El tratamiento intervencionista en los s

1
El tratamiento intervencionista en los síndromes
coronarios agudos

• Curso de postgrado de Medicina Intensiva- Año
  2006
• Prof. Dr. Ricardo Lluberas

2
Historia clínica 1
58 años, sexo femenino AP hepatitis
crónica Cardiopatía isquémica documentada con
CACG en 1998 VI con función conservada, lesión
leve de DA proximal, lesión severa de Dg de fino
calibre. CX y CD sin lesiones. Medicada con
AAS, betabloqueantes, anticálcicos, nitritos y
estatinas. FRC HTA EA dolor torácico desde hace
varias semanas sin caracteres de angor. Hace 6
horas angor típico de reposo de 30 minutos. Se
le administraron nitratos con lo que el dolor
calmó rápidamente.
3
Historia clínica 1
Qué conducta inmediata adoptaría ?
4
Consenso Uruguayo de SIA s/elevación del
segmento ST Definición
Síndrome coronario agudo
ECG
10 min
s/elevación de ST
c/elevación de ST

Marc. Biológicos
IAM s/Elev. ST
-
IAM
Angina inestable
No Q
Onda Q
5
Historia clínica 1
ECG isquemia subepicárdica anterolateral. Tropo
nina T positiva
6
Historia clínica 1
Qué conducta inmediata adoptaría ?
Estratificar el riesgo
7
Consenso Uruguayo de SCA s/elevación del
segmento ST Evaluación del riesgo inicial
Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo riesgo
Historia Progresión de los síntomas en las últimas 48 hs IAM previo Enfermedad vascular cerebral o periférica Revascularización previa Uso previo de AAS
Carácter del dolor Angina de reposo en curso gt20 minutos Angina de reposo gt20 minutos, actualmente sin dolor Angina de reposo lt 20 minutos Angina lt20 minutos sin episodios de reposo
8
Consenso Uruguayo de SCA s/elevación del
segmento ST Evaluación del riesgo inicial
Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo riesgo
Hallazgos clínicos Edadgt75 años Angor IM nueva o agravada Angor IC Angor hipotensión Edadgt65 años
ECG Cambios ST gt0.05 mV Ondas T inv. gt0.2 mV en cara ant. TVS o FV Ondas T inv. gt0.2 mV no cara ant. Ondas Q patológicas Normal o sin cambios en el dolor
Marc. Biológicos Claramente elevados (ej Trop T gt0.1 ng/ml) Algo elevados Normal
9
Historia clínica 1
El paciente es de alto riesgo inicial tiene
Troponinas positivas y ECG con
isquemia anterolateral Qué conducta inmediata
adoptaría ?
10
Indicaciones de Cateterismo CardíacoRecomendacion
es
Alto riesgo
Alto Riesgo
Estabilización
CACG de URGENCIA
NO
Disponibilidad de Inhibidores IIbIIIa
Antiplaquetarios HNF o HBPM
Estabilización
NO
CACG en las primeras 48hs
CACG entre 2º y alta
11
Historia clínica 1
Cuándo están indicados los inhibidores
IIb-IIIa?
12
Consenso Uruguayo de SCA s/elevación del
segmento ST Manejo médico inicial.
Terapia Inicial

• Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa
• Los inhibidores IIb-IIIa están indicados,
  asociados a AAS y heparina, en los pacientes en
  los que se planea una coronariografía y una
  intervención percutánea, especialmente si son de
  alto riesgo.
• Recomendación I,A
• Los inhibidores IIb-IIIa están indicados,
  asociados a AAS, heparina,y clopidogrel en los
  pacientes en los que se planea una
  coronariografía y una intervención percutánea,
  especialmente si son de alto riesgo.
• Recomendación II,B

13
Estudios Clínicos en Intervención Coronaria
Percutánea Resultados - Eficacia
Tratamiento
Inhibidor IIbIIIa
Placebo
p
Muerte, IM o
Revasc
. Urgente a 30 días

R.Relativo
e Intervalos de Confianza 95
EPIC
Abciximab B
12.8
0.430
11.4
Abciximab B I
12.8
0.008
8.3
EPILOG
Abciximab LDH
11.7
lt0.001
5.2
Abciximab SDH
11.7
lt0.001
5.4
EPISTENT
Abciximab
Stent
10.8
lt0.001
5.3
Abciximab PTCA
10.8
0.007
6.9
IMPACT II
Eptifibatide 135/.5
11.4
9.2
0.063
Eptifibatide 135/.75
11.4
0.220
9.9
RESTORE
Tirofiban
10.5
0.052
8.0
CAPTURE
Abciximab
15.9
0.012
11.3
RAPPORT
Abciximab
11.2
5.8
0.030
0.25
1
4
Inhibidor IIbIIIa Mejor
Placebo Mejor
14
Plaletet glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors Acute
Coronary Syndromes A Meta-analysis of All Mayor
randomized Clinical TrialsEric Boersma, The
Lancet January 19, 2002 Vol 359 189-98
12
Placebo o control Inhibidor IIb-IIIa
11.8 10.8 OR 0.91 RRR 9 IC 95
0.84-0.98 p0.0015
de Pacientes con un Evento (Muerte o Infarto)
10
8
6
6.9 5.7 OR 0.84 RRR 16
4
2
Día 5
0
0
7
14
21
28
días
15
Plaletet glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors Acute
Coronary Syndromes A Meta-analysis of All Mayor
randomized Clinical TrialsEric Boersma, The
Lancet January 19, 2002 Vol 359 189-98
Troponinas T o I
Pos (gt 0.1 ?g/l) Neg
Muerte o Infarto RRR 15
No RRR 30 días 10.3 vs
12.0 7.0 vs 6.2
p0.045
16
Plaletet glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors Acute
Coronary Syndromes A Meta-analysis of All Mayor
randomized Clinical TrialsEric Boersma, The
Lancet January 19, 2002 Vol 359 189-98
PCI o CABG a 30 días
38 n11.965
SI
NO
Muerte o IM 30 días
OR 0.89 RRR 11 14.9 vs 16.6 CI 95 (0.8-0.98)
OR 0.95 RRR 5 8.4 vs 8.8 CI 95 ( 0.86-1.05) NS
17
Historia clínica 1
Cuándo iniciar la administración de los
inhibidores IIb-IIIa?
18
Resultados Pre-intervenciónCAPTURE, PURSUIT,
PRISM-PLUS
19
Historia clínica 1
Qué inhibidor IIb-IIIa utilizar?
20
Consenso Uruguayo de SCA s/elevación del
segmento ST Manejo médico inicial.
Terapia Inicial

• Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa
• Los fármacos indicados son tirofiban,
  eptifibatide o abciximab
• Recomendación I,A
• En caso de no preverse una intervención coronaria
  no se
• recomienda abciximab
• Recomendación III,A

21
TARGET
7.6
6.0
22
GUSTO IVEventos a 30 días
Placebo (2598) Abx 24 (2590) Abx 48 (2612)
Muerte 3,9 3,4 4,2
IAM 5,1 5,6 5,9
ATC 20 18 20
Cirugía 11 11 11
Muerte, IAM o revasc 35 33 36
23
FRISC II Muerte o IAM TACTICS
Muerte, IAM o Rehosp por SIA

El Tirofiban reduciría los eventos iniciales
asociados a la intervención
24
Historia clínica 1
Qué evidencias hay de que una estrategia
intervencionista en esta paciente es
beneficiosa?
25
(No Transcript)
26
Lancet 1999354708
27
TACTICS Objetivo primario Muerte, IAM o Reshosp.
por SIA a 6 meses (n2220)

19.4
20 16 12 8 4 0
Estrategia conservadora
15.9
Estrategia invasiva
p0.025
0 1 2
3 4 5
6
meses
NEJM 20013441979
28
Interv
Interv
Conserv
Conserv
Lancet 2002 360 74351
29
Lancet 2002 360 74351
30
Estrategia invasiva de rutina vs. selectiva en
SCA s/STMetanálisis 9208 ptes. (Metha et al.
JAMA. 20052932908-2917)Período hospitalario
31
Estrategia invasiva de rutina vs. selectiva en
SCA s/STMetanálisis 9208 pts. (Metha et al.
JAMA. 20052932908-2917)Período
post-hospitalario (m 17 meses)
32
Estrategia invasiva de rutina vs. selectiva en
SCA s/STMetanálisis 9208 pts. (Metha et al.
JAMA. 20052932908-2917)Resultado global
seguimiento (m 17 meses)
33
ICTUS ResultadosObjetivo principal (muerte, IAM,
rehospitalización por angina al año)
22.7 21.2
Estrategia invasiva precoz
p NS
Tasa acumulada de eventos ()
Estrategia invasiva selectiva
Meses

• n1200 ptes
• SCA s/ST con último angor lt24 hs con
• Trop. T 0.03 µg/l
• Isquemia en ECG o enfermedad coronaria conocida

N Engl J Med 20053531095-104.
34
ICTUS ResultadosObjetivo principal (muerte, IAM,
rehospitalización por angina al año) y sus
componentes
Mortalidad anual 4-5 en otros ensayos
73 revascularización en estrategia invasiva
precoz
47 revascularización en estrategia invasiva
selectiva
N Engl J Med 20053531095-104.
35
ICTUS Resultados en subgruposObjetivo principal
(muerte, IAM, rehospitalización por angina al año)
N Engl J Med 20053531095-104.
36
Estrategia invasiva vs. conservadora en SCA s
/STMuerte y muerte/IAM no fatal al año
Breeman et al J Cardiovasc Med 20067108
37
Estrategia invasiva vs. conservadora en SCA s
/STMuerte y muerte/IAM no fatal al año
J Cardiovasc Med 20067108
38
Registro OASISDiferencias entre países en tasas
de intervención y evolución en SCA s/ST
Yusuf et al Lancet 1998 352 50714
39
GUSTO IV-ACSAsociación con revascularización a
30 días y baja mortalidad en pacientes con SCA s
/ST (n7800 pts)
Ottervanger et al European Heart Journal (2004)
25, 14941501
40
CRUSADEEvolución intrahospitalaria en pacientes
con SCA s/ST
JAMA. 20042922096-2104
41
Los pacientes de mayor riesgo se
benefician especialmente con las estrategias
invasivas
42
FRISC II Muerte/IAM a 24 meses en relación al
score FRISC

• SCORE FRISC
• Edadgt70 años
• Diabetes Mellitus
• IM previo
• Depresión ST
• Troponina elevada
• Fibrinógeno elevado
• IL6(2p) elevado

ESC 2001
43
TACTICS Muerte, IAM o reingreso por SIA 6 meses
OR 0.0 0.5
1.0 1.5 2.0
lt65 años gt65 años IM previo No IM
previo Diabetes No Diabetes CKMBgt 5
ng/ml CKMBlt 5ng/ml Score TIMI 0-2 Score TIMI
3-4 Score TIMI 5-7
Hombre Mujer Uso previo de AAS No uso previo de
AAS Cambio de ST Sin cambios de ST Troponina
Tgt0.1 ng/ml Troponina Tlt0.1 ng/ml
Estrategia Invasiva Estrategia
conservadora mejor
mejor
NEJM 20013441979
44
TIMI IIIB IAM/Muerte 42 días

