAFOBIA

• Miedo a espacios abiertos (etimológicamente a
  plazas). Hoy se considera miedo a todas
  aquellas situaciones con multitud de gente,
  lugares públicos, lugares abiertos, y a todo
  aquello en donde uno se pueda sentir atrapado y
  no pueda escapar fácilmente.
• Muy frecuentes. 50 de todas las fobias que se
  tratan. Comienzo tardío,aprx.30 años.Pronóstico
  malo si está avanzada.
• El paciente desarrolla destrezas para manejarse
  en las situaciones conflictivas. Ej. Colocarse
  cerca de las salidas.
• Buscan ir con acompañante fóbico.
• Riesgo de abuso de BZD y de depresión.
• Dos tipos1- Agorafobia sola/2- T.Angustia con
  Agorafobia.
• Síntomas más frecuentes( ) Alejarse de casa
  (90), Transporte público (70), lugares
  concurridos (60), sitios cerrados (45), abiertos
  (30), visión sangre (15).

36
AGORAFOBIA .TRATAMIENTO. (Es común para los tres
tipos de fobias)

• 1- Tratamiento Psicofarmacológico.
• 2- Técnicas de relajación. (Sofrológica,
  Jacobson, Relajación muscular progresiva RMP...)
  Eficacia limitada, resultados variables. Se
  aplica en casos leves o como técnica acompañante
  a otra terapéutica.
• 3- Psicoterapia de modificación de conducta
• Inclosión o inundación. Muy eficaz si es una
  fobia monosintomática, pero apenas se usa.
• Desensibilización gradual o exposición
  sistemática, junto con técnicas de relajación. Es
  gradual y progresiva. Imaginación-fantasía-vivo.
  (tb. Realidad virtual) .Es Tto que se una. LA
  RESPUESTA EN GENERAL VA A DEPENDER EN GRAN
  MEDIDA 1- Del tipo de fobia (Simple responde
  mejor que la agorafobia), 2- Estrategia
  terapéutica. 3- De la motivación del paciente. Es
  necesario que colabore, y una actitud positiva
  de afrontamiento.

37
TRASTORNO ESTRES POST - TRAUMATICO
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
38
TEPT

• Neurosis Post-traumática.
• Suceso traumático estresante en extremo.
• Revive persistentemente el suceso e intenta
  evitar que se lo recuerden.
• Duración síntomas al menos un mes.
• Afectación áreas significativas como la familia
  o el trabajo.
• Actualidad recobra importancia por temas como
  malos tratos, violación, consecuencias tras
  secuestros políticos y terrorismo.

39
TEP- ETIOLOGIA- PREV

• Una situación estresante.
• Trauma de gran envergadura que implique riesgo
  vital.
• Prevalencia alta.
• 40 población expuesta.
• 1/4 sufre la enfermedad.

40
CLINICA-1

• 1- Evocación intrusiva acontecimiento traumático.
  (mentismo, pesadillas, recuerdos, flash-back,
  ilusiones catatímicas, recuerdos en
  aniversarios...)
• 2- Episodios disociativos.

41
CLINICA - 2

• 3- Reducción Nivel Respuesta Estímulos. --
  Déficit a nivel cognitivo. -- Disminución de
  los rendimientos. -- Disminución de la
  resonancia emocional.
• 4- Aumento estado de vigilia.
• 5- Frec. Asociac. con Sdme. Superviviente.

42
INFLUYEN EN MANTENIMIENTO E INTENSIDAD DEL CUADRO

• Que existan secuelas físicas.
• Edad niños mayor riesgo de trastorno.
• Ajuste previo del trastorno.
• Sistema de apoyo social.

43
DIAGNOSTICO POR LA CLINICA PERO ADEMAS CONSIDERAR

• En niños pequeños se observan juegos repetitivos
  que expresan temor o aspectos del trauma.
• La clínica puede aparecer pasado mas de un mes
  del trauma.
• Diferenciar de la Reacción Aguda al Estrés.

44
REACCION AGUDA AL ESTRES

• Individuos sin antecedentes psiquiátricos.
• Ante un acontecimiento vital estresante -
  Ansiedad, Angustia, Agitación - Estupor, Fugas
  Psicógenas.
• Son reacciones emocionales muy transitorias, sin
  secuela, muy unido al trauma, ceden en horas o
  días.

