Tratamiento%20Farmacol

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Tratamiento Farmacológicode la Adicción a la
Nicotina
2
Objetivos de la farmacoterapia en la cesación
tabáquica

• Los fármacos están destinados a tratar la
  adicción física a la nicotina
• Mejoran los síntomas de abstinencia.
• No sustituyen la decisión de dejar de fumar ni
  influyen sobre la dependencia psicológica o
  socio-conductual.

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Por qué usar fármacos como parte del
tratamiento para dejar de fumar?

• Duplican el porcentaje de éxito de cualquier
  intervención.
• La mayoría de los pacientes no tratados que
  recaen en las primeras semanas lo hacen por
  abstinencia.
• Existe contundente evidencia de su eficacia y
  costo-efectividad.
• Reducen efectos residuales (ej aumento de peso).
• Mejoran la calidad de vida en la abstinencia.

GRANTAHI
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Cuándo usar farmacoterapia?

• Fumar 10 o mas cigarrillos/dia, o fumar en los
  primeros 30 minutos del día, está fuertemente
  asociado con la dependencia química a la nicotina
• Cuando el paciente tiene dependencia física con
  la nicotina está recomendado usar farmacoterapia
  como parte del tratamiento.
• Esta situación es altamente frecuente entre los
  fumadores que consultan para dejar de fumar

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Cuándo NO usar farmacoterapia?

• Contraindicación médica
• Embarazadas y lactancia
• Adolescencia
• Baja dependencia física Fumadores de menos de 10
  cigarrillos por día y que no fuman en la primer
  media hora del dia.

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Qué opciones farmacológicas eficaces hay?

• Primera línea
• Sustitutos de nicotina
• Parches
• Chicles
• Inhalador
• Tabletas sublinguales
• Spray nasal
• Bupropión
• Segunda línea
• nortriptilina
• clonidina

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Mecanismo de acción de los sustitutos nicotínicos

• Proveen nicotina al cerebro
• La farmacocinética varía según forma farmacéutica
• Todas ellas producen niveles plasmáticos de
  nicotina más bajos que los cigarrillos.
• El parche es el único sustituto que genera
  tolerancia de los receptores nicotínicos y es el
  único que no genera dependencia.
• El parche es el sustituto nicotínico de mayor
  tolerancia y adherencia (menos efectos adversos)
• El spray nasal es el que genera mayor dependencia
  por su cinética símil pitadas de cigarrillos.

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Niveles plasmáticos de nicotina al fumar y al
suministrar TSN
Rigotti N. N Engl J Med, Vol. 346, 14, 2002
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Eficacia de los sustitutos de nicotina
TSN OR de abstinencia TSN contra placebo (IC 95)
TSN Global 1.77 (1.66-1.88)
Parches 1.81 (1.63-2.02)
Chicles 1.66 (1.52-1.81)
Spray nasal 2.35 (1.63-3.38)
Inhalador bucal 2.14 (1.44-3.18)
Tabletas sublinguales 2.05 (1.62-2.59)
Meta-análisis 103 Ensayos (comparados contra
placebo)
Cochrane Database Syst Rev. 2004(3)CD000146
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Eficacia de los sustitutos de nicotina

• Todas las formas de TSN son similares en
  eficacia.
• Aumentan las tasas de cesación de 1.5 a 2 veces
  más que el placebo.
• La efectividad de la TSN es independiente de la
  intensidad de la intervención psico-social
• Hay un sólo estudio que comparó TSN contra
  Bupropión (NEJM 1999), es necesaria una mayor
  investigación.