p0.03
Riesgo
Solomon et al JACC 200138969
45
Historia clínica 1
Cuál es el momento más adecuado para intervenir
esta paciente?
46
Estrategia de enfriar en SCA s/STEstudio
randomizado(pacientes tratados con AAS, HNF,
Clopidogrel y Tirofiban) intervención lt6 horas
vs 3-5 días (n410) (65 depresión ST, 67 Trop.
)
Intervención precoz lt6 horas Intervención diferida 3-5 días p
Muerte o IAM 30 días (end point primario) () 5.9 11.6 0.04
Eventos (muerte o IAM) antes de cateterismo (n) 1 13
Eventos (muerte o IAM) luego de cateterismo (n) 11 11
Neumann et al JAMA 2003 290 1593-1599
47
TACTICS-TIMI 18 1078 pacientes con SCA s/ST
tratados con AAS, HNF y Tirofiban. Cateterismo
lt48 horas vs gt48 horas
Cateterismo lt48 horas Cateterismo gt 48 horas p
Muerte, IAM o rehospitalización 180 días () 15.4 19.5 0.34
IAM 180 días () 2.9 6.5 0.08
J Interv Cardiol. 2004 Apr17(2)81-6
48
ELISA Estudio piloto 220 pacientes con SCA s/ST
randomizados a cateterismo lt48 horas sin
Tirofiban vs cateterismo gt48 horas con Tirofiban
Estrategia precoz (m 6 horas) Estrategia tardía (m 50 horas) p
Flujo TIMI 2-3 de vaso culpable () 66 82 0.05
Muerte o IAM 30 días () 9.2 9.0 0.97
LDH (U/L) 629503 432441 0.02
European Heart Journal (2003) 24, 14011405
49
Indicaciones de Cateterismo CardíacoRecomendacion
es
Alto riesgo
Alto Riesgo
Estabilización
CACG de URGENCIA
NO
Disponibilidad de Inhibidores IIbIIIa
Antiplaquetarios HNF o HBPM
TACTICS 24 hs
Estabilización
NO
FRISC 2 4 d RITA 3 2 d
CACG en las primeras 48hs
CACG entre 2º y alta
50
GUSTO IV-ACSAsociación con revascularización a
30 días y baja mortalidad en pacientes con SCA s
/ST (n7800 pts)
Mortalidad y tiempo de revascularización En
pacientes con ATC no hubo relación de mortalidad
al año con tiempo de revascularización En
pacientes con cirugía la mortalidad al año fue de
12 cuando la cirugía fue antes de la semana y
de 6.8 cuando la cirugía fue entre 8 y 30 días
(p0.02)
Ottervanger et al European Heart Journal (2004)
25, 14941501
51
Historia clínica 1
Cuál es el régimen terapéutico más adecuado en
esta paciente?
52
Terapéutica Antitrombótica en el SCA sin ? ST
AAS
Cuál es la dosis de AAS recomendada?
53
DOSIS de AAS en SCASubestudio de CURE
Peters et al, Circulation 2003
n12562
RR0,71 IC950,59-0,85
RR0,97 IC950,77-1,22
RR0,81 IC950,88-0,97
54
DOSIS de AAS en SCASubestudio de CURE
Peters et al, Circulation 2003
n12562
55
DOSIS de AAS en pacientes tratados con ATC Guías
ACC/AHA/SCAI 2005 www.acc.org

• Clase 1
• En pacientes que están tratados previamente con
  AAS se debe administrar una dosis de 75-325 mg
  previo al procedimiento (evidencia A)
• En pacientes que no están tratados previamente
  con AAS se debe administrar una dosis de 300-325
  mg por lo menos 2 horas antes del procedimiento y
  preferentemente 24 horas antes (evidencia C)
• Luego del procedimiento debe administrarse una
  dosis diaria de 325 mg por lo menos durante 1 mes
  en caso de stent no recubierto con drogas, 3
  meses en caso de stent cubierto con sirolimus y 6
  meses en caso de stent cubierto con paclitaxel.
  Luego de estos períodos debe administrarse una
  dosis diaria de AAS de 75-162 mg indefinidamente
  (evidencia B)

56
Terapéutica Antitrombótica en el SCA sin ? ST
CLOPIDOGREL
Se recomienda agregar clopidogrel a AAS?
57
Consenso Uruguayo de SCA s/elevación del
segmento ST Manejo médico inicial.
Terapia Inicial

• Agentes antiplaquetarios
• En los pacientes hospitalizados se recomienda
  asociar lo más rápidamente posible clopidogrel a
  AAS
• Recomendación II,A
• En los pacientes en los que se planea realizar
  una
• intervención percutánea se recomienda asociar
  los más
• rápidamente posible clopidogrel a AAS
• Recomendación I,A
• En los pacientes en los que se planea cirugía se
  recomienda no administrar clopidogrel
• Recomendación III,C

58
CURE End Point Primario IM/Stroke/Muerte CV
11.4
Placebo ASA
9.3
Clopidogrel ASA
20 RRR P lt 0.001 N 12,562
3
6
9
0
12
Meses de seguimiento
en combinación con tratamiento standard The
CURE Trial Investigators. N Engl J Med.
2001345494-502.
59
PCI CURE Resultados a Largo Plazo
Muerte CV o IM al final de período de seguimiento
0.15
0.10
Cumulative Hazard Rate
0.05
31 RRR p 0.002N 2658
0.0
0
100
200
300
400
en combinación con tratamiento standard Mehta,
SR. et al for the CURE Trial Investigators.
Lancet. August 2001.
Días de seguimiento
60
Resultados ATC - 30 días
PCI CURE
Muerte CV, IM o revascularización urgente
0.08
0.06
Cumulative Hazard Rate
0.04
0.02
30 RRR p 0.03 N 2658
0.0
0
5
10
15
20
25
30
Días Post ATC
en combinación con tratamiento standard Mehta,
SR. et al for the CURE Trial Investigators.
Lancet. August 2001.
61
Resultados ATC - 30 días
PCI CURE
CURE
PCI-CURE
Pretratamiento
Trat. Abierto con Tienopiridina
PLACEBO AAS
Causa del Beneficio?
R
CLOPIDOGREL CARGA 300 mg AAS
CLOPIDOGREL 75 mg AAS
12 meses
ATC
30d ATC
Mehta, SR. et al for the CURE Trial
Investigators. Lancet. August 2001212033-41.
62
Terapéutica Antitrombótica en el SCA sin ? ST
CLOPIDOGREL
Se recomienda realizar dosis carga de
clopidogrel y en qué dosis?
Por cuánto tiempo se recomienda administrar el
clopidogrel ?
63
Diseño
PCI CURE
CURE
PCI-CURE
PLACEBO AAS
Pretratamiento
Trat. Abierto con Tienopiridina
PLACEBO AAS
R
CLOPIDOGREL CARGA 300 mg AAS
CLOPIDOGREL 75 mg AAS
12 meses
ATC
30d ATC
Mehta, SR. et al for the CURE Trial
Investigators. Lancet. August 2001212033-41.
64
Dosis carga de clopidogrel

• 600 mg?
• bien tolerados (miles de pacientes en ensayos
  clínicos)
• Logran el máximo efecto antiagregante en 2 hs,
  contra 10 hs con carga de 300 mg y gt 7 días con
  75 mg/día

65
ISAR-CHOICEAbsorción, metabolización y efecto
antiplaquetario de 300, 600 y 900 mg. de
clopidogrel
Circulation. 20051122946-2950
66
ISAR-CHOICEAbsorción, metabolización y efecto
antiplaquetario de 300, 600 y 900 mg. de
clopidogrel
Circulation. 20051122946-2950
67
Clopidogrel e inhibidores IIb-IIIa

