Nuevas estrategias en el tratamiento de la obesidad

1
Nuevas estrategias en el tratamiento de la
obesidad
2
Jefe del Servicio Dr. Carlos Cerquella
HernándezAutor Josué Carvajal Balaguera

• 15 de Abril 2005

3
Definición

• Enfermedad crónica, caracterizada por el aumento
  de la masa corporal, al punto que constituye un
  riesgo para la salud

4
Definición

• Es un enfermedad de etiopatogenia compleja y
  multifactorial. Incluye un componente genético,
  metabólico, sociológico y psicológico

5
Definición

• Su prevalencia viene en aumento en los países
  industrializados, hasta constituirse en la
  actualidad en un problema de salud pública
  epidemia del siglo XXI

6
Grados de Obesidad según IMC ( K/h2 )
7
Clasificación Etiológica I

• Genética (400 genes implicados) S. Prader
  Willi, S. Lawrence Bardet Bield,
• Endocrina DM, Cushing, SOP, Hipotiroid.
• Inactividad Física
• Nutrición inadecuada
• Alteraciones del comportamiento aliment.
• Inducida por fármacos (esteroides)

8
Clasificación etiológica II
9
Fisiopatología
10
Homeostasis energética y regulación del peso
corporal

• Feedback entre mecanismo de acción central y
  periférico
• Vía aferente vagal y espinal desde TGI
• Control central Hipotálamo. Centro del apetito
  en el núcleo arcuato
• Control periférico TGI (grelina, CCK, PYY), T.
  adiposo (leptina, adiponectina, resistina) y
  páncreas (insulina, glucagón)

11
Mecanismo periférico de regulación del peso
corporal
12
Mecanismo central de regulación del peso corporal
13
Ultraestructura del control central del apetito
14
Mecanismo de acción de la leptina
15
Leptina y regulación del peso corporal
16
Prevalencia
17
Prevalencia adultos (20-65 años)

• Mundo 2004 300 millones. 2025 600 millones
• EEUU 30 IMC gt 35, 23 millones. IMCgt 40 8
  millones (5 población)
• Europa 13
• España 15. Pico de incidencia
  55-60 a. IMC 35-40 3 (8X105) IMC gt
  40 0,5 (2X105).
• C. Madrid 10.000 15.000 OM

18
Prevalencia en adultos
19
Prevalencia infantil en Europa
20
Prevalencia infantil Discriminación
21
Prevalencia en la infancia

• SEEDO (2004) 16
• Se ha triplicado en los últimos 15 años
• El 40 de los niños obesos a los 7 años lo será
  de adulto
• El 80 de los adolescentes obesos lo será de
  adulto

22
Patología asociada a la obesidad infantil
23
Morbi-mortalidad

• La obesidad se asocia a 2,5 millones de
  muertes/año en el mundo (40.000 en España)
• El riesgo de muerte prematura se duplica al
  duplicar su peso normal y el riesgo de muerte por
  DM o IAM es de 5 a 7 veces mayor
• La expectativa de vida se ve reducida en una
  media de 12 años

24
Riesgo de morbi-mortalidad
DM - 2
HTA
E. cor
Exitus
25
Expectativa de vida
26
Aspectos económicos

• Costes directos e indirectos
• EEUU 9 presupuesto en sanidad 95.000 millones
  de dólares/año
• ESPAÑA 7 presupuesto 2.500 millones de euros/año

27
Factores que influyen en la prevalencia I

• Edad y sexo
• Nivel cultural y socioeconómico
• Sedentarismo (horas de TV/día)
• Hábitos alimenticios

28
Factores que influyen en la prevalencia II

• Trastornos del comportamiento alimenticio
• Fármacos
• Distribución geográfica
• Industrialización

29
Enfermedades asociadas I

• Metabólicas DM, dislipémia, hiperuricémia
• Cardiovasculares HTA (78 H y 65 M),
  Cardiopatía isquémica, IVC, TVP y TEP
• Respiratorias SAOS, Insuf. Resp. Crónica
• Osteoarticulares Artrosis, artritis, hernia dis
• Genitourinarias SOP, Infertilidad,
  malformaciones fetales, incontinencia

