Pazienti con disfunzione/ rimodellamento ventricolare sn

1
Miocardiopatie, farmaci, disionie
Enrico Balli, Stefano Stroppa U.O. Cardiologia
Ospedale S.Jacopo, Pistoia
2
Willem Einthoven ,1903
3

• LEcg è caratterizzato da
• relativa bassa sensibilità presenza di falsi
  negativi
• può essere normale ed esservi malattia
  cardiaca

• Eccezione lesecuzione dellesame durante un
  sintomo
• Un Ecg normale durante
• dolore toracico esclude angina / infarto
• cardiopalmo esclude unaritmia
• sincope ne esclude la genesi cardiogena
• dispnea esclude (quasi sempre) edema polmonare
  acuto
• cardiogeno(ed embolia polmonare massiva)

4

• LEcg è caratterizzato da
• alta specificità rari falsi positivi
• LEcg significativamente alterato è segno di
  patologia

Quasi mai unalterazione Ecg é patognomonica di
una specifica malattia il suo significato
dipende dal contesto clinico, del quale lesame
rappresenta una sola tessera, per quanto
importante, dellintero mosaico. Un Ecg
patologico deve tuttavia sempre indurre ad
eseguire approfondimenti diagnostici, tenendo
presente che
5

• una singola cardiopatia può mostrare diversi
  aspetti Ecg
• lo stesso aspetto Ecg può essere espressione di
  diverse patologie
• nella fase acuta di una cardiopatia lEcg mostra
  estrema dinamicità nel corso di brevi periodi di
  tempo
• talora una diagnosi è possibile solo eseguendo
  esami seriati nellarco di ore / giorni /
  settimane

6
Dante Alighieri. Divina Commedia, Paradiso Canto
XXIII 89-90.
Non altrimenti ferro disfavilla Che bolle, come
i cerchi sfavilllaro.
7

• Pseudoischemia
• Piccoli voltaggi Ecg
• Ipertrofia (sovraccarico) ventricolare sinistro
• Ipertrofia ventricolare destra / Embolia
  polmonare
• QT lungo, azione dei farmaci, alterazioni
  elettrolitiche

8
(No Transcript)
9
Occlusione acuta di a.circonflessa - prima di
angioplastica
Riperfusione efficace dopo angioplastica
10
A
B
Infarto miocardico anteriore in fase iperacuta
(A) e acuta (B)
11
Acute occlusione of proximal left anterior
descending artery in evolving ST elevation
anterior myocardial infarction (arrow)
12
Jessup, M. et al. N Engl J Med
2003 3482007-2018
Aneurisma ventricolare sinistro postinfartuale
13

• sopraslivellamento ST diffuso, no segmentarietà
• concavità verso lalto, sottoslivellamento
  tratto PR

Pericardite acuta
14
PERICARDITE ACUTA rapida evolutività. Quadri
simili (anche clinici) in altre patologie
iperacute quali dissecazione aortica e
pancreatite
15
Pericardite essudativa con lieve versamento
pericardico (freccia)
16
Ripolarizzazione precoce

• Sopraslivellamento tratto ST a concavità
  superiore
• Sopraslivellamento punto J
• Onda T ampia e tendente alla simmetria

17
Plausibilissima una diagnosi di ischemia
miocardica anteriore estesa
18
Qualunque cardiologo ipotizzerebbe (e farebbe
bene) una stenosi subocclusiva nel tratto
prossimale della.interventricolare anteriore
(freccia), da trattare mediante angioplastica
coronarica .
19
ed invece questo paziente ha unemorragia
cerebrale

• Subarachnoid haemorrage
• Closed Head Trauma
• Gunshot

By itself not a controindication to heart
transplant if cerebral death
Halperin, J. L. et al. N Engl J Med
19993411829-1835
20
Ancora un quadro di pseudoischemia (ma qui ci
aiuta lassociata ipertrofia ventricolare) .
21
MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA ASIMMETRICA APICALE
22
Piccoli voltaggi definiti da ampiezza massima
del QRS lt 5 mm nelle derivazioni periferiche, lt10
mm nelle precordiali. Attenzione alla taratura!
23
Onda P e QRS negativi in D1, positivi in aVr
piccoli voltaggi V4 V6
DESTROCARDIA
24
(No Transcript)
25
Insufficienza Respiratoria / Broncopneumopatia Cro
nica Ostruttiva / Torace a botte
26
Obesità
27
Ipotiroidismo / Mixedema
28
Immagine TC di esteso Enfisema Sottocutaneo post
traumatico (frecce)
29
A 47-year-old homeless man presented to the
emergency department 1 week after the onset of
chest pain
Falda aerea in pericardio pneumopericardio
Karoui M and Bucur P. N Engl J Med 2008359e16
30
Versamento pericardico massivo (effusion, frecce)
senza tamponamento il ventricolo destro (RV)
non è schiacciato
31
Ventricolo destro virtuale, compresso e
schiacciato dal versamento
Versamento pericardico
Ventricolo sinistro
Tamponamento cardiaco
32
Cuore a fiasca
Versamento pericardico massivo
33
Esiti di infarto miocardico anteriore esteso
34
Amiloidosi cardiaca le frecce indicano
lispessimento delle pareti del ventricolo
sinistro con aspetto a vetro smerigliato dovuto
alla deposizione delle fibrille amiloidi
35
Onda R in D1 S in D3 gt 25 mm Onda S in V1 o V2
R in V5 o V6 gt 40 mm
Ipertrofia ventricolare sinistra
36