45
TRATAMIENTO REACCION AGUDA AL ESTRES

• Como no esperamos que se consolide la clínica,
  haremos abordaje terapéutico
• Verbalización. Narrar la experiencia emocional.
• Actuar favoreciendo recursos personales.
• Apoyo psicofarmaológico sólo en determinados
  momentos.

46
TEPT. DIAGNOSTICO. SEGÚN MOMENTO DEL INICIO .

• TEPT- INMEDIATO. Aparece en pocos días o a
  continuación del trauma. Al principio puede
  costar diferenciar de la Reacción Aguda al
  estrés.
• TEPT - RETARDADO. Aparece al mes o pasado meses.
  Al principio el paciente está bien ajustado,
  luego se manifiestan los síntomas.

47
TEPT- TRATAMIENTO

• Mixto biológico, psicológico y social.
• Verbalización.
• Apoyo social.
• Psicoterapia.Desensibilización, Técnicas de
  Imaginación o exposición in vivo...
• BZD o AD si predomina psicopatología.
• Controlar Insomnio y Abuso alcohol.

48
TRASTORNO ADAPTATIVO. REACCIÓN DE AJUSTE O DE
ADAPTACION- (1)

• Se desarrolla como respuesta a factores de estrés
  identificables y origina síntomas clínicamente
  significativos.
• Reacción desproporcionada al estresor.
• Afectación del funcionamiento social y/o
  ocupacional.
• Presentarse antes de los tres meses

49
TRASTORNO ADAPTATIVO. REACCIÓN DE AJUSTE O DE
ADAPTACION- (2)

• Reacción comprensible en relación con el
  trastorno que origina la reacción.
• Influye la intensidad de la situación.
• No es exacerbación de trastorno mental previo ni
  es duelo no complicado.
• Influye la calidad del apoyo social.

50
CAUSAS FRECUENTES DE T.ADAPTATIVO A)
Relacionadas con problemas médicos

• Enfermedad aguda o crónica (ej I.Miocard)
• Hospitalización.
• Enfermedad de un miembro de la familia
• Recidiva de una enfermedad.
• Perspectiva de procedimientos quirúrgicos y/o
  endoscópicos.
• Diagnostico reciente de enfermedad.

51
CAUSAS FRECUENTES DE T. ADAPTATIVO A) No
relacionadas con problemas médicos.

• Crisis interpersonales.
• Problemas conyugales.
• Problemas laborales.
• Problemas académicos, legales.
• Problemas económicos.
• Cambio de residencia.

52
TRATAMIENTO T. ADAPTATIVO

• El objetivo es que el paciente comprenda su
  experiencia y la integre en su vida social y
  familiar.
• Psicot. Breve focalizada sobre el conflicto
  actual.
• Intervención en Crisis.
• Psicoterapia en grupo.
• Fármacos cuando aumente ansiedad, interfiera el
  insomnio o se haya configurado un registro
  depresivo.

53
SINDROME DE ESTOCOLMO

• En personas que son objeto de secuestro.
• Conducta defensiva, de identificación en la que
  intervienen variables afectivas, cognitivas...
• Durante el cautiverio hacen identificación con
  el secuestrador, disculpandolo y entendiendo sus
  motivos.
• No significan que no vayan a tener TEPT.
• Si hay TEPT es menos intenso (comprenden razones
  y conducta del secuestrador).

54
TRASTORNO ESTRES POST - TRAUMATICO
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
55
TEPT

• Neurosis Post-traumática.
• Suceso traumático estresante en extremo.
• Revive persistentemente el suceso e intenta
  evitar que se lo recuerden.
• Duración síntomas al menos un mes.
• Afectación áreas significativas como la familia
  o el trabajo.
• Actualidad recobra importancia por temas como
  malos tratos, violación, consecuencias tras
  secuestros políticos y terrorismo.

56
TEP- ETIOLOGIA- PREV

• Una situación estresante.
• Trauma de gran envergadura que implique riesgo
  vital.
• Prevalencia alta.
• 40 población expuesta.
• 1/4 sufre la enfermedad.

57
CLINICA-1

• 1- Evocación intrusiva acontecimiento traumático.
  (mentismo, pesadillas, recuerdos, flash-back,
  ilusiones catatímicas, recuerdos en
  aniversarios...)
• 2- Episodios disociativos.

