PROTESI PRIMARIE D

1
Università degli Studi di Torino DIPARTIMENTO DI
ORTOPEDIA-TRAUMATOLOGIA E MEDICINA DEL LAVORO
Azienda Ospedaliera CTO- Maria Adelaide
Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano
CLINICA ORTOPEDICA Direttore Prof. Filippo
Castoldi
I CLINICA ORTOPEDICA Direttore Prof. Paolo Rossi
CONCETTI GENERALI NELLE RIPROTESIZZAZIONI
ACETABOLARI
Rossi P, La Russa M
2
QUANDO?
COSA?
COME?
3
1 STEP QUANDO?
4
INDICAZIONI ALLA REVISIONE ACETABOLARE

• Mobilizzazione della cup
• Progressiva protrusione della cup
• Instabilità
• Infezione
• Usura importante del polietilene
• Osteolisi pelvica

• lussazione ricorrente
• malposizionamento della componente acetabolare
• impingement

5
QUANDO
PTA DOLOROSA
6
Valutazione di una PTA dolorosa
QUANDO

• Deambulazione         - Segno di Trendelemburg
  (insufficienza glutea)         - Zoppia di
  Duchenne
• Frattura da stress
• Mobilizzazione asettica
• Osteolisi
• Borsite trocanterica

Christiansen CG, Kassim RA, Callaghan JJ, Marsh
JL, Schmidt AHPubic ramus insufficiency
fractures following total hip arthroplasty. A
report of six cases. J Bone Joint Surg Am. 2003
Sep85-A(9)1819-22
7
Valutazione di una PTA dolorosa
QUANDO

• Ernia otturatoria
• Viti acetabolari dolorose
• Tendinite dellileopsoas
•    - dolore inguinale     - dolore alla seduta
  o alluscita dallautomobile o alzandosi da una
  sedia     - fattori di rischio posizionamento
  basso della cup, posizionamento verticale della
  cup (protrusione del bordo inferiore della cup),
  cup sovradimensionata

Mayne IP, Kosashvili Y, White LM, Backstein D
Iliopsoas tendonitis due to the protrusion of an
acetabular component fixation screw after total
hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2010
Jun25(4)659.e5-8. Epub 2009 Mar 20 Malik A,
Maheshwari A, Dorr LDImpingement with total hip
replacement. J Bone Joint Surg Am
2007891832-1842
8
Valutazione di una PTA dolorosa
QUANDO
Sospettare la mobilizzazione se

• Una PTA asintomatica diventa dolente
• Dolore inguinale (mobilizzazione acetabolare) o
  dolore di coscia (mobilizzazione dello stelo)
• Zoppia in aumento ed accorciamento dellarto
  (segni di subsidence)
• Il paziente solleva la gamba sul lettino
  aiutandosi con le mani
• Incapacità di sollevare la gamba in estensione
  completa
• Il paziente si lamenta che è sempre più intra od
  extraruotata (lento cambiamento dellantiversione
  del cotile)

9
Infiltrazione intrarticolare
QUANDO

• Sollievo dal dolore in caso di mobilizzazione
  delle componenti protesiche (sia femorale sia
  acetabolare)
• Non controindicazioni se le componenti sono
  cementate o a press fit.
• Il liquido aspirato deve essere analizzato con
  esame colturale
• Dopo laspirazione, iniettare 10 cc di marcaina

Crawford RW, Ellis AM, Gie GA, Ling RS
Intra-articular local anaesthesia for pain after
hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 1997
Sep79(5)796-800.
10
Sospetto di infezione
QUANDO
Tutte le mobilizzazioni devono essere considerate
settiche fino a prova contraria

• Esame clinico
• Esame radiografico
• Esami ematici
• Scintigrafia
• Eventuale artrocentesi

