PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE D

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PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE DÍA DE URA-HD.

• Berta Cejas Pascual.
• MIR 2º Psiquiatría.

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• El PTD va dirigido a usuarios que tras seguir
  atención en el Programa Intensivo (PI) de URA-HD,
  y ser dados de alta en el mismo, precisan un
  abordaje polivalente durante un periodo de horas
  del día manteniendo la vinculación e integración
  con el medio familiar y social en el que
  permanecerán el resto de la jornada.

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OBJETIVOS.

• Actuar sobre el cuadro clínico buscando la
  remisión parcial o total del mismo (prevención
  secundaria de enfermedad).
• Actuar sobre las secuelas del proceso patológico,
  sean estas transitorias o estables, debidas a
  patología o secundarias a los tratamientos
  (prevención terciaria de la enfermedad).
• Actuar sobre las consecuencias sociales de la
  enfermedad mental (labor facilitadora de la
  reinserción social)
• Acciones para la minimización del estigma social.
• Acciones destinadas a promoción y mejorar la
  actitud y colaboración del entorno inmediato del
  usuario.
• Prestar ayuda específica a la familia.

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• Disminuir el riesgo de consumo de recursos
  sanitarios.
• Restablecer al usuario para que pueda
  reintegrarse lo antes posible a la comunidad y
  seguir su tratamiento en recursos comunitarios
  (EBAP, ESMD).
• Regenerar pautas relacionales y de comportamiento
  habitual del usuario sin perder el contacto con
  su medio habitual (rehabilitación psicosocial).

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CARACTERÍSTICAS.

• Abordaje terapéutico interdisciplinar.
• Tratamiento ambulatorio de tiempo limitado ( 9
  meses)
• Abordaje Terapéutico integrado a través de un
  plan individualizado de tratamiento (PIT).
• Relación contractual terapéutica entre el equipo
  terapéutico, usuario y soporte familiar o
  institucional.
• Régimen de asistencia en jornada diurna que dé la
  posibilidad de permanecer en el dispositivo
  asistencial hasta 5 horas al día.
• Coordinación con otros dispositivos de la red
  asistencial.

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• Garantía de continuidad asistencial con servicios
  sanitarios y sociales comunitarios y con otros
  programas de URA-HD.
• Protocolización de actividades.
• Tratamientos y cuidados basados en pruebas.
• Utilización de ambiente terapéutico.
• Evaluación de calidad.

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CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

• Sufren TMG.
• Tras tratamiento en PI, se encuentran en remisión
  parcial o total encontrándose en fase de
  estabilización y siguen sufriendo algunas de los
  siguientes problemas
• Presenta una importante discapacidad en
  autocuidado, funcionamiento familiar, social y
  ocupacional.
• Alto riesgo de recaída.
• Enfermedad médica concomitante que dificulte el
  tratamiento biológico de alteraciones
  psicopatológicas a nivel ambulatorio.
• Dinámica sociofamiliar compleja que requiere
  intervención psicosocial intensiva.
• Comorbilidad con trastornos de personalidad o
  trastornos por consumo de sustancias psicotropas
  que dificulta la estabilización clínica.

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• Tienen soporte familiar o institucional
  suficientemente estructurado que permita pasar en
  su hogar el tiempo de no estancia en URA-HD.
• Existe el acuerdo con la familia de que el
  usuario permanezca en el hogar el tiempo en que
  no requiera evaluaciones e intervenciones en
  URA-HD.
• Existen condiciones y medios de acceso al
  dispositivo que permitan el cumplimiento del
  tratamiento.
• Aceptan voluntariamente participar de forma
  activa al PTD.
• Son mayores de 18 años.

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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

• Peligrosidad que existan importantes tendencias
  suicidas, homicidas o agresivas.
• Conducta excesivamente desorganizada o
  incontrolable por persuasión o presión grupal.
• Trastorno mental orgánico, incluidos los
  sintomáticos
• Retraso mental moderado a grave, incluido cuando
  se presenta en comorbilidad con otra categoría
  diagnóstica.
• Ausencia de cobertura institucional o familiar
  que imposibilite la estancia en el hogar.
• Características psicopatológicas que
  circunstancialmente impidan el funcionamiento en
  URA-HD.
• Trastorno por consumo de sustancias psicotropas
  como diagnóstico principal.

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PROCESO DE EVALUACIÓN.

• Evaluación inicial en el PTD se realiza al
  comienzo del programa para perfilar el PIT.
• Evaluación de seguimiento se evalúa de forma
  continuada el PIT y su adaptación progresiva a la
  realidad del usuario.
• Evaluación final
• se valoran los objetivos alcanzados y aquellos
  otros pendientes de abordaje en otros programas.
  