58
CLINICA - 2

• 3- Reducción Nivel Respuesta Estímulos. --
  Déficit a nivel cognitivo. -- Disminución de
  los rendimientos. -- Disminución de la
  resonancia emocional.
• 4- Aumento estado de vigilia.
• 5- Frec. Asociac. con Sdme. Superviviente.

59
INFLUYEN EN MANTENIMIENTO E INTENSIDAD DEL CUADRO

• Que existan secuelas físicas.
• Edad niños mayor riesgo de trastorno.
• Ajuste previo del trastorno.
• Sistema de apoyo social.

60
DIAGNOSTICO POR LA CLINICA PERO ADEMAS CONSIDERAR

• En niños pequeños se observan juegos repetitivos
  que expresan temor o aspectos del trauma.
• La clínica puede aparecer pasado mas de un mes
  del trauma.
• Diferenciar de la Reacción Aguda al Estrés.

61
REACCION AGUDA AL ESTRES

• Individuos sin antecedentes psiquiátricos.
• Ante un acontecimiento vital estresante -
  Ansiedad, Angustia, Agitación - Estupor, Fugas
  Psicógenas.
• Son reacciones emocionales muy transitorias, sin
  secuela, muy unido al trauma, ceden en horas o
  días.

62
TRATAMIENTO REACCION AGUDA AL ESTRES

• Como no esperamos que se consolide la clínica,
  haremos abordaje terapéutico
• Verbalización. Narrar la experiencia emocional.
• Actuar favoreciendo recursos personales.
• Apoyo psicofarmaológico sólo en determinados
  momentos.

63
TEPT. DIAGNOSTICO. SEGÚN MOMENTO DEL INICIO .

• TEPT- INMEDIATO. Aparece en pocos días o a
  continuación del trauma. Al principio puede
  costar diferenciar de la Reacción Aguda al
  estrés.
• TEPT - RETARDADO. Aparece al mes o pasado meses.
  Al principio el paciente está bien ajustado,
  luego se manifiestan los síntomas.

64
TEPT- TRATAMIENTO

• Mixto biológico, psicológico y social.
• Verbalización.
• Apoyo social.
• Psicoterapia.Desensibilización, Técnicas de
  Imaginación o exposición in vivo...
• BZD o AD si predomina psicopatología.
• Controlar Insomnio y Abuso alcohol.

65
TRASTORNO ADAPTATIVO. REACCIÓN DE AJUSTE O DE
ADAPTACION- (1)

• Se desarrolla como respuesta a factores de estrés
  identificables y origina síntomas clínicamente
  significativos.
• Reacción desproporcionada al estresor.
• Afectación del funcionamiento social y/o
  ocupacional.
• Presentarse antes de los tres meses

66
TRASTORNO ADAPTATIVO. REACCIÓN DE AJUSTE O DE
ADAPTACION- (2)

• Reacción comprensible en relación con el
  trastorno que origina la reacción.
• Influye la intensidad de la situación.
• No es exacerbación de trastorno mental previo ni
  es duelo no complicado.
• Influye la calidad del apoyo social.

67
CAUSAS FRECUENTES DE T.ADAPTATIVO A)
Relacionadas con problemas médicos

• Enfermedad aguda o crónica (ej I.Miocard)
• Hospitalización.
• Enfermedad de un miembro de la familia
• Recidiva de una enfermedad.
• Perspectiva de procedimientos quirúrgicos y/o
  endoscópicos.
• Diagnostico reciente de enfermedad.

68
CAUSAS FRECUENTES DE T. ADAPTATIVO A) No
relacionadas con problemas médicos.

• Crisis interpersonales.
• Problemas conyugales.
• Problemas laborales.
• Problemas académicos, legales.
• Problemas económicos.
• Cambio de residencia.

69
TRATAMIENTO T. ADAPTATIVO

• El objetivo es que el paciente comprenda su
  experiencia y la integre en su vida social y
  familiar.
• Psicot. Breve focalizada sobre el conflicto
  actual.
• Intervención en Crisis.
• Psicoterapia en grupo.
• Fármacos cuando aumente ansiedad, interfiera el
  insomnio o se haya configurado un registro
  depresivo.