11
2 STEP COSA?
12
OPZIONI CHIRURGICHE
Sostituzione del polietilene - usura -
infezione precoce
Revisione cementata - Isolata -
Impianti vincolati - Anelli di rinforzo
- Mesh - Innesto segmentale
Revisione non cementata - Cup emisferica
standard - Jumbo cup - Custom cup
- Impianti vincolati
13
Esame clinico completo
Eterometria arti
deambulazione
Incisioni precedenti
ROM
Status neurovascolare
Funzione degli abduttori
Contrattura degli abduttori e flessori
14
Imaging RX
COSA

• precoce valutazione del bone stock
• sospetto di infezione
• valutazione della dismetria
• offset
• mobilizzazione o migrazione della componente
• rottura della componente
• fratture
• valutazione quantitativa dellusura
• templating

Rx bacino per anche con repere
Proiezione assiale (Lauenstein e Hickey)
Proiezione otturatoria e obliqua
Proiezione alare
15
Imaging - TC
COSA

• posizione della componente
• migliore visualizzazione dellosteolisi e delle
  calcificazioni eterotopiche
• difetti ossei
• fratture
• posizione delle viti acetabolari

TC
16
COSA
Imaging RX
TC
Classificazione dei difetti ossei Valutazione del
bone stock residuo Eziologia dei difetti ossei
17
Scintigrafia scheletrica
COSA

• mobilizzazione asettica (TC99 e trifasica)
• Infezione periprotesica (trifasica)
• Infezione periprotesica

TC99
Scintigrafia ossea
indio WBC
18
Scelta strategica
COSA
Rimozione della componente protesica e del cemento

• E necessario trovare tutte le informzioni
  sullimpianto da rimuovere
• Strumentario da rimozione (specifico VS
  generico)
• Trattamento delle viti acetabolari e di altri
  devices (placche e viti libere)
• Conoscenza delle tecniche chirurgiche di
  rimozione!

19
Scelta strategica
COSA
Selezione dellimpianto

• Cup standard VS anello di rinforzo vs
  augmentations
• Biomateriali
• Testine in ceramica con adattatori
• Necessità di innesti ossei
• Necessità di revisione dello stelo protesico

20
Paracadute
COSA

• Cerchiaggi
• Placche
• Impianti vincolati
• anelli di rinforzo
• Steli da revisione
• Cemento
• Inserti da cementare

In sala operatoria, prima di una revisione è
obbligatorio avere (anche se non pianificato)
21
PLANNING RADIOGRAFICO
22
Reperi radiografici
1 linea di Kohler Integrità del muro mediale ed
integrità della colonna antero-superiore 2
Teardrop Acetabolare Integrità del muro mediale e
della porzione inferiore dell colonna anteriore e
posteriore 3 Lisi ischiatica Integrità del muro
mediale e della colonna posteriore 4 Migrazione
verticale Integrità del domo superiore
23
Fattori principali nel planning della revisione
acetabolare

• Revisione acetabolare isolata o revisione totale?