30
Enfermedades asociadas II

• Digestivas Colelitiasis, pancreatitis,
  esteatosis fibrosis (30) y cirrosis (15), HH,
  RGE
• Piel Eczemas, intertrigo, micosis, infecciones,
  lipodistrofia
• Neoplasias Mama, endometrio, colorrectal
• Psicosociales Depresión, ansiedad, baja
  autoestima, aislamiento.
• Laborales Bajo rendimiento laboral

31
Enfermedad asociadaNeoplasias
32
Diagnóstico Historia clínica I

• Antecedentes familiares de obesidad
• Antecedentes personales comorbilidad
• Historia clínica dirigida a establecer
• Inicio, factor desencadenante y evolución
• Hábitos alimenticios
• Factores que afectan el balance energético
  actividad física y fármacos
• Tratamientos previos y resultados.

33
Historia clínica II

• Alteraciones de la conducta alimentaría
• Alteraciones psicológicas secundarias
• Factores socioeconómicos

34
Exploración física

• Exploración general
• Peso y talla
• Cálculo del IMC
• Cálculo del de sobrepeso
• Diámetro de cintura H100-M90

35
Tratamiento
36
Tratamiento

• MÉDICO
• QUIRÚRGICO

37
Objetivos del tratamiento

• Médicos Evitar comorbilidad y sus efectos
  deletéreos
• Sociales Mejorar calidad de vida
• Laborales Incrementar rendimiento laboral
• Psicológicos Mejorar la autoestima
• Cosméticos Mejorar la apariencia

38
Criterios para evaluar el éxito del Tratamiento

• Beneficio a largo plazo en más del 75 de los
  pacientes
• Mínimos efectos secundarios sobre órganos y
  sistemas
• Mejoría de la enfermedad asociada
• Mejoría en la calidad de vida

39
Tratamiento multidisciplinario
40
Tratamiento médico
41
Tratamiento médico

• Dieta hipocalórica (1000 1200 kcal/dia)
• Actividad física
• Cambio de hábitos de vida Terapia conductual
• Tratamiento farmacológico

42
Tratamiento farmacológico

• F. anorexígenos
• F. que inhiben la absorción de nutrientes
• F. que incrementan el consumo energético

43
Fármacos anorexígenos

• Adrenérgicos
• Serotoninérgicos Sibutramina, fluoxetina y
  sertralina
• Inductores de leptina
• Inhibidores del NPY y GLP1
• Agonistas del CCK
• Inhibidor selectivo receptor CB1 Rimonabant

44
Fármacos que inhiben la absorción de nutrientes

• Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal
  acarbosa, miglitol
• Inhibidores de la lipasa pancreática, hepática y
  gastrointestinal Orlistat
• Agentes saciantes Fibra dietética
• Inhibidores del vaciamiento gástrico

45
Fármacos que incrementan el consumo energético

• Sibutramina
• Efredina
• Agonistas beta-3- adrenérgicos
• GH
• Hormonas tiroideas

46
Fiabilidad de los tratamientos médicos para la
obesidad

• Cheryl Gibson. Medical Research Methodology.
  Revisa 231 articulos (1966-2003)
• 90 no describen el tipo de paciente
• 34 no mencionan el estado de salud
• 11 no mencionan la edad
• Pérdida máxima del SP 16,5

47
Tratamiento quirúrgico
48
Indicaciones

• Fracaso del tto médico
• IMC gt 40
• IMC gt 35 y comorbilidad grave
• Ausencia de enfermedad mental

49
Contraindicaciones

• Etiología endógena
• Etilismo o drogadicción
• Retraso Mental
• Trastorno psiquiátrico
• Enfermedad neoplásica

50
Factores que determinan la eficacia del tto
quirúrgico

• Edad
• Situación clín previa
• Procedimiento quirúr.
• Motivación y capacidad para realizar ejercicio
• Compromiso para hacer dieta y ejercicio
• Colaboración del entor