• Podrían ser sustitutivos de IIb-IIIa previo a
  ATC ?
• Estudio ISAR REACT
• Estudio ELISA 2

68
ISAR REACT End point principal muerte, Infarto,
TVR urgente 30 días
Incidencia acumulativa ()
Días postrandomización
n engl j med 2004 350232
69
ISAR-REACT Trial Objetivos a 30 díasTodos los
pacientes recibieron 600 mg de clopidogrel dosis
carga
Muerte / IAM / RVP Urgente
Muerte
RVP Urgente
p 0.82
P NS
P NS
6
4.2
4.0
4
2
0
Abciximab
Placebo
Abciximab
Abciximab
Placebo
Placebo
ACC 2003, Late Breaking Trials
70
ELISA 2328 ptes. con SCA s/ST derivados a
intervención precoz randomizados a AAS y
clopidogrel 600 mg vs AAS, clopidogrel 300 mg y
tirofiban98 angiografía (m 23 horas)
Triple plan Doble plan p
LDH (U/L) (end point primario) 166 193 0.2
TIMI 3 inicial del vaso culpable () 67 47 0.002
IAM 30 días 46 57 0.052
Eur Heart J 2006, 271401
71
Terapéutica Antitrombótica en el SCA sin ? ST
HEPARINA
La Heparina está indicada en los pacientes de
riesgo alto e intermedio. Hay preferencia por
la heparina no fraccionada o por la heparina de
bajo peso molecular?
72
Consenso Uruguayo de SCA s/elevación del
segmento ST Manejo médico inicial.
Terapia Inicial

• Anticoagulantes
• Heparina
• En los pacientes de riesgo alto o intermedio, a
  los agentes antiplaquetarios debe asociarse
  heparina no fraccionada o heparina de bajo peso
  molecular (preferentemente enoxaparina)
• Recomendación I,A

73
Metanalisis Essence TIMI 11B
Eficacia
Muerte/IAM
Día
OR

p
N
HNF()
Enox ()

?
TIMI 11B
3910


ESSENCE
8
3171
Global
7081
5.3
4.1
0.77(0.62-0.95)
23
0.02
?
TIMI 11B
3910
ESSENCE
14
3171
0.79(0.65-0.96)
21
0.02
Global
7081
6.5
5.2
?
3910
TIMI 11B
3171
ESSENCE
43
0.82(0.69-0.97)
18
0.02
Global
7081
8.6
7.1
?
0.5
1
2
0.6
0.7
0.8
0.9
Odds Ratio
Enox Mejor
HNF mejor
Antman E, Cohen M for The TIMI 11B ESSENCE
Investigators Circulation 1999.
74
SYNERGY

• Objetivo
• Comparar la evolución de pacientes tratados con
  heparina no fraccionada vs. enoxaparina y
  definir el rol de la enoxaparina en pacientes con
  sindrome coronario agudo sin elevación del
  segmento ST de alto riesgo manejados con una
  estrategia invasiva precoz
• n
• 10000 pacientes

JAMA. 200429245-54
75
SYNERGY End point principal eficacia (muerte o
infarto 30 días)
Heparina no frac Enoxaparina
Proporción con muerte o infarto de miocardio
Hazard ratio 0.96 (IC 95 0.86-1.06)
Días desde randomización
Nº en riesgo Heparina no fracc
Enoxaparina
JAMA. 200429245-54
76
SYNERGY Seguridad sangrado
Enoxaparina Heparina no fraccionada p
Sangrado mayor TIMI 9,1 7,6 0,008
Sangrado severo GUSTO 2,7 2, 0,08
Trasfusiones 17,0 16,0 0,16
JAMA. 200429245-54
77
SYNERGY Conclusiones

• Enoxaparina no fue superior pero tampoco inferior
  a heparina no fraccionada en pacientes con
  síndrome coronario agudo sin elevación del
  segmento ST de alto riesgo.
• Enoxaparina es una alternativa eficaz y segura a
  la heparina no fraccionada y sus ventajas en la
  administración debe estar balanceadas por un
  modesto exceso de sangrado mayor

JAMA. 200429245-54
78
SYNERGY
Pacientes no tratados con antitrombínicos
prerandomización o igual antitrombínico pre y
postrandomización
Enoxaparina Heparina no fraccionada
Muerte o IAM 30 días 13.3 15.9
Transfusión 16.9 17.0
HR (IC 95) 0.82(0.72-0.94)
JAMA. 200429245-54
79
SYNERGY
Crossover posrandomización
Enoxaparina Heparina no fraccionada
Muerte o IAM 30 días Muerte o IAM 30 días Muerte o IAM 30 días
No crossover 13.5 14.2
Crossover 17.4 22.0
Transfusión Transfusión Transfusión
No crossover 15.3 15.1
Crossover 30.2 35.1
JAMA. 200429245-54
80
Terapéutica Antitrombótica en el SCA sin ? ST
HEPARINA
Cómo manejo la heparina de bajo peso molecular
cuando debo enviar un paciente a cateterismo?
81
Enoxaparina en SCA/ATC
Collet et al Circulation 2001103658
Anti Xa (UI/ml)
Intervalo terapeútico para tto. médico
Rango terapeútico para tratamiento médico
Intervalo seguro para ATC
horas
Ultima inyección s/c antes de ATC (1mg/kg)
82
Terapéutica Antitrombótica en el SCA sin ? ST
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
Puede justificarse su indicación?
83
REDUCE 2 Bivalirudin vs heparina GP IIb-IIIa
durante ATC