70
SINDROME DE ESTOCOLMO

• En personas que son objeto de secuestro.
• Conducta defensiva, de identificación en la que
  intervienen variables afectivas, cognitivas...
• Durante el cautiverio hacen identificación con
  el secuestrador, disculpandolo y entendiendo sus
  motivos.
• No significan que no vayan a tener TEPT.
• Si hay TEPT es menos intenso (comprenden razones
  y conducta del secuestrador).

71

• PROGRAMA EDUCATIVO
• DE LA WPA/PTD SOBRE
• TRASTORNOS DEPRESIVOS
• Visión de Conjunto y
• Aspectos Fundamentales
• Versión en español preparada en colaboración con
• la Organización Panamericana de la salud y
• la Asociación de Pediatría de América Latina

72

• TASAS DE PREVALENCIAS DE UN MES
• DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
• (Üstün Sartorius, 1993)

73
TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES
Según el estudio realizado, varía la gama de
porcentajes
74
DISTRIBUCION GLOBAL DE LAS CARGAS DE SALUD ( 1990)
(Adaptado del Banco Mundial, 1993, con
autorización de Oxford University Press,Inc.)
75

• DISCAPACIDADES DERIVADAS DE PROBLEMAS MENTALES

Todos los transtornos mentales 100 ( Adaptado
del Banco Mundial, 1993, con autorización de
Oxford University Press, Inc.)
76

• TASAS DE SUICIDIOS CAUSADOS POR TRASTORNOS
  DEPRESIVOS

(Kaplan Sadock, 1991)
77
COSTO ANUAL DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN EL
REINO UNIDO
Kind Sorensen,1993
78
COSTO ANUAL DE LA DEPRESION EN LOS ESTADOS
UNIDOS US 43.700 MILLONES

• (Greenberg y colaboradores, 1993)

79
QUE ES LA DEPRESION ?

Alegría patológica ( Manía)
Normal
Tristeza patológica ( Depresión)
-
80
RELACIÓN ENTRE LOS ESTADOS ANÍMICO Y BIOLÓGICO
ESTIMULOS PSIQUICOS
ESTIMULOS SOMATICOS
YO
ESTADO DE ANIMO
81
LOS TRES SIGNIFICADOS DEL TÉRMINO DEPRESIÓN
DEPRESION
Síntoma Síndrome Enfermedad
Proceso diagnóstico
82

• MANIFESTACIONES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
• Estados de ánimo y afectivos
• Pensamiento-proceso cognoscitivo
• Actividad psicomotriz
• Aspectos somáticos

83

• TRASTORNOS DEPRESIVOS BIPOLARES EN
• COMPARACION CON LOS UNIPOLARES
• Trastorno
• depresivo
• unipolar1
• Trastorno
• depresivo
• bipolar

84

• TIPOS DE EPISODIOS DEPRESIVOS
• Episodio depresivo grave
• Episodio depresivo moderado
• Episodio depresivo leve

85

• TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS
• DEPRESIVOS
• Depresión psicótica
• Depresión somática
• Depresión atípica

86

• TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS
• DEPRESIVOS
• (continuación)
• Trastorno depresivo estacional
• Trastorno bipolar de ciclo rápido,
• episodio depresivo
• Trastorno depresivo secundario

87

• OTRAS FORMAS DE TRASTORNOS DEPRESIVOS
• Distimia
• Depresión postparto
• Depresión breve recurrente
• Síndrome mixto de ansiedad-depresión
• Depresión subumbral

88

• (Merikangas y colaboradores, 1994)

89

• ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS
  DEPRESIVOS
• Factores neurobiológicos
• Factores psicosociales
• Factores de desarrollo

90
MECANISMO DE LA DEPRESIÓN
Factores genéticos
Factores fisiopatológicos
Factores psicológicos
Modificaciones bioquímicas
Trastornos neurofisiológicos
Depresión
91
PERSONALIDAD DEL ENFERMO DEPRIMIDO
LAS DEPRESIONES TIENEN GENESIS MULTIFACTORIALES
FACTORES GENETICOS
FACTORES SOMATICOS
FACTORES FISIOPATOLOGICOS
PERSONALIDAD CON PREDISPOSICION
FACTORES PSIQUICOS
FACTORES PSIQUICOS
FACTORES SOCIO-CULTURALES
DEPRESION
92

• FENOMENO TEMPANO (ICEBERG)