• se valoran los recursos sanitarios, sociales y
  ocupacionales que garanticen la continuidad
  asistencial y resocialización del usuario según
  los resultados de la evaluación final.

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• Evaluación clínica y psicopatológica
• Evaluación funcional de capacidades presentes y
  del deterioro ocasionado por la enfermedad.
• Evaluación familiar
• Evaluación de cuidados
• Evaluación social
• Evaluación ocupacional
• Evaluación de seguridad (identificación de
  riesgos)

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PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO (PIT).

• objetivos terapéuticos
• intervenciones biológicas, psicoterapéuticas,
  sociales y ocupacionales que razonablemente
  permitan esperar la consecución de los objetivos.
• plazo previsible para conseguir los objetivos
• valoraciones adicionales
• facultativo responsable de la programación
  terapéutica y de su cumplimiento

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• profesionales que llevarán a cabo las
  intervenciones del plan de tratamiento.
• recursos materiales necesarios
• colaboración de otros servicios sanitarios,
  sociales o sociosanitarios
• vías y elementos de la coordinación interna e
  interniveles acerca del usuario.

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ÁREA DE INTERVENCIONES BIOLÓGICAS.

• Abordaje farmacológico y seguimiento clínico
• Administración de fármacos
• Cumplimentación de hojas de tratamiento y
  exploraciones complementarias
• Actividad grupal de psicoeducación para usuarios
• Taller de expresión corporal, ejercicio físico y
  psicomotricidad
• Plan de cuidados de enfermería

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ÁREA DE INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS.

• Entrenamiento en relajación y manejo de estrés
• Entrenamiento en habilidades sociales y
  resolución de problemas
• Psicoeducación de familia
• Trabajo con familia (visita a domicilio,
  orientación, apoyo).
• Psicoterapia de grupo

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• Establecimiento de relaciones terapéuticas
• Psicoterapia individual
• Psicoeducación grupal de familia
• Terapia familiar
• Rehabilitación cognitiva

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ÁREA DE INTERVENCIÓN SOCIAL Y OCUPACIONAL.

• Intervención psicosocial sobre problemática
  social, laboral y judicial
• Ambiente terapéutico
• Entrenamiento en habilidades de autocuidados y
  actividades de la vida diaria (movilidad, dinero,
  ocio y tiempo libre).
• Taller de habilidades domésticas
• Ludoterapia
• Terapia ocupacional
• Talleres polivalentes.

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PROCESOGRAMA.

• El alta del usuario supondrá la derivación del
  mismo a uno de los recursos asistenciales
• ESMD.
• Otros programas de URA-HD.
• USMHG.

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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA ESQUIZOFRENIA Y
TRASTORNOS RELACIONADOS.

• La continuación del tratamiento con
  antipsicóticos, por lo menos durante 6-9 meses
  después de un episodio agudo, reduce
  significativamente las tasas de recaída.
• Se evidencia algún tipo de beneficio al continuar
  el tratamiento al menos 2 años.
• Si el paciente ha presentado más de un episodio
  hay un amplio consenso sobre los beneficios del
  tratamiento durante 5 años.
• Si los episodios son frecuentes, existe grave
  riesgo para sí u otros o persiste la
  sintomatología se recomienda, por consenso,
  tratamiento indefinido.
• El tratamiento continuo más eficaz que el
  intermitente.

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• Debe utilizarse la dosis mínima eficaz.
• La medicación de acción retardada cuando se
  comprueba la falta de adherencia al tratamiento,
  cuando el usuario expresa su preferencia, nunca
  en primeros episodios.
• Ante una recaída utilizar el fármaco efectivo en
  el episodio anterior. Si se cambia a otro
  antipsicótico
• -El que se retira hacerlo muy
  gradualmente, mientras se introduce el nuevo.
• -En un período mínimo de 3 semanas.
• -Si sustituimos una fórmula depot, el
  nuevo fármaco se administrará conjuntamente.

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• La esquizofrenia resistente no mejoría clínica
  después del uso secuencial a dosis recomendadas
  durante 6-8 semanas de al menos 2 antipsicóticos
  (al menos uno de ellos atípico).
• Si esquizofrenia resistente, debemos
• - Confirmar el diagnóstico.
• - Valorar diagnósticos diferenciales.
• - Verificar adherencia.
• - Estudiar posible comorbilidad.