JAMA
2003289853
Bivalirudin 0,75 mg/kg bolo, 1,75 mg/kg hora
durante ATC, GP IIb-IIIa (Abciximab o
Eptifibatide) provisional vs heparina 65 U/kg
bolo, GP IIb- IIIa (Abciximab o eptifibatide)
planeado End point principal 30
días muerte, IAM, revascularización urgente,
sangrado mayor
n6002 ptes
plt0.001
84
Tratamiento antitrombótico en SCA s/elevación del
segmento ST tratados con ATC
AAS dar por lo menos una dosis antes de la
ATC continuar luego con dosis de 325 por
período que depende del tipo de stent
implantado luego continuar con dosis
bajas Clopidogrel en todos los pacientes
hospitalizados administrar lo antes
posible dosis carga (preferentemente 600
mg) Tiempo prolongado (6-12 meses) Heparina
preferentemente HBPM (especialmente
enoxaparina), aunque la HNF es un alternativa
válida cuidado con el exceso de sangrado con
HBPM evitar los cambios de anticoagulantes
extremar cuidados en el traslado a sala
de Hemodinamia (intervalos
subterapéuticos) IIb-IIIa en pacientes
tratados con ATC, especialmente si son de
alto riesgo es preferible su administración
pre ATC Inhibidores directos de la
trombina una alternativa a la heparina s/t
asociados a ATC
85
Historia clínica 1
Las estatinas deben darse en los Sindromes
Coronarios Agudos?.
86
TIMI 22LDL en pacientes hospitalizados con SCA
con o sin elevación ST (n4162)
N Engl J Med 20043501495-504
87
TIMI 22End point primario (muerte, infarto,
angina que requiera rehospitalizacíón,
revascularización o AVE)Pacientes hospitalizados
con SCA con o sin elevación ST (n4162)
N Engl J Med 20043501495-504
88
Historia clínica 1

• Conducta adoptada con esta paciente
• tratamiento con heparina sódica, clopidogrel,
  AAS,
• betabloqueantes,nitroglicerina y estatinas.
• Coronariografía a las 48 horas lesión
  suboclusiva de
• descendente anterior tercio medio con flujo
  distal
• TIMI II, lesión severa de ramo diagonal de fino
  calibre,
• coronaria derecha y circunfleja sin lesiones
• significativas.

89
Estudio angiográfico. Coronaria izquierda
90
Stent
Poststent
91
Historia clínica 1 Conclusiones

1. En sospecha de SCA debe realizarse un ECG lo
   antes posible para evaluar el segmento ST
2. Una vez diagnosticado el SCA s/ST además del
   tratamiento debe realizarse una estratificación
   de riesgo inicial que deberá ir ajustándose en la
   evolución
3. Los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa son
   eficaces en pacientes de alto riesgo y que serán
   intervenidos, debiéndose indicar lo más
   precozmente posible
4. Una estrategia invasiva precoz es especialmente
   eficaz en pacientes de alto riesgo
5. La estrategia invasiva precoz puede ser muy
   temprana si el paciente ha recibido inhibidores
   IIb-IIIa (lt48 horas). En su defecto es
   recomendable un período de estabilización si es
   posible (gt48 horas y antes del alta).
6. La medicación antitrombótica utilizada en
   pacientes de alto riesgo que serán intervenidos
   debe incluir AAS, clopidogrel, inhibidores
   IIb-IIIa (si es posible) y heparina
   (preferentemente de bajo peso molecular por la
   comodidad de manejo y su eficacia al menos
   comparable con heparina no fraccionada)
7. Las estatinas deben administrarse precozmente y
   en la dosis más elevada posible

92
Historia clínica 2
71 años, sexo femenino, proveniente de MSP AP
HTA, diabetes tipo II EA hace 4 horas
comienza con angor típico de reposo prolongado
con SNV. Ex Ritmo regular 60 pm, ruidos
normales, no soplos. Pulsos conservados
en los 4 miembros PA 120/80
93
Historia clínica 2
Cuál sería su conducta inmediata?
94
Historia clínica 2
ECG Ritmo sinusal 60 pm. P y PR normales Infarto
agudo de anterolateral
95
Historia clínica 2
Cuál sería su conducta inmediata?
96
Consenso Uruguayo de SIA s/elevación del
segmento ST Definición
Síndrome coronario agudo
ECG
10 min
s/elevación de ST
c/elevación de ST

reperfusión
Marc. Biológicos
IAM s/Elev. ST
-
IAM
Angina inestable
No Q
Onda Q
97
Historia clínica 2
Cuál sería su preferencia como tratamiento de
reperfusión? Angioplastia primaria o
trombolíticos?
98
La Angioplastia Primaria como primera opción de
reperfusión en el IAM

• La Angioplastia primaria vs trombolíticos los
  estudios comparativos globales

La Angioplastia primaria es más eficaz que el uso
de trombolíticos
99
Metanálisis de 23 estudios randomizados de ATC
primaria vs. trombolíticos (7739 ptes)
Evolución a corto plazo (4-6 semanas)

plt0,0001
p0,0002
p0,0003
plt0,0001
p0,0004
8 estudios c/STK (1837 pacientes)
Keeley et al Lancet 200336113-20
100
Metanálisis de 23 estudios randomizados de ATC
primaria vs. trombolíticos (7739 ptes)
Evolución a largo plazo (6-18 meses)

plt0,0001
p0,0019
p0,0053
plt0,0001
8 estudios c/STK (1837 pacientes)
Keeley et al Lancet 200336113-20
101
La Angioplastia Primaria como primera opción de
reperfusión en el IAM

• La Angioplastia Primaria vs estreptoquinasa

La Angioplastia primaria es más eficaz que la
estreptoquinasa
102
Metanálisis de 23 estudios randomizados de ATC
primaria vs. trombolíticos (7739 ptes)
Influencia del trombolítico usado en la
incidencia de eventos
ATC() TBL() OR(IC95)
Muerte STK 5.4 9.8 t-PA 7.5 9.2 IAM no
fatal STK 1.2 9.9 t-PA 2.7 6.2 AVE STK 0.8 2.3
t-PA 1.0 2.0 Muerte, IAM,AVE STK 8.0 17.8 t-PA
8.2 13.5
ATC mejor 1 TBL mejor
Keeley et al Lancet 200336113-20
103
PRAGUE 2 (Transporte a larga distancia para
Angioplastia Primaria vs trombolisis inmediata en
IAM)
Mortalidad 30 días. End point principal
Análisis según intención de tratar
p0.12
Widimsky et al. EHJ 20032494-104
104
PRAGUE 2 (Transporte a larga distancia para
Angioplastia Primaria vs trombolisis inmediata en
IAM)
Muerte, reinfarto, AVE 30 días End point
secundario
plt0.003
Widimsky et al. EHJ 20032494-104
105
Estudio randomizado ATC primaria vs. STK (102
ptes)
End point principal resolución del segmento ST
gt50 a 120 minutos

plt0,001
p0,001
p0,025

78 pacientes no bajo riesgo Muerte, IAM o
nueva revascularización 3 años
Berrocal et al Am Heart J 2003146E22
106
Historia clínica 2
Este paciente se beneficia especialmente del
tratamiento con angioplastia primaria?
107
La Angioplastia Primaria como primera opción de
reperfusión en el IAM

