Tratamiento de la depresi

1
Tratamiento de la depresión bipolar

• BIBLIOGRAFIA
• Dubosky S. Treatment of bipolar depression.
  Psychiatr Clin N Am 2005 28349-370.
• Practice guidelines for the treatment of bipolar
  disorder, APA 2002.
• Kaplan Sadock, Comprehensive Textbook of
  Psychiatry, versión on line 2005.

2
Tratamiento de la depresión bipolar

• En contraste con la depresión unipolar, la
  depresión bipolar no ha sido estudiada en muchos
  estudios controlados.
• Pacientes con TB tienen mayor índice de abandono
  de los estudios de investigación, de los
  tratamientos, altas tasas de abuso de sustancias
  (lo cual los descalifica para los ensayos
  clínicos).

3
Tratamiento de la depresión bipolar

• En ausencia de investigación más definitiva, el
  tratamiento de la DP está guiada por la
  experiencia clínica y la opinión de expertos.

4
Tratamiento de la depresión bipolar

• LITIO
• El efecto antimaníaco del litio está más
  documentado que sus propiedades antidepresivas.
• Estudios controlados indican que el litio es
  efectivo como potenciador de antidepresivos, con
  mayor tasa de respuesta en la depresión bipolar
  que la unipolar.

5
Tratamiento de la depresión bipolar

• Como otros agentes antimaníacos, el litio parece
  ser más efectivo en prevenir las recurrencias de
  la depresión que en tratarla en la fase aguda y
  más efectivo en prevenir las recurrencias de la
  manía más que de la depresión.
• No se recomienda el uso de antidepresivos en
  monoterapia, por riesgo de viraje.

6
Tratamiento de la depresión bipolar

• VALPROATO
• En estudios abiertos, pequeños, y en reporte de
  casos, el uso de valproato más antidepresivos se
  ha demostrado útil en 30 a 50 de los pacientes
  con depresión bipolar.
• En la práctica clínica, valproato no parece ser
  particularmente efectivo como antidepresivo para
  la mayoría de los pacientes con depresión uni o
  bipolar.

7
Tratamiento de la dperesión bipolar

• CARBAMACEPINA
• En estudios controlados, pequeños, un 50 a 80 de
  pacientes con depresión bipolar, han respondido
  al uso de carbamacepina.
• La experiencia clínica sugiere que la
  carbamacepina puede ser efectivo para el
  tratamiento en agudo de la depresión bipolar,
  especialmente en combinación con litio.

8
Tratamiento de la depresión bipolar

• LAMOTRIGINA
• Ha sido estudiada en estudios multicéntricos,
  controlados, esponsorizados por la industria.
• En un estudio de 7 semanas, doble ciego, de 195
  pacientes con DB I, las dosis de 50 y 200mg/día
  fueron superiores a placebo.

9

• En otro estudio, 349 pacientes recibieron
  lamotrigina por 6 semanas. Luego, 175 pacientes,
  que se estabilizaron con esta medicación,
  recibieron lamotrigina a 50, 200 ó 400mg/día
  litio o placebo. Las dosis de 200 y 400 mg
  prolongaron el tiempo de recurrencia de síntomas
  depresivos en forma significativa comparado con
  placebo, sin aumento de síntomas maníacos en los
  siguientes 18 meses.

10
Tratamiento de la depresión bipolar

• Litio, pero no lamotrigina, fue
  significativamente mejor que placebo en prolongar
  el tiempo de aparición de un episodio maníaco,
  sin incrementar el riesgo de recurrencia de la
  depresión. La generalización de este hallazgo es
  limitada por el enriquecimiento de la muestra.
• En otro estudio similar, lamotrigina y litio
  prolongaron el tiempo de intervención por otro
  episodio del humor.

11
Tratamiento de la depresión bipolar

• Cuando la información de estos dos estudios se
  combinó, se encontró que lamotrigina fue
  significativamente mejor que placebo en prolongar
  el tiempo de intervención para un nuevo episodio
  maníaco, por lo cual fue aprobada por la FDA para
  el tratamiento de mantenimiento del trastorno
  bipolar.