Maggiore attenzione alla posizione della cup e
allantiversione per ottenere una corretta
stabilità.
Se non si ottiene una stabilità sufficiente, si
deve prendere in considerazione la revisione
dello stelo
Importanza del templating (sia in AP sia in
proiezione assiale!)
24
Identificazione del centro di rotazione ideale
25
Se presente un impianto controlaterale o
unanatomia sovvertita (DCA, ampie aree di
osteolisi periacetabolare)
determinare il corretto centro di rotazione
utilizzando lanatomia radiologica
26
Utilizzo del template per il planning delle
revisioni acetabolari
scelta del tipo di componente acetabolare
valutazione delle dimensioni della cup
centro di rotazione
Basata sulla cup precedente e sul difetto osseo
Corrispondenza con il centro di rotazione
fisiologico
Necessità di pianificare tutte le possibili
situazioni
Scelta del sistema di ancoraggio (press fit,
cemento, anello di rinforzo, impaction grafting,
innesti con funzione di supporto)
27
3 STEP COME?
28
Classificazione dei difetti acetabolari
G.I.R. (Pipino 1994-96)
AAOS (DAntonio 1989)
Tipo 1 allargamento e deformazione
dellacetabolo senza danni del bordo Tipo 2
allargamento e deformazione dellacetabolo con
danno ad 1 colonna Tipo 3 allargamento e
deformazione dellacetabolo con danno di 1 o 2
colonne e\o del muro mediale Tipo 4 danno
periacetabolare massivo
Tipo 1 difetto segmantario - periferico
- centrale (assenza del muro mediale) Tipo 2
difetto cavitario - periferico -
centrale (muro mediale intatto) Tipo 3 difetto
combinato Tipo 4 discontinuità pelvica Tipo 5
artrodesi
29
Paproski (1995)
Tipo 1 difetto segmentario (colonne e bordo
superiore intatti, linea di Koler intatta) Tipo
2A minima migrazione superomediale (colonne e
bordo superiore intatti, difetto
superomediale) Tipo 2B moderata migrazione
superomediale (colonne intatte, difetto bordo
sup. lt 1/3 della circonferenza) Tipo 2C
migrazione mediale isolata (muro mediale violato,
bordo superiore intatto) Tipo 3A importante
migrazione superolaterale (lisi ischiatica e
della teardrop moderata, linea di Kolher
intatta) Tipo 3B importante migrazione
superomediale (difetto del bordo superiore gt ½
della circonferenza) Discontinuità pelvica
Nessuna migrazione della cup
Migrazione nel difetto cavitario mediale e lt 3 cm
sopra linter-teardrops line
Migrazione laterale e verticale (lt 3 cm al di
sopra dellinter-teardrops line)
Migrazione mediale rispetto alla linea di Kohler
migrazione gt 3 cm al di sopra dellinter-teardrops
line
Migrazione mediale alla linea di Kohler e gt 3 cm
al di sopra dellinter-teardrops line
Bradford MS, Paprosky WG Acetabular defect
classification a detailed radiographic approach.
Semin Arthroplasty. 1995 Apr6(2)76-85.
30
Passi per la revisione acetabolare
HOW

1. Accesso chirurgico
2. Rimozione del polietilene
3. Rimozione delle viti
4. Rimozione della cup
5. Preparazione dell'acetabolo
6. Innesti ossei
7. Impianto definitivo

31
Accesso chirurgico
HOW
Adeguata visualizzazione, valutazione del bone
stock residuo, presenza o meno di cemento, stato
del trocantere, dismetria, precedenti cicatrici
chirurgiche
Mallory 1992
Nessuna regola fissa, solo raccomandazioni

1. Utilizzare il precedente accesso chirurgico (se
   possibile)
2. Evitare MIS visualizzazione acetabolare completa

The dislocation rate of 10.0 in 40 hips using
the posterior approach without soft tissue repair
was reduced to 1.9 in 56 hips using the
posterior approach with soft tissue repair
Suh KT, Roh HL, Moon KP, Shin JK, Lee JS
Posterior approach with posterior soft tissue
repair in revision total hip arthroplasty. J
Arthroplasty. 2008 Dec23(8)1197-203. Epub 2008
Mar 4
Isolated acetabular revision performed using an
anterolateral approach seems to be the more
viable option in selected patients, and in
particular it has a significantly lower
postoperative dislocation rate than
posterolateral acetabular revision
Park YS, Moon YW, Lim BH, Shon MS, Lim SJ A
comparative study of the posterolateral and
anterolateral approaches for isolated acetabular
revision. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Jan 19
32
Rimozione dell'inserto
HOW
Polietilene
Ceramica
Utilizzo della ventosa
Utilizzo di scalpelli od osteotomi curvi
Inserire una vite da 6.5 mm attraverso il
polietilete, contro la parete della cup
Risonanza trasmissione delle vibrazioni dal
bordo acetabolare
33
Rimozione delle viti
HOW
Utilizzo di cacciaviti appositi (facenti parte
dello strumentario della protesi)
Cacciaviti universali
Rottura della testa delle viti
Rimozione delle viti assieme alla cup
34
Rimozione del cotile
HOW
Fare leva sulla protesi prima di averla scollata
può provocare fratture acetabolari o la rimozione
di abbondante osso assieme alla componente
Osteotomi e scalpelli