Pacientes deprimidos examinados por psiquiatras
Pacientes deprimidos atendidos en el nivel de
atención primaria
93
FENÓMENO DEL ICEBERG DE WATTS
P.T.D.
DEPRESIONES TÍPICAS
0,1 enfermos internados 0,2 enfermos que
consultan con psiquiatra 1,5 enfermos que
consultan con médico
Nivel actual de diagnóstico
13,2 no consultan
DEPRESIONES MENORES
Nivel deseable de diagnóstico
Remisión espontánea
DEPRESIONES MUDAS
Modificado de Watts, Journal of the Royal
Society of Medicine, Vol 72, Junio 1979
94

95

• OBSTACULOS PARA EL RECONOCIMIENTO
• DE LA DEPRESION
• Estigma
• Depresión encubierta
• Alteraciones médicas por patología
  concomitantes.
• Complicidad táctica
• Restricciones de tiempo
• Educación médica inadecuada

96
PRESENTACION DE QUEJAS EN LOS SERVICIOS DE
ATENCION PRIMARIA
97

• FACTORES DE RIESGO EN LOS
• TRASTORNOS DEPRESIVOS
• Divorcio o separación
• Fallecimiento del cónyuge
• Antecedentes familiares o personales
• de depresión

98

• FACTORES DE RIESGO EN LOS
• TRASTORNOS DEPRESIVOS
• (continuación)
• Evento adverso importante
• Abuso de sustancias
• Trastornos físicos
• Falta de apoyo social

99

• FACTORES DE RIESGO EN LOS
• TRASTORNOS DEPRESIVOS
• (continuación)
• Mujeres
• - Menor educación
• - Inestabilidad matrimonial
• - Parto

100

• DIAGNOSTICO INSTRUMENTOS DE DETECCION
• (EJEMPLOS)
• Específicos
• 
  para los
• 
  transtornos
• 
  Generales depresivos
• Instrumentos PRIME-MD
  CES-D
• de detección GHQ
  Escala de Zung
• 
  SDDS-PC Inventario de Beck

101

• DIAGNOSTICO INSTRUMENTOS DE
• EVALUACION (EJEMPLOS)
• 
  
  Específicos
• 
  para los
• 
  
  transtornos
• 
  Generales
  depresivos
• Instrumentos PSE
  Escala de Hamilton
• de evaluación
  GDS
• 
  SAAD

102

• DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS ESENCIALES
• Por lo menos, duración de dos semanas
• Sin antecedentes de manía
• Menoscabo del funcionamiento

103

• EPISODIO DEPRESIVO
• Criterios diagnósticos generales
• - Estado depresivo presente
  durante la
• mayor parte del día, casi
  todos los días
• - Pérdida de
  interés o placer en las
• actividades normales
• - Disminución de
  la energía o incremento
• de la fatiga

104

• EPISODIO DEPRESIVO (continuación)

• Sintomatología típica
• - Estado depresivo presente durante la
  mayor parte de ella,
• casi todos los días
• - Pérdida de interés o placer en las
  actividades normales
• - Disminución de la energía o incremento de
  la fatiga

105

• EPISODIO DEPRESIVO (continuación)

• Sintomas adicionales
• - Pérdida de la confianza y de la
  autoestima
• - Sentimientos irracionales de culpa
• - Pensamientos recurrentes de muerte o
  suicidio
• - Quejas de la disminución de la capacidad
  para pensar o concentrarse

106

• EPISODIO DEPRESIVO (continuación)

• Síntomas adicionales (continuación)
• - Cambios en la actividad psicomotriz
  acompañados de agitación o lentitud mental
• - Alteraciones en el sueño
• - Cambios en el apetito

107

• DIAGNÓSTICO POSIBLES FORMAS DE
• PRESENTACION DE LOS TRASTORNOS
• DEPRESIVOS

• Repetidas quejas somáticas indeterminadas
• Síntomas de ansiedad
• Síntomas demenciales
• Preocupación repentina y excesiva sobre problemas
  de los hijos

108

• DIAGNOSTICO LA ENTREVISTA CLINICA

• Trate de hacer que el paciente se sienta cómodo
• Comience con preguntas abiertas
• Trate de detectar síntomas, preguntando, por
  ejemplo,
• - Tiene problemas de nervios?
• - Duerme bien últimamente?
• - Qué actividades placenteras realiza?