51
Objetivos de la técnica quirúrgica

• Reducción del exceso de peso superior al 50 en
  más del 75 de los pacientes a los 5 años de
  seguimiento
• Morbilidad lt al 10
• Mortalidad lt al 1
• Porcentaje de reintervenciones al año lt 2
• Garantía de una mejor calidad de vida

52
Pruebas complementarias

• Preoperatorio básico
• Pruebas de función respiratoria
• Ecografía hepatobiliar
• Endoscopia con determinación de helicobacter
  pilori
• Estudio EGD
• Valoración psiquiátrica
• Evaluación anestésica

53
Técnicas de cirugía bariátrica (baros peso y
iatren tto)

• Restrictivas
• Gastroplástia vertical anillada
• Banda gástrica
• Balón intragástrico
• Estimulador gástrico implantable
• Malabsortivas
• Derivación biliopancreática
• Mixtas
• Bypass gástrico

54
Técnicas restrictivas
55
Técnicas restrictivas
56
Técnicas malaabsortivas
57
Técnicas mixtas Bypass gástrico antecólico
58
Técnica mixta Bypass gástrico retrocólico
59
Cirugía Bariátrica en España
60
Tipo de técnicas actuales en España
61
Complicaciones postoperatorias

• Médicas
• Quirúrgicas
• Dehiscencia de sutura o del grapado
• Edema o estenosis boca anastomótica
• Obstrucción intestinal
• Evisceración y eventración
• Alteraciones metabólicas
• Fallecimiento

62
Experiencia Cirugía Bariátrica Hospital Central
Cruz Roja

• Período 1998 2004
• Pacientes 175 (138 mujeres y 37 varones)
• Edad media 39,6 (2258)
• IMC medio 49 (37 61)
• 70 Enfermedad asociada
• 25 Cirugía abdominal previa

63
Técnica Quirúrgica
64
Bypass gástrico tipo Capella
65
Resultados

• Morbilidad 36 casos (20)
• Fracasos de la técnica 6 (7,2)
• Estancia media 7,6 (7 12) días
• Exitus 1 caso (0,6)
• Media de pérdida de sobre-
• Peso del 60

66
Complicaciones Médicas
67
Complicaciones quirúrgicas I

• Evisceración 1 Caso
• Absceso por biopsia hepática 1
• Ulcera boca anastomótica 1
• Edema de boca anastomótica 1
• Dilatación aguda de estómado 1

68
Complicaciones quirúrgicas II

• IHO 2 casos
• Obstrucción intest 2
• Inclusión de la anilla 2
• Lesión grave de Bazo 1
• Fracaso de la técnica (2 BG Salmon y 4 GVA)
  6 (7,2)
• Eventraciones 11 (6,2)

69
Baypass gástrico evolución comparativa del IMC
70
Bypass gástrico evolución comparativa del spp
71
Prevención
72
Prevención Premisas

• 85 considera el sobrepeso como un problema de
  salud pero sólo el 20 lo consulta.
• La comida rápida viene reemplazando de manera
  progresiva la dieta normal
• 45 no hace ejercicio físico alguno
• Sólo el 15 mantiene una actividad física
• Menos de la mitad de los médicos aconsejan
  estilos de vida saludables

73
Estrategias de prevención

• Programas educativos que fomenten hábitos de vida
  saludable
• Incentivar la práctica deportiva
• Colaboración de la industria alimentaría,
  profesionales y medios de comunicación

74
Medidas de prevención

• Políticas de salud y medio ambiente
• Educación en la infancia y adolescen.
• Modificar la calidad de los alimentos (dieta
  mediterr. reduce 14 la mort)
• Prevenir la ganancia de peso en la población de
  riesgo

75
Prevención en la infancia
76
Unidad de obesidad mórbida HCCR
ATENCIÓN 1ª
SALUD MENTAL
ANESTESIA NEUMOLOGÍA CARDIOLOGÍA
CIRUGÍA PLASTICA
ENDOCRINO
CIRUGÍA
UCE
INTERVENCIÓN
77
Conclusión

• La obesidad es una enfermedad crónica compleja,
  en la que intervienen múltiples factores y cuyo
  tratamiento más eficaz es la prevención