Cochrane Database Syst Rev. 2004(3)CD000146.
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Sustitutos de nicotina
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Cómo indicar los parches de nicotina

• El parcheparches por 10, 20, 30cm2 por 7 y 21U
• Dosis
• lt de 10 cigarrillos/día Inicio con parches de
  20cm2 (14 mg)
• 10 a 40 cigarrillos/día Inicio con parches de
  30cm2 (21 mg)
• gt de 40 cigarrillos/día Inicio con 2 parches
  (35-42 mg) (esta recomendación es muy poco
  factible en nuestro medio por razones de costo)
• Tiempo y tappering (descenso progresivo de la
  dosis del parche) Duración 8 semanas(esquema
  habitual) a partir del día D
• 4 semanas(7 21) parches de 30cm2
• 2 semanas(7 7) parches de 20cm2
• 2 semanas(7 7) parches de 10cm2

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Modo de uso
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Instrucciones para usar parches transdérmicos de
nicotina

• Se debe dejar de fumar totalmente una vez
  iniciada la terapia
• El parche debe aplicarse sobre la piel
  desprovista de pelo, limpia, seca e intacta de la
  parte superior externa del brazo o del pecho en
  cada aplicación se debe usar una porción de piel
  no usada
• Se debe eliminar el parche usado y aplicar uno
  nuevo siguiendo las instrucciones del fabricante
• La terapia dura alrededor de dos meses
• Entregue literatura educativa sobre el uso
  adecuado del parche, la puede obtener del
  fabricante
• Recuerde a los pacientes que la terapia no cuesta
  más que los cigarrillos, y que a la larga sus
  pacientes pueden ahorrar dinero si dejan de
  fumar para siempre

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TSN Contraindicaciones

• Los parches de nicotina no tienen
  contraindicaciones absolutas (de hecho son de
  venta libre en nuestro país)
• Relativas
• Embarazo, lactancia, dermatosis extensa,
  adolescentes.

Los TSN no presentan efectos adversos graves,
siempre son menos nocivas que fumar y pueden
utilizarlos casi todos los pacientes.
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Bupropión Mecanismo de Acción

• Antidepresivo atípico
• Mecanismo de acción no muy conocido ( Inhibiría
  la recaptación de dopamina, noradrenalina y
  serotonina en el SNC)
• Antagonista no competitivo de los receptores de
  nicotina
• El efecto anti-TBQ no estaría relacionado con su
  efecto antidepresivo
• Mejora los síntomas de abstinencia
• Se ha descrito un efecto beneficioso sobre el
  humor negativo post cesación (Lerman 2002)

BMJ  2004328509-511 
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Antidepresivos

• Mecanismo de Acción independiente de los efectos
  antidepresivos

Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants
for smoking cessation (Cochrane Review). In The
Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford Update
Software.
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Dosis de Bupropión
Porcentaje de pacientes sin fumar Porcentaje de pacientes sin fumar Porcentaje de pacientes sin fumar Porcentaje de pacientes sin fumar
Abstinencia prevalente al año Rama placebo Rama Bupropión 100 Rama Bupropión 150 Rama Bupropión 300
A las 6 sem. 19 28.8 38.6 44.2
A los 3 meses 14.4 24.2 26.1 29.5
A los 6 meses 15.7 24.2 27.5 26.9
Al año 12.4 19.6 22.9 23.1
Hurt NEJM 19973371195-1202
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Efectos adversos del Bupropión
Rama placebo Rama Bupropión 100 Rama Bupropión 150 Rama Bupropión 300
Dolor de cabeza 29.4 30.7 31.4 32.7
Insomnio 20.9 30.1 29.4 34.6
Rinitis 17 10.5 12 10.3
Boca seca 4.6 7.2 13.1 12.8
ansiedad 11.1 6.5 5.9 5.1
Hurt NEJM 19973371195-1202
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Bupropión qué dosis usar?

• A pesar de no haber habido diferencia
  significativa entre 150 y 300 mg de Bupropión los
  autores recomiendan usar 300 porque
• Es la única rama que disminuyó significativamente
  el aumento de peso
• Es la única rama que mostró diferencias
  significativas en la abstinencia continua
  (información reportada por Glaxo que no consta en
  el paper)
• 17 de los 19 estudios reportados en la revisión
  sistemática fueron realizados con Bupropión 300
  mg diarios
• Un segundo estudio comparó 150 y 300 mg de
  Bupropión y tampoco encontró diferencias
  significativas entre las dosis.
• Es válido por lo tanto utilizar una sola dosis de
  150 mg,

• Hurt NEJM 19973371195-1202
• Swan et al Arch Intern Med. 20031632337-2344.