• Osteotomi curvi e scalpelli curvi permettono di
  scollare la protesi con un minimo danno osseo
• Lo scalpello deve essere diretto lievemente
  contro la superficie esterna della cup,
  disegnando una sorta di semisfera
• Può essere utile afferrare la cup con una pinza
  a morso piatto e
  trazionarla in modo da creare spazio per gli
  scalpelli
• E' necessario utilizzare scalpelli di lunghezza
  crescente mentre si procede nello scollamento
  dalla parete acetabolare

35
Karuppiah 2007
Rimozione del cotile
HOW
Separazione dei cotili in polietilene dal cemento
mediante l'infissione di osteotomi stretti
attraverso di essi. Gli osteotomi si
comporteranno come dei joystick ed aiuteranno a
mobilizzare la cup in tutte le direzioni
favorendo la rottura del cemento adeso ad esse
Karuppiah SV, Sudhahar,TA, Ashcroft GPThe
Acetabular Joystick An Aid to Cup Removal in
Revision Hip Replacement. Orthopedics. March
200730(3)194.
36
Rimozione del cotile
HOW
Strumento di rimozione universale

• Presenza di un grosso manico che ne favorisce
  l'utilizzo
• La curvatura della lama riprende quella
  acetabolare mantenendosi ad una distanza fissa
  dal centro dell'acetabolo durante l'uso, in modo
  da cercare di preparare un recesso acetabolare
  regolare, tale da accogliere una nuova cup

Mitchell PA, Masri BA, Garbuz DS, Greidanus NV,
Wilson D, Duncan CPRemoval of well-fixed,
cementless, acetabular components in revision hip
arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2003
Sep85(7)949-52.
37
Rimozione del cotile
HOW
Utilizzo di un battitore contro il bordo
inferiore della cup
Martellare il margine inferiore della componente
in modo da rompere le aderenza ossee e fibrose
residue e permettere al margine acetabolare
superiore di essere libero
Utilizzo di un battitore contro il bordo
superiore della cup
La punta del trapano viene diretta contro il
bordo posterosuperiore dell'acetabolo la punta
può passare attraverso la cup. Un piccolo
battitore viene quindi diretto anteriormente nel
tentativo di spingere la componente al di fuori
dell'acetabolo
Mitchell PA, Masri BA, Garbuz DS, Greidanus NV,
Wilson D, Duncan CPRemoval of well-fixed,
cementless, acetabular components in revision hip
arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2003
Sep85(7)949-52.
38
Rimozione del cotile
HOW

• Alcuni cotili hanno al centro un foro filettato
  per l'inserzione di un estrattore
• Occasionalmente le cup metalliche possono essere
  rotte in più parti ed asportate a pezzi

rischio di asportare una notevole quantità di
osso assieme alla cup
In caso di protesi cementate bisogna rimuovere
tutto il cemento periacetabolare, compresi
eventuali plugs strettamente adesi all'osso
P Grigoris et al A technique for removing an
intrapelvic acetabular cup. JBJS. Vol 75-B. (1) p
25-27. 1993
39
Rimozione del cotile
HOW
Protrusio moderata
Utilizzo di metodi routinari di rimozione della
componente acetabolare
Protrusio severa
Considerare l'approccio intrapelvico (per evitare
danni neurovascolari)
Erik Hansen MD and Michael D. Ries MD Revision
Total Hip Arthroplasty for Large Medial
(Protrusio) Defects With a Rim-Fit Cementless
Acetabular Component. J Arthroplasty, Volume 21,
Issue 1, January 2006, Pages 72-79
40
Preparazione acetabolare
HOW