• La Angioplastia Primaria vs trombolíticos en
  subgrupos de pacientes

La Angioplastia primaria es más eficaz en la
mayoría de los subgrupos de pacientes, aunque
especialmente en los de mayor riesgo
108
PCAT(metanálisis de trials de ATC primaria vs
trombolíticos) Análisis de subgrupos
Muerte o infarto a 30días
ATC() TBL() OR(IC95)
Localización No anterior 6.2 12.0 Anterior 8.2 1
4.5 Frecuencia card. lt70 6.5 11.8 70-100 7.0 12.
7 gt100 10.3 19.8 PA Sistólica gt115 5.8 12.0 115-
100 7.4 11.7 lt100 13.0 27.3 Riesgo Bajo 2.7 6.7
Mediano 7.2 11.9 Alto 13.3 23.9
ATC mejor 1 TBL mejor
Grines, TCT 2002
109
PCAT(metanálisis de trials de ATC primaria vs
trombolíticos) Análisis de subgrupos
Muerte o infarto a 30días
ATC() TBL() OR(IC95)
Edad lt60 4.3 8.2 60-70 6.3 12.8 gt70 13.3 23.6
Sexo masculino 5.7 12.2 femenino 11.7 16.4 Diab
etes no 6.5 11.8 si 9.2 19.3 Infarto
previo no 6.6 11.5 si 9.7 22.7
ATC mejor 1 TBL mejor
Grines, TCT 2002
110
Registro MITRA/MIR Análisis multivariado de
mortalidad (n9906)
OR ajustado (IC95)
Edad lt75 años Edad gt75 años Masculino Femenino IAM
Anterior IAM posterior Resucitación No
Resucitación No shock cardiog Shock cardiog I.
C. No I. C. No infarto previo Infarto previo No
ECG diagnóstico ECG diagnóstico Todos
ATC Primaria mejor
Trombolisis mejor
50 STK
Zahn et al JACC 2001371827-35
111
SHOCK trial
p
Revascularización emergencia ()

Tratamiento Médico ()
Hochman N Engl J Med 1999 341625
112
Reperfusión

• Cuándo preferir la Angioplastia Primaria?

- IAM de alto riesgo (Killip 3 o4) -
Contraindicación para los trombolíticos - cuando
la estrategia invasiva no tiene
demoras -Tiempo puerta-balón menor de 90
minutos - Duda diagnóstica de Infarto Agudo de
Miocardio con elevación del segmento ST (en
este caso es preferible realizar una angiografía
que someter al paciente a los riesgos de los
trombolíticos que no estarían justificados)
113
Coronaria izquierda
Coronaria derecha
Balón
Guía
Post balón
114
Post balón
stent
final
115
La Angioplastia Primaria como primera opción de
reperfusión en el IAM

• La Angioplastia Primaria vs trombolíticos en
  subgrupos de pacientes
• Pacientes añosos

La Angioplastia primaria es preferible en los
pacientes añosos
116
ATC primaria vs. Trombolíticos en añosos

Trombolíticos (n14341) ATC primaria (n1599)
Sobrevida 30 días 1.01 (0.94-1.09) 0.79 (0.66-0.94)
Sobrevida 1 año 0.84 (0.79-0.89) 0.71 (0.61-0.83)
OR (IC 95)
37983 pacientes del MEDICARE 65 años con IAM
c/elevación ST o BRI Sobrevida ajustada por
factores demográficos, clínicos, hospitalarios,
médicos y por cointervenciones
Berger et al JACC 2000 36366-74
117
ATC primaria vs. Trombolíticos en añososRegistro
GRACE
OR (IC 95)
Reinfarto hospitalario 0.15(0.05-0.44)
Muerte hospitalaria 0.62(0.39-0.96)
Muerte o reinfarto hospitalario 0.53(0.35-0.79)
769 pacientes tratados con Tromboliticos y 365
con ATC primaria 70 años Datos ajustados
Metha et al Am Heart J 2004 147253-59
118
ATC en añosos (75 años) Estudio randomizado
End point primario muerte, reinfarto, AVE

p0.001
p0.01
El estudio fue suspendido precozmente por el
Comité de Etica
De Boer et al JACC 200239 1723-28
119
Historia clínica 2
Cuál es la ventana de tiempo para una ATC
primaria?
120
Angioplastia Primaria Recomendaciones

• La Angioplastia Primaria debería realizarse en
  pacientes con IAMST, o BRI o infarto posterior
  verdadero con inicio de los síntomas de hasta 12
  horas de evolución (recomendación I,A)

121
Angioplastia Primaria Recomendaciones

• La Angioplastia Primaria debería indicarse en
  pacientes con IAMST o BRI de hasta 36 horas de
  evolución que se presentan con shock cardiogénico
  de menos de 18 horas de evolución que tengan
  menos de 75 años (recomendación I,A) o 75 años o
  más (recomendación I,B)
• La Angioplastia Primaria debería indicarse en
  pacientes con IAMST o BRI de hasta 12 horas de
  evolución que se presentan con insuficiencia
  cardíaca severa (Killip 3) (recomendación I,B)

122
Angioplastia Primaria Recomendaciones

• es razonable realizar Angioplastia Primaria en el
  IAMST o BRI en pacientes que tienen entre 12 y 24
  horas de evolución y que presenten
• insuficiencia cardíaca severa (recomendación IIa,
  C)
• inestabilidad eléctrica severa (recomendación
  IIa, C)
• persistencia de síntomas isquémicos
  (recomendación IIa, C)
• No debería realizarse ATC de otro vaso diferente
  al responsable del IAM, si no hay compromiso
  hemodinámico. (recomendación III, C)

123
Historia clínica 2
El paciente tiene 4 horas de evolución. Qué
relación hay entre la demora de la reperfusión
y la eficacia de la angioplastia primaria?
124
La Angioplastia Primaria como primera opción de
reperfusión en el IAM.