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Cómo indicar Bupropión
Bupropión 150mg comp. por 30 U y por 60
U. Dosis los 3 primeros días 1 comp de 150 mg
por la mañana y luego 1 comp. con desayuno y 1
comp. 8 hs después (si se opta por la dosis de
300 mg). Si se opta por la dosis de 150 mg la
toma debe ser por la mañana. Tiempo Duración
9 semanas (esquema habitual). Comenzar 7 a 14
días antes del día D. Modo de uso Es
fundamental que la segunda toma se realice a la
tarde ( Ej antes de las 18 hs) para evitar el
insomnio.  
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Bupropion

• Contraindicaciones
• Epilepsia
• Bulimia, anorexia
• Necrosis hepática severa.
• Uso de IMAO (suspender 14 días antes de comenzar
  con bupropion)
• Precauciones (situaciones que disminuyan el
  umbral convulsivo)
• Antec. de TEC
• Alcoholismo
• Drogas (hipoglucemiantes, insulina, teofilina,
  antisicóticos, antidepresivos ,corticoides
  sistémicos)

• Efectos adversos
• Convulsiones (en 1/1000 pacientes) Meta-análisis
  cochrane 2004
• Cefalea, insomnio, Boca seca, rush cutáneo,
  prurito, hipersensibilidad.
• ( raro enfermedad del suero)

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Interacciones del Bupropion
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Eficacia comparada TSN Bupropion
Cuidado con este estudio!!! El parche fue casi
igual al placebo??????
Único estudio que comparó hasta la fecha
bupropion contra sustitutos
N Engl J Med 1999340685-91
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Farmacoterapia combinada

• Sustitutos combinados (parche chicle) o (parche
  spray nasal )
• Es más efectivo que la monoterapia
• Aumenta el costo y dificulta la adherencia
• Parche Bupropión
• Es marginalmente más efectivo que la monoterapia
• Escasa evidencia (sólo un estudio)
• Reservado para casos especiales, como muy alta
  dependencia, consumo mayor a 40 cig/día,
  reiterados intentos previos frustros.

Es decir que sólo UN PEQUEÑO PORCENTAJE DE LOS
FUMADORES DEBERIA RECIBIR TRATAMIENTO COMBINADO
PARA DEJAR DE FUMAR
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Eficacia de la TSN combinada
TSN Numero de estudios Odd Ratio (95 IC) entre 1 TSN y 2 TSN combinadas Tasa de abstinencia
1 TSN 3 1.0 17.4
2 TSN combinados 3 1.9 (1.3- 2.6) 28.6 (21.7-35.4)
Las terapias combinadas son más efectivas pero
menos costo-efectivas, más costosas y más
difíciles de cumplir para los pacientes
Fiore 2000
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Qué información necesita del paciente para
elegir el fármaco?

• Intentos previos
• Preferencias del paciente.
• Efectos adversos y contraindicaciones de los
  fármacos
• Preocupación por el aumento de peso chicles y
  Bupropión retrasan el aumento de peso

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Con qué criterio se elige uno u otro fármaco?

• Dado que son similares en eficacia los criterios
  que
• debieran guiar la selección del fármaco debieran
  ser
•       - Experiencia del profesional.
•       - Las experiencias previas del paciente.
•       - Las preferencias que manifieste el propio
  paciente
•       - El perfil de efectos adversos.
•       - Contraindicaciones
• - Costo

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Costos de la medicación
Tipo Forma farmacéutica y Marca registrada Costo total de tratamiento farmalógico por fumador (precios de farmacias al publico sin descuentos de obra social)
Terapia de sustitución nicotina Parche 507.57 (2 meses de parches en dosis estándares, decrecientes) 4 semanas parche de 30 2semanas parche de 20 2semanas parche de 10
Bupropión liberación prolongada comprimidos 180 (2 meses de tratamiento en dosis estándares de 2 comprimidos diarios de 150 mg).
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Costoefectividad del tratamiento farmacológico en
cesación tabáquica

