Embolia polmonare

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• Embolia polmonare

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Tromboembolia polmonare

• Terza malattia cardiovascolare dopo la
  cardiopatia ischemica e la vasculopatia cerebrale
• Elevata mortalità (fino al 30 dei pazienti non
  trattati) e morbilità che si riducono
  sensibilmente con un tempestivo trattamento
  terapeutico
• Mortalità a 3 mesi 15, come nellinfarto
  cardiaco
• Elevato numero di casi non diagnosticati o
  clinicamente silenti
• Fondamentale un corretto approccio diagnostico

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Eziopatogenesi

• Embolia Polmonare (EP) e trombosi venosa
  profonda (TVP) unica malattia
• EP complicanza della TVP
• Oltre il 90 delle EP riconosce la sua causa
  nella TVP degli arti inferiori

Nel 3-5 dei casi di embolia non è riconoscibile
la trombosi venosa
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Eziopatogenesi della trombosi

• Stasi venosa
• Danno endoteliale
• Ipercoagulabilità

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Fattori di rischio

• Obesità, fumo, ipertensione arteriosa,immobilità
  ( viaggi in aereo di oltre 5.000 km), età
  avanzata
• Nella donna terapia ormonale, contraccettivi,
  gravidanza
• Trombofilie s. a. antifosfolipidi, deficit
  antitrombina III, proteina C,S, omocisteinemia
• Pat. Mediche Cancro, BPCO, diabete, ictus,
  cateteri venosi a permanenza, PM
• Chirurgiche i. ortopedici, urologici, ecc

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Eziopatogenesi

• TVP responsabili dell'EP per lo più localizzate
  tra inguine e ginocchia
• Raramente origine da TVP delle vene
  addomino-pelviche o degli arti superiori (CVC!)
• Infrequente embolizzazione di TVP sotto il
  ginocchio

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Clinica

• Forme massive
• Forme sub-massive o minori
• Forme ricorrenti e microembolie

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Sintomi

• Dolore (88) se cè infarto periferico
• ( pleura) o ischemia cardiaca dx ( 35 )
• Dispnea (85) ipossia ed ipocapnia
• Emottisi ( 25-30 ) associata ad infarto
• Ipotensione, shock da riduzione dellafflusso
  allatrio sin.
• Asintomatica nei giovani

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ECG

• Utile per escludere infarto (ST slivellato) o
  pericardite
• Segni
• BB dx

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Sospetta EP che fare?
Sospetto clinico intermedio o alto
Basso sospetto clinico
Angio-CT
No EP
D-dimeri
EP
Normali
Anormali
Altra diagnosi
US arti inferiori
EP esclusa
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Diagnosi

• D dimeri sensibilità molto alta (96,4) e
  valore predittivo neg. del 99, bassa specificità
• EGA ipossia (ed ipocapnia) nell80
• Troponina se elevata prognosi neg. per
  compromissione cardiaca
• Eco cardio positivo solo nel 50, utile nella
  prognosi
• Eco doppler arti positivo nel 30-50

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Diagnostica Per Immagini

• RX torace
• Angiografia
• TC spirale-multistrato
• Ecografia Eco-Color-Doppler
• Angio-RM

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Rx Torace

• Anormale nell 80 dei casi
• Sensibilità (35) e specificità (60)
  insoddisfacenti
• Utile per escludere altra patologia
• Utile nel follow-up

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Rx Torace Segni Diagnostici

• Ingrandimento ilare (segno di Fleischner)
• Sollevamento emidiaframma
• Oligoemia circoscritta (s. di Westermark)
• Versamento pleurico
• Strie di atelettasia
• Opacità parenchimale (gobba di Hampton)

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Angiografia Polmonare

• Ieri GOLD STANDARD
• Oggi STANDARD di RIFERIMENTO
• (solo il 12 dei pazienti con sospetta EP e
  quadro scintigrafico incerto viene sottoposto ad
  angiografia)

Sensibilità 98 Specificità 94
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Angiografia Polmonare Limiti

• Tecnica invasiva, costosa, di difficile accesso
• Mortalità 1 morbilità 2-5
• Non fornisce diagnosi alternative
• Falsi neg. 1-9 (25 per emboli in arterie
  subsegmentarie) Falsi in fibrosi e tumori

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Angio-TC

• Sensibilità e Specificità elevate (95)
• Valore predittivo negativo 96-99 (esclude la
  possibilità di EP clinicamente significativa nei
  3-6 mesi successivi
• Consente diagnosi alternative alla EP (fibrosi,
  tumori, polmoniti, alterazioni pleuriche e
  pericardiche)
• TC multistrato individua emboli nelle arterie
  subsegmentarie e consente lo studio venoso almeno
  fino al ginocchio

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Studio Venoso Ecografia e Eco-Doppler

• Consente di valutare la progressione o la
  regressione del trombo e il rischio di embolia
  (raddoppia se la testa del trombo è flottante)
• Studio vene addominali e pelviche, vena femorale
  comune, femorale superficiale e poplitea, la
  confluenza della grande safena e la biforcazione
  tra femorale superficiale e profonda
• Ha valore diagnostico solo se positiva
• TVP visibile con gli ultrasuoni nel 20 dei
  pazienti con sospetta EP e nel 40-70 di quelli
  con EP provata

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Scintigrafia Polmonare

• Reperti di medicina nucleare
• 20 ALTA PROBABILITA
• 40 INDETERMINATE
• 30 BASSA PROBABILITA
• 10 NORMALI

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• NEL 70 DEI PAZIENTI
• LA SCINTIGRAFIA POLMONARE
• NON E DIAGNOSTICA

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Prognosi, valutazione del rischio

• Pazienti ad alto rischio sono quelli
  emodinamicamente instabili, quelli con troponina
  elevata, con ipossiemia grave.
• Alle.o. segni neg. presenza di turgore delle
  giugulari, di soffio da insuff. della tricuspide,
  di rinforzo del 2 tono
• Per la valutazione utile lecocardio, segni -
  ipocinesia ventricolo dx, spostamento a sin. del
  setto interventricolare, pa polmonare