• Utilizzo di frese progressive (come nei primi
  impianti)
• Gestione della protrusio

Medializzazione della cup fino a 5 mm oltre il
muro mediale per aumentare la superficie di
contatto acetabolare
Fabi D, Gonzalez M, Goldstein W, Ahmed M
Acetabular cup revision with the use of the
medial protrusio technique at an average
follow-up of 6.6 years. J Arthroplasty. 2010
Feb25(2)197-202. Epub 2009 May 12.
41
Bone Grafting
HOW
Innesti strutturali
Innesti morcellizzati

• Utilizzati per ricreare il bone stock nella
  protrusio o nei deficit cavitari del muro mediale
• Non originano ingrowth nè danno stabilità, ma
  nel tempo possono essere rivascolarizzari e
  possono rimodellarsi
• Al di sopra degli innesti morcellizzati verranno
  posizionati gli anelli di rinforzo acetabolare

• Indicati in presenza di un contatto acetabolare
  inferiore al 50
• Non necessari in caso di copertura acetabolare
  del 60-70
• Se l'innesto strutturale copre più del 50 del
  cotile deve essere protetto da un anello di
  rinforzo acetabolare

Kligman M, Padgett DE, Vered R, Roffman M
Cortical and cancellous morselized allograft in
acetabular revision total hip replacement
minimum 5-year follow-up. J Arthroplasty. 2003
Oct18(7)907-13.
42
Bone Grafting
HOW
Innesti strutturali superiori
Innesto colonnare minore
Innesto colonnare maggiore
lt 50 della superficie della cup
gt 50 della superficie della cup

• Forma e dimensione dell'innesto vengono decise
  con la cup di prova in sede
• L'innesto è sintetizzato con 2 viti da spongiosa
  da 4.5-6.5 mm
• La cup può essere cementata o meno

• L'innesto è modellato in modo da riempire il gap
  acetabolare
• Allograft di scelta testa femorale o femore
  distale
• Gli innesti strutturali dovrebbero essere
  sintetizzati con placche multifori nella zona di
  deficit osseo

Sporer SM, O'Rourke M, Chong P, Paprosky WG The
Use of Structural Distal Femoral Allografts for
Acetabular Reconstruction . Average Ten-Year
Follow-Up.The Journal of Bone and Joint Surgery
(American). 200587760-765.
43
Impianto definitivo
HOW
Decisione basata sul difetto acetabolare (classifi
cazione di Paprosky )
44
Paproski (1995)
Tipo 1 Difetto segmentario (colonne e bordo
acetabolare intatti in AP, linea di Koler
intatta) Tipo 2 Bordo acetabolare alterato ma
integro
Cotile emisferico (con o senza viti) eventuale
innesto osseo morcellizzato
Immagini prese da Surgical technique
Trabecular Metal Acetabular Revision System
(Zimmer)
45
Paproski (1995)
Tipo 3A Migrazioni superolaterali severe (lisi
ischiatica moderata e lisi della teardrop, linea
di Koler intatta)

• Cotile emisferico con innesto osseo superiore
• Augmentation superolaterale
• Cotili oblungi (es. double bubble)
• High hip center

Immagini prese da Surgical technique
Trabecular Metal Acetabular Revision System
(Zimmer)
46
Paproski (1995)
Tipo 3B Migrazioni superomediali severe con
sfondamento del muro mediale (difetto osseo gt 1/2
della circonferenza)

• Anello di rinforzo acetabolare
• Jumbo cup
• Augmentation superomediale
• eventuale utilizzo di innesti ossei strutturali