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• La clozapina debe utilizarse en la más temprana
  oportunidad, si existe evidencia de esquizofrenia
  resistente.
• Si no es posible usarla (no adherencia,
  intolerancia, control leucocitario o efectos 2º
  graves), utilizar
• - Asociar antipsicóticos.
• - Asociar litio.
• - Asociar antidepresivos.
• - Considerar TEC.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TRASTORNO DEPRESIVO
GRAVE CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS.

• Para evitar recurrencias
• - Con 3 o más episodios depresivos.
• - Con 2 episodios y
• a) Hª familiar de TB.
• b) Hª de recurrencia antes de 1 año de
  discontinuar la medicación.
• c) Hª familiar de depresión recurrente.
• d) Primer episodio en lt 20 años.

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• Sólo mantener el antidepresivo a la misma dosis
  que en las fases aguda y de continuación.
• No existe tiempo definido, se recomienda 2 años
  para la depresión con síntomas psicóticos y nunca
  menos de 6 meses después de la remisión clínica y
  tras 3 meses en fases anteriores.
• Si el antidepresivo se va a retirar, hacerlo
  lenta y gradualmente.

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TRATEMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TRASTORNO AFECTIVO
BIPOLAR.

• Litio elección para prevenir recaídas.
  Administración diaria y mantener niveles
  terapéuticos máximos. Reducción y supresión
  paulatina.
• Carbamacepina alternativa al litio ( TB II o si
  el litio es inefectivo o mal tolerada).
• Lamotrigina más eficaz para prevenir recaídas
  depresivas.
• Ácido valproico si el litio está contraindicado.

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REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL.
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• La rehabilitación psicosocial se define como
  aquel proceso cuya meta global es ayudar a las
  personas con discapacidades psiquiátricas a
  reintegrarse en la comunidad y a mejorar su
  funcionamiento psicosocial de modo que les
  permita mantenerse en su entorno social en unas
  condiciones lo más normalizadas e independientes
  que sea posible.

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ÁREAS A TENER EN CUENTA.

• Autocuidados
• falta de higiene personal,
• deficiente manejo de su entorno,
• hábitos de vida no saludables, etc.
• Autonomía
• deficiente manejo del dinero,
• falta de autonomía en el manejo de transportes,
• nula utilización del ocio y tiempo libre,
• dependencia económica y mal desempeño laboral.

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• Autocontrol
• incapacidad de manejo de situaciones de estrés,
• falta de competencia personal, etc.
• Relaciones Interpersonales
• falta de red social,
• inadecuado manejo de situaciones sociales,
• déficit en habilidades sociales.

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• Ocio y tiempo libre
• aislamiento,
• incapacidad de manejar el ocio,
• incapacidad de disfrutar,
• falta de motivación e interés.
• Funcionamiento cognitivo
• dificultades de atención,
• percepción,
• Concentración y procesamiento de información.

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• Estas discapacidades o dificultades en el
  funcionamiento psicosocial generan
• problemas para el desempeño normalizado de roles
  sociales, y en interacción
• diferentes factores y barreras sociales (estigma,
  rechazo social, insuficiencia de recursos de
  atención y soporte social, etc.
• riesgo de desventaja social y marginación
  (aislamiento social, desempleo, pobreza, falta de
  vivienda, exclusión social.)

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OBJETIVOS PRINCIPALES DE LA REHABILITACIÓN
PSICOSOCIAL.

• Favorecer y posibilitar la adquisición o
  recuperación del conjunto de destrezas,
  habilidades y competencias necesarias para el
  funcionamiento en la comunidad en las mejores
  condiciones de normalización y calidad de vida
  que sea posible.
• Potenciar la integración social dentro de la
  comunidad, apoyando y fomentando un
  funcionamiento lo más autónomo, integrado e
  independiente que sea posible así como el
  desempeño de roles sociales valiosos y
  normalizados.

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• Ofrecer el seguimiento, apoyo y soporte social
  que cada persona necesite para asegurar su
  mantenimiento en la comunidad del modo más
  autónomo y normalizado que sea posible en cada
  caso.
• Prevenir o disminuir el riesgo de deterioro
  psicosocial, marginalidad y/o institucionalización
  .
• Asesorar y apoyar a las familias de las personas
  con trastorno mental severo para favorecer su
  competencia en el manejo de los problemas que se
  les plantean e incidir positivamente en el
  proceso de rehabilitación y ajuste social de sus
  familiares con problemas psiquiátricos.

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RED DE RECURSOS.