109

• DIAGNOSTICO LA ENTREVISTA CLINICA

• Escuche
• Facilite la tarea del paciente de la siguiente
  manera
• - Continúe
• - Qué más?
• Demuestre preocupación
• Apruebe, justifique
• Haga un resumen

110

• DIAGNOSTICO OBSERVACION DEL PACIENTE

• Agitación psicomotriz o lentitud mental
• Contacto visual
• Apariencia, negligencia en el aseo personal
• Suspiros, llanto

111
QUIEN DEBE ASUMIR EL TRATAMIENTO?
AREA DE ACTUACION PSIQUIATRICA
AREA DE ACTUACION DE TODOS LOS MEDICOS
OBJETIVOS DEL PTD
MENORES
MAYORES
SUBCLINICAS
NIVEL DE DIAGNOSTICO IDEAL
NIVEL DE DIAGNOSTICO ACTUAL
112
DEPRESIONES
FACTORES DE RIESGO SUICIDA

• Más de 40 años, varones, antecedentes familiares
• Agitación, hipocondría, insomnio, débil
  autocontrol
• Enfermedad crónica, grave, dolorosa o
  invalidante
• Alcoholismo, aislamiento social o rechazo
• Desgracias familiares o económicas,
  autoacusación
• Tentativas y comentarios sobre suicidio

113
EXPLORACION DEL RIESGO SUICIDA

• Pérdida de la ilusión por el futuro
• Desgana de las actividades usuales
• Desgana de la vida
• Pensamientos en torno a la muerte
• Añoranza de estar en compañía de los seres
  queridos ya fallecidos
• Fantasías de dormirse y no despertar
• Conductas autodestructivas
• Deseos de muerte
• Ideas de suicidio

114
TIPOS DE CONDUCTA SUICIDA
Ideas de suicidio
Amenaza de suicidio
Tentativa de suicidio
Suicidio consumado
115

• DIAGNOSTICO ASPECTOS CULTURALES

• Síntomas ligados a la cultura
• Diferencias en formas de estigma y discriminación
• Diferencias en el grado de somatización

116

• DIAGNOSTICO ASPECTOS CULTURALES
• ( continuación)

• Transtornos peculiares de una cultura determinada
• Diferentes explicaciones y términos
  utilizadapara los trastornos
• Diferencias en la relación médico/ paciente

117

• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Duelo
• Reacción de adaptación
• Demencia
• Transtorno de ansiedad

118

• TRASTORNOS DEPRESIVOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Tratamiento
Reducir/eliminar signos, síntomas
Minimizar el riesgo de recaídas y reincidencia
Restablecer el funcionamiento normal
119

• Medicación antidepresiva
• Psicoterapia convencional
• Terapia electroconvulsiva

• TRATAMIENTO OPCIONES

120
RECURSOS TERAPEUTICOS A UTILIZAR EN LAS
DEPRESIONES
PSICOTERAPIA
FARMACOTERAPIA
TERAPIA SOMATICA
DEPRESION NEUROTICA O REACTIVA
DEPRESION POR AGOTAMIENTO
DEPRESION ENDOGENA
DEPRESION INVOLUTIVA
DEPRESION SINTOMATICA
DEPRESION ORGANICA
( Kielholz y Adams)
121
MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS CLASES

• ATC (TCA), por ejemplo
• - clomipramina
• - imipramina
• IRSN (SNRI), por ejemplo
• - venlafaxina
• IMAO (MAOI), por ejemplo
• - isocarboxacida
• - fenelcina
• IRMAO (RIMA), por ejemplo
• - moclobemida

• ISRS (SSRI), por ejemplo
• - fluoxetina
• - paroxetina
• Otros agentes,
• por ejemplo
• - amineptina
• - amoxapina
• - bupropiona
• - mianserina
• - mirtazapina
• - nefazodona
• - tianeptina
• - trazodona