Immagini prese da Surgical technique
Trabecular Metal Acetabular Revision System
(Zimmer)
47
Paproski (1995)
Tipo 4 Discontinuità pelvica (discontinuità tra
la porzione superiore ed inferiore dell'acetabolo)
Necessità di bypassare la frattura
Anello di rinforzo acetabolare (o soluzioni
analoghe)
Immagini prese da Surgical technique
Trabecular Metal Acetabular Revision System
(Zimmer)
48
Gestione delle discontinuità pelviche
HOW
Prognosi peggiore rispetto a quelle senza perdita
ossea
Discontinuità con severe perdite ossee
segmentarie e/o cavitarie
Considerare l'utilizzo di una placca di sintesi
della colonna posteriore per stabilizzare la
pelvi ed una cup rivestita in materiale poroso
posizionata a press fit
Semplice discontinuità
Considerare l'utilizzo di un anello di rinforzo
con l'eventuale aggiunta di un innesto osseo
Difetto segmentario
Berry DJ Identification and management of pelvic
discontinuity. Orthopedics. 2001 Sep24(9)881-2.
49
Tips and Tricks
(come tenersi lontano dai guai)
50
Rispettare il sistema dei quadranti acetabolari
Le viti devono essere posizionate nei quadranti
posterosuperiore e posteroinferiore (viti gt35 mm
solo nel PS)
MA ricordare che in alcune revisioni l'anatomia
potrebbe essere fortemente alterata
R.C. Wasielewski, L.S. Crossett and H.E. Rubash,
Neural and vascular injury in total hip
arthroplasty. Orthop Clin North Am 23 (1992), p.
219.
51
Campanelli d'allarme durante il posizionamento
delle viti

• Eccessiva ed incontrollata penetrazione della
  punta del trapano
• Sanguinamenti pulsanti da un foro acetabolare
• Ipotensione o inspiegabile calo dell'emoglobina
• Distensione dell'addome o della coscia

Paziente emodinamicamente stabile
Angiografia con tentativo di embolizzazione
Paziente emodinamicamente instabile
Immediata esplorazione retroperitoneale
Barrack RLNeurovascular injury avoiding
catastrophe.J Arthroplasty. 2004 Jun19(4 Suppl
1)104-7.
52
Le chiavi per minimizzare l'incidenza delle
complicanze neurovascolari sono riconoscere i
pazienti a rischio e la conoscenza dell'
anatomia. La paralisi parziale del nervo sciatico
è il danno nervoso più comune. Un recupero
parziale è osservato nel 70 -80 dei casi, mentre
i rimanenti casi spesso manifestano
insoddisfazione per l'intervento. Il danno
vascolare è più frequentemente associato
all'utilizzo di viti per la fissazione degli
innesti strutturali, componenti acetabolari,
gabbie o anelli. La comprensione del sistema dei
quadranti acetabolari è cruciale per minimizzare
queste complicanze potenzialmente catastrofiche.
Barrack 2004
53
Lesioni da cemento
Principalmente da compressione (vascolari) o da
incarceramento (nervose)
Arteria e vena ilaca interna
Stiehl JB, Stewart WA. Late sciatic nerve
entrapment following pelvic plate reconstruction
in total hip arthroplasty. J Arthroplasty.1998
54
Protezione del nervo sciatico
Alterazione dell'anatomia nelle revisioni
Proteggere il nervo sciatico con le dita durante
la via d'accesso
Evitare lesioni accidentali
Ridurre lesioni da calore (elettrobisturi)
55
Protrusio acetabuli
Spesso è utile eseguire una arteriografia
preoperatoria
Prevedere gli errori!!!
56
B.F. 69 anni PTA CLS 2001, con cotile ad
espansione
57
Work-up pre-operatorio

• Routine ematica
• TC
• Richiesta osso banca
• Sacche di sangue
• Verifica strumentari e materiale impiantabile

58
Via di accesso
59
Lussazione primo impianto
60
Rimozione stelo
61
Cerchiaggi
62
Rimozione cotile
63
Fresatura acetabolo e impianto nuovo cotile
64
Nuovo stelo
65
Post-op
66
(No Transcript)