• La Angioplastia Primaria vs trombolíticos en
  subgrupos de pacientes
• Pacientes tempranos

En los pacientes tardíos la Angioplastia primaria
es más eficaz. En los pacientes tempranos la
evidencia es controvertida.
125
Metanálisis de 10 estudios randomizados de ATC
primaria vs. trombolíticos (2635 ptes)
Muerte, reinfarto y AVE a 30 días

plt0,05
pNS
5 estudios c/STK (700 pacientes)
Zijlstra et al Eur Heart J 200223550-557
126
Metanálisis de 10 estudios randomizados de ATC
primaria vs. trombolíticos (2635 ptes)
Muerte, reinfarto a 6 meses

plt0,05
pNS
5 estudios c/STK (700 pacientes)
Zijlstra et al Eur Heart J 200223550-557
127
DANAMI 2 ATC primaria vs. Trombolíticos End
point principal según tiempo de evolución
Evolución 30 días

plt0,0001
Andersen ACC 2002
128
CAPTIM (Comparación de Angioplastia y
fibrinolisis prehospitalaria en IAM)
End point principal 30 días (muerte, reinfarto,
AVE) Impacto del tiempo para el tratamiento

p0.47
p0.058
Steg et al Circulation 20031082851-56
129
PRAGUE 2 (Transporte a larga distancia para
Angioplastia Primaria vs trombolisis inmediata en
IAM)
Mortalidad 30 días según tiempo de evolución. End
point secundario
plt0.02
pNS
Widimsky et al. EHJ 20032494-104
130
La Angioplastia Primaria como primera opción de
reperfusión en el IAM.

• La importancia de los tiempos de demora en la
  Angioplastia Primaria

En Angioplastia primaria el tiempo también es
músculo
131
Tiempo de demora y mortalidad en ATC
primariaCada minuto de demora cuenta
1791 pacientes tratados con ATC primaria,
registro de un solo centro (Zwolle,
Holanda) Mortalidad global al año 103 pacientes
(5,8)
Mortalidad 1 año ()
plt0.001
Tiempo isquémico (minutos)
El riesgo de muerte al año aumenta 7,5 por cada
30 minutos de demora
De Luca et al. Circulation 20041091223-25
132
Tiempo de demora y mortalidad en ATC primariaEl
tiempo de reperfusión importa especialmente en
pacientes de alto riesgo
1791 pacientes tratados con ATC primaria,
registro de un solo centro (Zwolle,
Holanda) Mortalidad global al año 103 pacientes
(5,8)
Mortalidad 1 año ()
Tiempo dolor-balón
2 horas (n226)
2-4 horas (n1065)
4-6 horas (n427)
6 horas (n73)
Bajo riesgo (n545)
No bajo riesgo (n1246)
Todos los ptes (n1791)
En el análisis multivariado, un tiempo
dolor-balón gt4 horas fue predictor Independiente
de mortalidad al año (plt0.05)
De Luca et al. JACC 200342991-7
133
RENATIA Mortalidad 30 días (n258)
Si No p
n() n()
Edad gt70 8/66 (12.1) 9/192 (4.7) lt0.05
Masculino 13/185 (7.0) 4/73 (5.5) ns
Diabetes 3/39 (7.7) 14/219 (6.4) ns
IAM Anterior 7/117 (6.0) 10/141(7.1) ns
Clase VI Killip-Kimball 9/20 (45.0) 8/238 (3.4) lt0.05
Retardo de reperfusion lt 6 hours 9/202 (4.5) 8/56 (14.3) lt0.05
Hospital con sala de hemodinamia 5/125 (4.0) 12/133 (9.0) ns
FlujoTIMI 3 final 11/225 (4.9) 6/33 (18.2) lt0.05
Vía de abordaje Radial 3/111 (2.7) 14/147 (9.5) lt0.05
Vía de abordaje Radial (sin KK IV) 2/108 (1.9) 6/130 (4.6) ns
Inhibidores IIb-IIIa 3/77 (3.9) 14/181 (7.7) ns
TCT 2002, Washington
134
Historia clínica 2
La paciente es proveniente de MSP y debe ser
trasladada a un hospital terciario para realizar
la ATC primaria. No será más beneficioso
administrar trombolíticos en el lugar de
recepción dado que se demorará menos en el
tratamiento de reperfusión?
135
La Angioplastia Primaria como primera opción de
reperfusión en el IAM

• La Angioplastia Primaria vs trombolíticos en
  subgrupos de pacientes
• -Pacientes transferidos

La transferencia para Angioplastia es segura y
más eficaz que el uso de trombolíticos in situ
136
Metanálisis de 5 estudios randomizados de ATC
primaria con transferencia vs. trombolíticos in
situ (2909 ptes)
Evolución a corto plazo Datos de LIMI, PRAGUE
12, AIR PAMI y DANAMI 2

plt0,0001
p0,057
plt0,0001
p0,049
Datos de la transferencia Tiempo medio 39
minutos Mortalidad 0,5 (reportada en PRAGUE
2) Arritmia ventricular 0,7-1,4 BAV 2º o 3º
grado2 (reportado en DANAMI 2)

Keeley et al Lancet 200336113-20
137
DANAMI 2 Pacientes transferidos desde 24
hospitales comunitarios para ATC vs Trombolíticos
in situ (n1129)
Evolución 30 días Resultados principales

p0,002
pNS
plt0,001
pNS
Condiciones de transferencia Tiempo de
transferencia máximo3 hrs, medio67 min, 96
transferidos lt2hrs Distancia media 50 km, máxima
150 km Fibrilación auricular 2 Fibrilación
ventricular 1 Muerte 0 BAV avanzado 2

Andersen et al NEJM 2003349733-42
138
CAPTIM (Comparación de Angioplastia y
fibrinolisis prehospitalaria en IAM)
End point principal 30 días

p0.29
p0.61
p0.13
p0.12
Procedimientos realizados en el grupo de
trombolisis prehospitalaria ATC de
rescate 26 ATC urgente 33 ATC a 30 días 70,4
Bonnefoy et al Lancet 2002306825-29
139
Historia clínica 2
En esta paciente se colocó un stent. debe
hacerse esto sistemáticamente?
140
Stent PAMI
Diseño 900 ptes con IAMlt 12 hs, randomizados a
stent PS cubierto de heparina vs ATC con
balón Resultados 6 meses ()

Stent Balón Muerte, reinfarto,AVE
invalidante, nueva revascularización del vaso por
isquemia.
12.4 20.1 Restenosis

20.3 32.5 Nueva revascularización del
vaso 12.8 21.4 Nueva
revascularización del vaso por isquemia