122
FARMACOLOGÍA DE LOS MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS
Límite de dosis terapéuticas ( mg/d)
Límite de dosis terapéuticas ( mg/d)
Medicamento
Medicamento
Inhibidores de la recaptación combinada de
serotonina / noradrenalina ATC ( TCAs)
Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina ( ISRS)
Citalopram.....................
Fluoxetina..................... Fluvoxamina.......
.......... Paroxetina..................... Sertral
ina......................
20-60 20-80 75-300 20-50 50-200
Amitriptilina.................. Clomipramina......
.......... Desipramina................... Doxepina
........................ Imipramina...............
...... Maprotilina.................... Nortriptili
na................... Proptitilina................
..... Trimipramina.................
75-300 75-300 75-300 75-300 75-300 75-225 75-150 1
5-60 75-200
IRSN (SNRIs)
Venlafaxina....................
75-225
123
FARMACOLOGÍA DE LOS MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS
Límite de dosis terapéuticas ( mg/d)
Límite de dosis terapéuticas ( mg/d)
Medicamento
Medicamento
Inhibidores de la monoaminooxidasa ( IMAO)
Inhibidor de captación de dopamina y noradrenalina
Isocarboxacida............... Fenelcina...........
............ Tranilcipromina.............
30-50 45-90 20-30
Bupropiona....................
300-750
Otros
Amineptina.................... Amoxapina..........
.......... Mianserina.................... Mirtazap
ina................... Tianeptina.................
.....
100-500 50-600 30-90 15-45 25-50
Inhibidor reversible de la monoaminooxidasa
(RIMA)
Moclobemida.................
300-750
Bloqueadores de receptores 5-HT2
Nefazodona................. Trazodona.............
.......
100-600 150-600
124

• FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCION DE
• LOS MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS

• Probabilidad de cumplir el tratamiento
• Edad
• Estilo de vida
• Trastornos somáticos concomitantes ( p.ej. enf.
  cardíacas)
• Trastornos psiquiátricos concomitantes
• Antecedentes de respuestas terapéuticas
  anteriores

125

• SELECCIÓN DE DROGAS ANTIDEPRESIVAS
• CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Tipos de drogas
  Interacciones potencialmente
• frecuentemente
  peligrosas de las drogas
• utilizadas
• ATC
  IMAO, antiarrítmicos
• ISRS
  IMAO
• IMAO
  vaso constrictores, descongestivos,
• 
  alimentos ricos en tiramina (queso,
• 
  vino tinto, carnes ahumadas o
• 
  conservas en vinagre o salmuera)

126

• PSICOTERAPIA CONVENCIONAL INDICACIONES

• Psicoterapia exclusivamente
• - transtornos leves
• - ausencia de características
  psicóticas o melancólicas
• - antecedentes de problemas
  psicosociales crónicos

127
TRATAMIENTOS PSICOTERAPICOS EN LAS DEPRESIONES
PSICOTERAPIA DE APOYO EN LAS DEPRESIONES
1.º Evitar consecuencias negativas de las
circunstancias desencadenantes 2.º Evitar
consecuencias negativas de la enfermedad, en el
paciente, en sus familiares etc... 3.º
Profilaxis de secuelas y recaídas
Objetivos
( J. Rubio)
128
TRATAMIENTOS PSICOTERAPICOS EN LAS DEPRESIONES
PSICOTERAPIA DE APOYO EN LAS DEPRESIONES

• Proposición de metas imposibles por el momento
• Grandes cambios en el ambiente
• Modificaciones de las ideas delirantes
• Engaños sobre su situación
• Críticas sobre el comportamiento
• Críticas sobre su pasividad

Errores
( J. Rubio)
129

• USO COMBINADO DE PSICOTERAPIA
• CONVENCIONAL Y DE ANTIDEPRESIVOS

• Cuando se logra sólo una respuesta parcial con
  antidepresivos
• Cuando hay problemas de personalidad
• En presencia de dificultades psicosociales
• Para prevenir reincidencias

130

• MODALIDAD DE PSICOTERAPIA
• CONVENCIONAL

• Cognoscitiva (TCG)
• Interpersonal (TIP)
• De comportamiento (TC)
• Dinámica breve (TDB)
• Marital (TM)

131
TRATAMIENTOS PSICOTERAPICOS EN LAS DEPRESIONES
PSICOTERAPIA EN LAS DEPRESIONES

• De sostén
• De reeducación
• De reconstrucción expresivas del conflicto

• De recuperación o de refuerzo del yo

Posibilidades de las distintas formas de
psicoterapia en las depresiones
( J. Rubio)
132
Modelo Psicodinámico de la Depresión
Se produce un acontecimiento de la realidad
Activación del núcleo traumático inconsciente
Sujeto
Depresión
El acontecimiento adquiere sigmnificado
inconsciente por especulación
Pérdida de objeto por culpa
Disminución de la autoestima
Pérdida de objeto por herida narcisista
Neurosis
Reparación
Mecanismo de defensa específico
133