• Los tratamientos más costo-efectivos son el
  Bupropión y los parches de nicotina
• En orden decreciente de costo-efectividad siguen
• Vaporizador nasal
• Inhalador bucal
• Chicles

Eur J Clin Pharmacol. 2003 May 21
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Otros Fármacos para Cesación

• Clonidina 6 ensayos mostraron eficacia
• OR 1.9 (IC95 1.3 to 1.7)
• Nortriptilina 2 ensayos mostraron eficacia 12 /
  30 tenían antecedente de depresión
• Resumen de OR 2.83 (IC95 1.59-5.03)
• No usar benzodiacepinas, otros ansiolíticos, y
  otros anti-depresivos.

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Eficacia de los tratamientos de segunda línea
Eficacia y tasas de suspensión estimadas para la
clonidina (n 5 estudios) y con nortriptilina (2
estudios)
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Vareniclina

• Agonista parcial de los receptores nicotínicos
  alfa2-beta4 cerebrales
• Comercialización reciente en nuestro país
• Tratamiento por 12 semanas
• Día D entre el día 10 a 15 de iniciado el
  fármaco
• Efectos adversos más frecuente nauseas, sueños
  vívidos, alteraciones del sueño.
• Aún no está determinada como droga de primera
  línea ya que su inclusión en la práctica es
  reciente. Ya está incorporada a algunas guías de
  Practica Clínica en el mundo.

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Vareniclina

• Ventajas
• Buen manejo del craving
• Baja interacción con drogas
• Bajo perfil de efectos adversos
• Eficacia comparada contra Bupropión y contra
  placebo

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Vareniclina

• Alto costo 380 por mes durante 3 meses (Total
  1.140)
• Dosis Caja de Inicio con indicación
  esquemátizada por Semana 1 y 2
• Se inicia con 0,5 mg por la mañana por 3 días
• A partir del cuarto día, 0,5 mg mañana y noche
  completando la semana 1
• Se continúa de la semana 2 a la 12, con 1 mg
  mañana y noche

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Hipnoterapia

• Revisión Sistemática se encontraron 9 estudios
  de pobre calidad metodológica ( no aleatorizados,
  no descripción del método de hipnosis usados,
  etc)
• Conclusión Hay evidencia insuficiente para
  recomendar la hipnoterapia como un tratamiento
  específico para dejar de fumar.

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Acetato de Plata

• Produce un gusto desagradable cuando se fuma.
  Existen chicles, caramelos, spray de este
  fármaco.
• RS de Cochrane
• 2 estudios.
• Acetato de Plata vs Placebo.
• Abstinencia a los 6 meses.
• OR 1.05 (IC95 0.63-1.73).

Cochrane Database Syst Rev. 2000(2)CD000191
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Acupuntura
Acupresion
Un solo un estudio
Láser
Un solo un estudio n adolescentes
Cochrane Database Syst Rev. 2002(2)CD000009.
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Farmacoterapia en investigación

• Vacunas NIC_ VAX (Holandesa)
• TA_ NIC (Inglesa)
• Formación de Anticuerpos anti- Nicotina. El
  complejo no podría atravesar la BHE. Estudios en
  Fase 1-2.
• Selegilina, Lazabemide (Inhibidores de la MAO B)

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Conclusiones

• Implementar un tratamiento farmacológico
  solamente si el paciente esta preparado para
  dejar de fumar.
• La farmacoterapia debe estar inserta siempre
  dentro del marco de una intervención al menos
  breve, para ser efectiva.(nunca como recurso
  terapéutico aislado)
• La farmacoterapia en cesación tabáquica duplica
  la chance de éxito.

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Conclusiones

• Casi todos los pacientes tendrán criterio para
  recibir un fármaco para dejar de fumar, y el
  mismo debería estar cubierto por el sistema de
  salud como otros fármacos que se utilizan para
  enfermedades crónicas prevalentes de alto impacto
  en la morbimortalidad.
• Los tratamientos más consto-efectivos son el
  Bupropión y los parches.