• si associano alterazioni secondarie del tratto
  ST / onda T
• quadro più avanzato e/o concomitante
  coronaropatia

Ipertrofia / sovraccarico ventricolare sinistro
37
Pareti ventricolari sinistre ispessite
Cavità ventricolare
Cardiopatia ipertensiva
Ipertrofia parietale concentrica ventricolare sx
38
Miocardiopatia ipertrofica le frecce indicano
lipertrofia asimmetrica in quanto prevalente a
livello del setto interventricolare.
Binder W et al. N Engl J Med 2005353824-832
39
Left Ventricular Dysfunction
Miocardiopatia dilatativa, con disfunzione
sistolica del ventricolo sinistro e scompenso
cardiaco
Congestive Heart Failure
Dec G and Fuster V. N Engl J Med
1994 3311564-1575
40
Pinero A et al. N Engl J Med 2005 3531976-1977
Insufficienza mitralica
41
Stenosi valvolare aortica calcifica (cerchio
rosso) con ipertrofia ventricolare sinistra
secondaria (freccia gialla)
42
ECO transesofageo Insufficienza valvolare aortica
di grado severo
43
Azione digitalica talora segno di efficace
azione del farmaco, più spesso di intossicazione
(digossinemia gt2 ng/ml)
44
Ipertrofia ventricolare destra

• R dominante in V1, S predominante in V6
• Deviazione assiale destra
• Alterazioni ST-T precordiali destre

45
Ipertrofia ventricolare destra / Cuore polmonare
Ventricolo sinistro
Ventricolo destro
Atrio destro
46
Valvulopatia mitralica Stenosi mitralica assai
calcifica (frecce)
VS
VD
AD
AS
47
VS
VD
AD
Thrombus
Tronco a.polmonare
48
Embolia polmonare

• S1Q3T3 / modificazione dellasse (gt inferiore) /
  bassi voltaggi
• tachicardia sinusale / fibrillazione atriale
• blocco di branca destra / comparsa di
  alterazioni della ripolarizzazione
• evolutività delle alterazioni / modificazione
  rispetto ai precedenti ECG

49
Intossicazione acuta a scopo suicida da farmaco
antiaritmico (Propafenone Rytmonorm. Azione
analoga ha la Flecainide Almarytm)

• lavanda gastrica
• monitoraggio
• Ca gluconato
• ev. pacemaker temporaneo
• supporto emodinamico se necessario

50

• bradicardia
• allungamento del tratto QT
• azione proaritmica con extrasistolia

Intossicazione da amiodarone (Amiodar,
Cordarone)
51
Onda di OSBORNE
Impastamento del tratto terminale del QRS
IPOTERMIA
Annegamento, assideramento Bradicardia
estrema Muscolo cardiaco ancora vitale! Il
paziente può ancora essere salvato (inotropi
vasopressori pacemaker)
52
K e modificazioni ECG
53

• progressivo appiattimento onda T / fusione con
  onda U prominente
• aspetto T/U a gobba di cammello / montagne
  russe
• allungamento tratto QU (non tratto QT)
• sottoslivellamento tratto ST

Ipokaliemia
54

• slargamento aberrante del complesso QRS
• assenza di attività atriale
• onde T appuntite

• monitoraggio UTIC (rischio elevato TV/FV)
• dialisi

Iperkaliemia
severa gt8.5 mEq/l
55
Iperkaliemia

• QRS più stretto, simil blocco di branca, FC più
  bassa
• assenza attività atriale, onde T appuntite

severa lt8.0 mEq/l
56
Iperkaliemia

• assenza di attività atriale / fibrillazione
  atriale
• bradicardia / onde T appuntite con QRS
  normalizzato
• calcio gluconato - cloruro / atropina /
  pacemaker temporaneo

gt6.0 mEq/l
57

• bradicardia da fibrillazione atriale con blocco
  atrio ventricolare totale
• QRS stretto / onde T appuntite

Iperkaliemia
gt6.0 mEq/l
58
Iperkaliemia

• inizia una parvenza di attività atriale, onda P
• QRS stretto / onde T meno appuntite

lt6.0 mEq/l
59
Iperkaliemia

• ritmo sinusale normofrequente, Ecg quasi
  normalizzato
• QRS stretto
• onde T più dolci e meno simmetriche seppure
  ancora aguzze

lt5.0 mEq/l
60
There are more things in heaven and earth,
Horatio, Than are dreamt of in your philosophy
HAMLET, Act I, Scene V.
"Números e constelações em Amor com uma Mulher",
JOAN MIRO, 1941