12
Tratamiento de la depresión bipolar

• GABAPENTINA
• En estudios pequeños, abiertos, ha mejorado la
  depresión bipolar.
• TOPIRAMATO
• Se piensa que puede ser útil para la depresión
  bipolar combinado con otros estabilizadores.
  Topiramato (50-300mg/d) más bupropión
  (100-400mg/d) produjeron reducción significativa
  de síntomas depresivos en un estudio de 8
  semanas, con 36 pacientes.

13
Tratamiento de la depresión bipolar

• ANTIDEPRESIVOS
• No son tan efectivos como en la DU.
• Meta-análisis de 12 estudios randomizados de
  antidepresivos en depresión entre 1980 y 2003, de
  4 a 10 semanas de duración, que consideraron 1088
  pacientes 75 de pacientes fueron tratados con
  estabilizadores en forma conjunta.
  Antidepresivos 1.2 a 2.9 más probabilidades de
  estar asociados a una respuesta.

14
Tratamiento de la depresión bipolar

• El ciclado rápido y otras formas de deterioro del
  TB suceden con más probabilidad luego de un
  episodio de manía o hipomanía que de un episodio
  depresivo por ende las implicancias clínicas de
  la manía inducida por AD es importante.
• Si bien se postula que bupropion es el
  antidepresivo que induce menos el viraje, seguido
  de ISRS, luego venlafaxina y por último ATC e
  IMAO, no hay estudios concluyentes al respecto.
• Factores de riesgo para viraje AF de TB, inicio
  precoz del trastorno, uso de sustancias
  comórbido, ciclado rápido o inducción de manía
  con otros fármacos.

15
Tratamiento de la depresión bipolar

• Hasta cuándo se mantiene el antidepresivo si ha
  sido claramente efectivo en la DB?
• No hay consenso al respecto. Se sugiere que para
  el pequeño grupo de pacientes que responde
  adecuadamente y no vira en los dos primeros
  meses, la continuación del antidepresivo puede
  prevenir las recaídas.

16
Tratamiento de la depresión bipolar

• ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
• Todos los AA tienen propiedades antidepresivas.
• El estudio más grande de un AA en depresión
  bipolar fue esponsorizado por la industria.
  Combinó olanzapina más fluoxetina 833 pacientes
  con DB fueron asignados a 8 semanas con placebo,
  olanzapina o ambas. Los dos tratamientos activos
  redujeron la depresión 0.32 para olanzapina y
  0.68 para la combinación, a altas dosis 6/50 y
  12/50. La conclusión de que olanzapina prevenía
  el viraje por fluoxetina, no pudo sostenerse por
  el corto período del estudio.

17
Tratamiento de la depresión bipolar

• ECT
• Se mantiene como el tratamiento más efectivo
  tanto para la depresión uni o bipolar. ECT ha
  sido asociada con eficacia equivalente en ambas y
  con mayores tasas de respuesta que antidepresivos
  en la depresión bipolar.
• TMS
• Resultados no concluyentes en DB

18
Tratamiento de la depresión bipolar

• Primera línea litio
• Segunda línea litio más antidepresivo.
• Pacientes con inanición, ideas suicidas,
  psicosis ECT.
• Carbamacepina es mejor opción que divalproato.
• Lamotrigina algunas guías la reconocen como de
  primera línea. Un consenso reciente sugiere
  lamotrigina para la DB leve a moderada y
  lamotrigina más litio o AA para la DB severa.

19
Tratamiento de la depresión bipolar

• Pacientes con tratamiento de mantenimiento, que
  presentan un episodio depresivo optimizar el
  estabilizador en primer lugar. Si no hay
  respuesta, agregar lamotrigina, bupropión o
  paroxetina. Si no hay respuesta, agregar otro
  ISRS o venlafaxina luego IMAO ó ATC.
• El viraje es menor en pacientes bipolares II
  tratados con antidepresivos que en bipolares I.
• Depresión con síntomas psicóticos agregar
  antipsicóticos atípicos.

20
Tratamiento de la depresión bipolar

• Uso de ECT en depresión durante el embarazo.
• Psiceducación más terapia de insight o
  interpersonal está indicada en los primeros
  episodios (relacionados a estrés) luego, con la
  repetición de los mismos se sugiere terapia
  cognitivo-conductual.
• Consentimiento informado incluye la discusión con
  el paciente de las limitaciones del conocimiento
  científico y la importancia del seguimiento
  estrecho para determinar el mejor tratamiento
  para cada paciente.