• TEC INDICACIONES
• Depresión severa o alucinatoria
• Alto riesgo de suicidio
• Contraindicaciones para terapia medicamentosa
• Falta de respuesta a los medicamentos

134
LAS TRES FASES DE TRATAMIENTO
135

• TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS
• FASE AGUDA

Diagnóstico
Comienzo del tratamiento
Control cada 1 ó 2 semanas
Evaluación en la sexta semana
Claramente mejor
No ha mejorado
136

• EVALUACIÓN DE LA SEXTA SEMANA
• CLARAMENTE MEJOR

Continúe el tratamiento durante seis semanas más
Remisión completa?
no
si
Aumente el tratamiento, cambie la medicación o
consulte un especialista
Continúe la medicación durante 4 a 9
meses Considere indicar un tratamiento de
mantenimiento
137

• EVALUACION A LA SEXTA SEMANA NO HA MEJORADO

Aumente el tratamiento o cambie la medicación

Control cada 1 ó 2 semanas
claramente mejor
Evaluación a las 12 semanas
no
no ha mejorado
Remisión completa?
sí
Aumente el tratamiento, cambie la medicación o
consulte un especialista
Continúe la medicación durante 4 ó 9
meses Considere un tratamiento de mantenimiento
138
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTOFUNDAMENTACION
(Reimpreso con autorización de Mai y
colaboradores 1992)
139
INDICACIONES DE LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Muy fuertemente recomendada Tres o más episodios
de trastorno depresivo grave
Fuertemente recomendada Dos episodios de un
trastorno depresivo grave y 1. Antecedentes
familiares de trastornos bipolares 2.
Antecedentes de recurrencia dentro de un período
de un año después de interrumpirse la
medicación que fue efectiva anteriormente. 3.
Antecedentes familiares de depresión recurrente
grave 4. Inicio temprano ( antes de los 20 años
de edad) del primer episodio 5. Ambos episodios
fueron severos, repentinos o pusieron en riesgo
la vida del paciente en los últimos tres
años
140

• TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO INDICACIONES

• gt 3 episodios de un trastorno depresivo
  
• 2 episodios y
  
• - recurrencia anterior lt 1 año
  
• - episodios graves, repentinos y que amenazan
• la vida del paciente en los últimos tres
  años

141

• TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EFICACIA

(Reimpreso con autorización de Kufer y
colaboradores, 1992)
142

• MANEJO CLINICO
• OBSTACULOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL
• TRATAMIENTO

Características de la enfermedad (por ejemplo,
desamparo, pesimismo)
Estigma y discriminación junto al diagnóstico y
al tratamiento
Respuesta demorada de los síntomas
Efectos secundarios de la droga
Incumplimiento
Personalidad del paciente
143
REVISION DEL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION
144
REVISION DEL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION
145

• MANEJO CLINICO ASPECTOS ESENCIALES

• Alianza terapéutica entre médico y paciente
• Educación de los pacientes y de sus
  familias
• Participación del paciente en la planificación
  
• del tratamiento

146

• MANEJO CLINICO ASPECTOS ESENCIALES
• (continuación)

• Selección de un tratamiento efectivo y
  tolerable
• Controles frecuentes
• Seguimiento a largo plazo para prevenir
  recaídas
• y reincidencias

147

• MANEJO CLINICO EDUCACION DEL PACIENTE Y DE SU
  FAMILIA

• Adaptar el manejo clínico a la
  personalidad
• del paciente y a la noción que tiene de
  su
• transtorno
• Favorecer la participación familiar siempre
• que sea posible
• Proporcionar material informativo para
• reforzar el intercambio de ideas sobre
  el
• tema (folletos, videos)
• Enfrentar el estigma y la discriminación

148

• RESUMEN TRASTORNOS DEPRESIVOS

• Prevalencia global
• Comunes en el nivel de atención
• primaria
• Frecuentemente no reconocidos e
• inadecuadamente tratados

149

• RESUMEN TRASTORNOS DEPRESIVOS
• (continuación)

• Asociados con altos niveles de
• morbilidad, mortalidad y costos
• Los médicos de atención primaria
• pueden ofrecer tratamientos efectivos

150
(No Transcript)