7.5 17.0 Objetivo principal
Flujo TIMI III 89 Stent vs 92Balón
Grines N Engl J Med 1999 3411949
141
STENT PAMI 12 meses
142
Stone N Engl J Med 2002346957-66
143
Historia clínica 2
En esta paciente se beneficiaría con la
Administración de inhibidores IIb-IIIa?
144
Stone N Engl J Med 2002346957-66
145
Montalescot N Engl J Med. 2001 3441895-903
146
Metanálisis de abciximab en IAMMortalidad a 30
días
JAMA 2005 2931759
147
Metanálisis de abciximab en IAMMortalidad a 6-12
meses
JAMA 2005 2931759
148
Metanálisis de abciximab en IAMReinfarto a 30
días
No. reinfarto/total ()
JAMA 2005 2931759
149
Medidas antitrombóticas

• Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa
• En pacientes con un Infarto Agudo de Miocardio
  con elevación del segmento ST o nuevo o
  presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda es
  razonable administrar abciximab lo antes posible
  antes de la Angioplastia Primaria (recomendación
  IIa, A)
• En pacientes con un Infarto Agudo de Miocardio
  con elevación del segmento ST o nuevo o
  presuntamente nuevo bloqueo de rama izquierda
  puede administrarse tirofiban o eptifibatide
  antes de la Angioplastia Primaria (recomendación
  IIb, C).
• En pacientes menores de 75 años con un Infarto
  Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST
  o nuevo o presuntamente nuevo bloqueo de rama
  izquierda tratados con trombolíticos
  fibrinoespecíficos (mitad de dosis), puede
  asociarse abciximab (recomendación IIb,B)

150
Historia clínica 1 Conclusiones

1. En un SCA c/ST debe plantearse una terapéutica de
   reperfusión inmediata
2. La ATC primaria es más eficaz que los
   trombolíticos (incluido STK)
3. La ATC primaria es especialmente eficaz en
   pacientes de mayor riesgo (incluyendo los añosos)
4. La ventana de tiempo para ATC primaria es 12
   horas (a excepción del shock o mala evolución del
   IAM)
5. La ATC primaria es más eficaz que trombolíticos
   especialmente en pacientes tardíos. En los
   pacientes más tempranos la eficacia es más
   controvertida.
6. En ATC primaria el tiempo también es músculo.
   Debe realizarse a condición de que el tiempo de
   demora en su realización no sea mayor a 90
   minutos
7. La transferencia para ATC primaria es segura y
   más eficaz que trombolíticos in situ.
8. La implantación de stent en ATC primaria es
   recomendable
9. Es razonable la administración de inhibidores
   IIb-IIIa (abciximab) aunque sus costos limitan la
   indicación

151
(No Transcript)
152
PURSUIT (Análisis post-hoc)Beneficio de la
intervención precoz en ptes. con SCA s/ST
tratados con inhibidores IIb-IIIa (eptifibatide)
(n2430)
Eur Heart J 2002 23 239246
153
GRACEHeparina en el mundo real
n13231 (66 SCA s/e ST, 43 HNF, 34 HBPM, 23
ambas)
plt0,05 en todos
Enoxaparina 80
Steg et al.Thromb Haemost 200390519
154
A to Z

• Objetivo
• Evaluar la eficacia y seguridad de enoxaparina
  tirofiban comparada con heparina no fraccionada
  tirofiban en pacientes con sindrome coronario
  agudo sin elevación del segmento ST.
• n
• 4000 pacientes (50 CACG o ATC a las 48 horas
  de la randomización)

JAMA. 200429255-64
155
A to Z Resultados
Enoxaparina Heparina no fraccionada HR (IC 95)
End point principal (eficacia) Muerte, infarto o angina refractaria a 7 días 8,4 9,4 0,88 (0,7-1,08)
End point principal (seguridad) Cualquier
Sangrado 3,0 enoxaparina vs 2.2 heparina no
fraccionada (p0.13)
JAMA. 200429255-64
156
Metanálisis de eficacia y sangrado enoxaparina vs
HNFESSENCE, A to Z, SYNERGY, TIMI 11B, ACUTE
2,INTERACT
EFICACIA
Enoxaparina Heparina no fraccionada OR (IC 95)
Muerte 30 días 329/11100 3.0 325/10845 3.0 1 (0.85-1.17)
Muerte o IAM 30 días 1116/11099 10.1 1192/10847 11.0 0.91 (0.83-0.99)
NNT107
JAMA. 200429289-96
157
Metanálisis de eficacia y sangrado enoxaparina vs
HNFESSENCE, A to Z, SYNERGY, TIMI 11B, ACUTE
2,INTERACT
EFICACIA pacientes no tratados con
antitrombínicos prerandomización
Enoxaparina Heparina no fraccionada OR (IC 95)
Muerte 30 días 139/4966 2.8 156/4867 3.2 0.88 (0.69-1.11)
Muerte o IAM 30 días 397/4969 8.0 458/4866 9.4 0.81 (0.70-0.94)
NNT72
JAMA. 200429289-96
158
Metanálisis de eficacia y sangrado enoxaparina vs
HNFESSENCE, A to Z, SYNERGY, TIMI 11B, ACUTE
2,INTERACT
SEGURIDAD (eventos a 7 días)
Enoxaparina Heparina no fraccionada OR (IC 95)
Transfusión 581/8044 7.2 647/8606 7.5 1.01 (0.89-1.14)
Sangrado Mayor 381/8044 4.7 386/8606 4.5 1.04 (0.89-1.30)
JAMA. 200429289-96
159
Metanálisis de eficacia y sangrado enoxaparina vs
HNFESSENCE, A to Z, SYNERGY, TIMI 11B, ACUTE
2,INTERACT
SEGURIDAD pacientes no tratados con
antitrombínicos prerandomización
Enoxaparina Heparina no fraccionada OR (IC 95)
Transfusión 208/4186 5.0 231/4215 5.5 0.94 (0.77-1.16)
Sangrado Mayor 159/4186 3.8 143/4215 3.4 1.15 (0.86-1.55)
JAMA. 200429289-96
160
Registro MITRA/MIR Mortalidad y reducción del
riesgo de muerte con ATC primaria vs. Trombolisis
Reducción absoluta de riesgo ()
Mortalidad ()
Zahn et al JACC 2001371827-35