• 1. Programas de rehabilitación y seguimiento de
  personas con trastorno mental severo en los
  Servicios o Unidades de Salud Mental
• 2. Hospitales de día
• 3. Unidades hospitalarias de rehabilitación.
• 4. Centros de rehabilitación psicosocial y
  actividades de apoyo y soporte social (funciones
  de centro de día)
• 5. Alternativas residenciales comunitarias
• Mini-residencias
• Pisos protegidos
• Pensiones concertadas

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• 6. Rehabilitación laboral e integración en el
  mundo del trabajo
• Centros de rehabilitación laboral
• Programas de formación para el empleo
• Promoción de empleo y alternativas de
  inserción laboral
• 7. Apoyo económico
• 8. Otros recursos comunitarios de apoyo.
• Agencias para la tutela del adulto
• Clubes sociales
• Asociaciones
• Recursos sociocomunitarios normalizados

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PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN Y SEGUIMIENTO DE
PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL SEVERO EN LOS
SERVICIOS O UNIDADES DE SALUD MENTAL.

• Dirigidos a población enferma mental crónica con
  discapacidades graves debido a su psicopatología
  que les dificulta o impide sus autocuidados y el
  acceso de forma autónoma a la comunidad.
• Estos programas deben garantizar la cobertura de
  las necesidades de cada paciente en cuanto a
  supervisión de tratamiento, autonomía personal,
  alojamiento, actividades relacionales y de ocio y
  brindar por lo tanto el apoyo necesario en el
  acceso a las instituciones que ofrecen servicios
  de esta índole.
• Se diseñará un PIT y se asignará una persona
  responsable que tenga contacto frecuente con el
  paciente y le acompañe durante todo el proceso.

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HOSPITAL DE DÍA.

• Tratamientos intensivos con una perspectiva de
  modificación clínica y mejoría de los pacientes
  en un plazo de tiempo más o menos prolongado,
  pero prefijado en cada caso de forma orientativa.
• Alternativa a la hospitalización total.
• Espacio de transición entre la hospitalización
  total y la integración en la comunidad familiar y
  social.
• Continuidad terapéutica tras un período de
  internamiento a tiempo completo.
• Espacio de diagnóstico. Dadas sus condiciones
  de trabajo que definen un campo de acción muy
  preciso (encuadre), el Hospital de Día se
  constituye en un lugar privilegiado de
  observación donde poder realizar diagnósticos
  diferenciales.
• Abordaje de los tratamientos familiares
  indicados en cada caso.

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UNIDAD HOSPITALARIA DE REHABILITACIÓN.
COMUNIDADES TERAPÉUTICAS.

• Objetivos generales
• Obtención de una mejoría psicopatológico-conductua
  l en el paciente y unas modificaciones en su
  entorno socio familiar tales que permitan la
  prosecución de las intervenciones en los demás
  dispositivos comunitarios.
• Objetivos específicos
• Estabilización psicopatológica.
• Contención conductual.
• Adecuación conductual.
• Rehabilitación de déficit.
• Coordinación con el entorno
  socio-comunitario de origen durante el ingreso.
• Modificación del entorno socio-comunitario
  de origen de cara al alta.

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CENTROS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Y
ACTIVIDADES DE APOYO Y SOPORTE SOCIAL.

• Recuperación de habilidades personales y
  sociales.
• Integración social en el entorno comunitario.
• Programas de psicoeducación familiar.
• Autocuidados y autonomía.
• Fomentar las actividades de ocio y tiempo libre.

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ALTERNATIVAS RESIDENCIALES COMUNITARIAS.

• Minis residencias.
• Pisos supervisados/protegidos/tutelados.
• Pensiones concertadas supervisadas.

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REHABILITACIÓN LABORAL E INTEGRACIÓN EN EL MUNDO
DEL TRABAJO.

• Adquisición de conocimientos y habilidades
  técnicas en una actividad profesional concreta.
• Desarrollo de actividades laborales.
• Posibilitar la inserción laboral.
• Promover y potenciar el desarrollo de empresas
  sociales como nuevas iniciativas empresariales
  comprometidas con la inserción laboral de
  colectivos desfavorecidos.

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APOYO ECONÓMICO.

• un mantenimiento en la vivienda,
• el traslado a centros
• y recursos de rehabilitación y tratamiento,
• la posibilidad de realizar actividades
• en recursos comunitarios (matrícula,
  desplazamiento, material, etc.) y
• cualquier otra actividad que se considere
  oportuna en su proceso de rehabilitación.

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OTROS RECURSOS COMUNITARIOS DE APOYO.

• Clubes sociales.
• Movimientos asociativos.
• Recursos socio-comunitarios normalizados.