Pier Camillo Pavesi

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Evento Formativo ANMCO suEmbolia Polmonare e
Ipertensione Polmonare
Terapia anticoagulante eparina non frazionata
endovenosa o a basso peso molecolare
sottocutanea?
Bologna, 14 dicembre 2006

• Pier Camillo Pavesi
• U.O. Cardiologia
• Ospedale Maggiore
• Bologna

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Management milestones in venous thromboembolism
(VTE)
Hyers, T. M. Arch Intern Med 2003163759-768.
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Struttura eparina non frazionata
(Peso molecolare medio di 15.000 dalton)
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Coagulation Cascade
Intrinsic Pathway (surface contact)
Extrinsic Pathway (tissue factor)
XIIa
VIIa
XIa
Heparin / LMWH(AT-III dependent)
IXa
Bivalirudin (direct antithrombin)
Xa
Intrinsic Pathway
Thrombin (IIa)
Extrinsic Pathway
Fibrin
Fibrinogen
Thrombin-Fibrin Clot
Final Common Pathway
5
Meccanismo dAzione dellEparina Non-Frazionata
Weitz JI, NEJM 1997337688-698
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Caratteristiche farmacocinetiche delleparina non
frazionata
Piastrine
Antitrombina III
Macrofagi
Eparina entra in circolo
Proteine che legano leparina
Cellule Endoteliali
Hirsh, J. et al. Circulation 20011032994-3018
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Caratteristiche farmacocinetiche delleparina non
frazionata
Hirsh, J. et al. Circulation 20011032994-3018
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(No Transcript)
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Nomogramma Standard per Infusione Eparina Non
Frazionata
Raschke, R. A. et. al. Ann Intern Med
1993119874-881
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Curva di Kaplan-Meier relativa al
raggiungimento della soglia terapeutica
5000 U in bolo poi 1000 U/h
Raschke, R. A. et. al. Ann Intern Med
1993119874-881
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Nomogramma Basato sul Peso
Raschke, R. A. et. al. Ann Intern Med
1993119874-881
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Curva di Kaplan-Meier relativa al
raggiungimento della soglia terapeutica
80 U/kg in bolo poi 18 U/kg/h 5000 U in bolo poi
1000 U/h
Raschke, R. A. et. al. Ann Intern Med
1993119874-881
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Eventi rilevati con le due modalità di infusione
Raschke, R. A. et. al. Ann Intern Med
1993119874-881
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Limiti delleparina non frazionata

• Variabilità della risposta anticoagulante
• Breve emivita
• Necessità monitoraggio della terapia
• frequenti determinazioni aPTT
• Effetti avversi
• sanguinamenti
• trombocitopenia eparino-indotta
• osteoporosi

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Management milestones in venous thromboembolism
(VTE)
Hyers, T. M. Arch Intern Med 2003163759-768.
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Passaggio alla TAO
terapia
eparinica

sospensione
dopo 24 h
4-5 gg


Warfarin
INR 2.0
5-10 mg
terapia anticoagulante orale
Haemostasis 1998





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Dose in relazione alletà
Nomogramma per inizio TAOin paziente con TEV
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Management milestones in venous thromboembolism
(VTE)
Hyers, T. M. Arch Intern Med 2003163759-768.
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Caratteristiche farmacologiche delleparine a
basso peso molecolare

• Effetto anticoagulante correlato alla dose
• Lunga emivita
• Nessuna necessità di monitoraggio
• Minori effetti collaterali
• Possibilità di utilizzo anche fuori dallOspedale

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Meccanismo dAzione dellEparina Non-Frazionata
e dellEparina a Basso Peso Molecolare
Weitz JI, NEJM 1997337688-698
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Eparine a basso peso molecolare
UHF Tinzaparine Dalteparine Enoxaparine Nadroparine
Peso Molecolare 15.000 4.500 6.000 4.200 4.500
Anti XaIIa 11 1,91 2,71 3,81 3,61
Biodisponibilità 30 90 87 91 98
Inizio azione 20-30 min 4-6 h 4 h 3 h 3 h
Emivita 30-90 min 2-4 h 2-5 h 3-6 h 2-3,5 h
Via eliminazione SRE rene Rene Rene Rene Rene
Dose Terapia Embolia Polmonare 80 U/kg 18 U/kg/h 175U/kg die 100 U/kg x 2 100 U/kg x 2 90 U/kg x 2
Weitz JI, NEJM 1997337688-698
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Confronto tra eparina non frazionata vs eparina a
basso peso molecolare
LMWH
UFH
Peso molecolare medio Anti XaIIa

Rilascio TFPI
Legame alle proteine, plasma
cellule Emivita
Biodisponibilità dopo
iniezione s.c. Correlazione dose-effetto Azione
diretta sulle piastrine HIT
Neutralizzazione da
PF4 Neutralizzazione da protamina
Neutralizzazione da eparinasi Aumento
permaeabilità vascolare Osteoporosi
Costi

15.000 11 forte 1h
30 scarsa
5.000 2-41 debole 2-4 h gt90 buona

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Eparine a basso peso molecolare (LMWH) vs eparina
non frazionata (UFH) nella terapia dellembolia
polmonare acuta TVE sintomatico alla fine del
trattamento
Quinlan, D. J. et. al. Ann Intern Med
2004140175-183
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Eparine a basso peso molecolare (LMWH) vs eparina
non frazionata (UFH) nella terapia dellembolia
polmonare acuta TVE sintomatico e morte alla
fine del trattamento
Quinlan, D. J. et. al. Ann Intern Med
2004140175-183
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Eparine a basso peso molecolare (LMWH) vs eparina
non frazionata (UFH) nella terapia dellembolia
polmonare acuta TVE sintomatico e morte a 3 mesi
Quinlan, D. J. et. al. Ann Intern Med
2004140175-183
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Eparine a basso peso molecolare (LMWH) vs eparina
non frazionata (UFH) nella terapia dellembolia
polmonare acuta Sanguinamenti maggiori e minori
Quinlan, D. J. et. al. Ann Intern Med
2004140175-183
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Recidiva di TVE Caratteristiche pazienti
(45)
Merli, G. et. al. Ann Intern Med 2001134191-202
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Enoxaparina incidenza di sanguinamenti maggiori
nellIRC clearance creatinina 30 mL/min vs
clearance creatinina gt30 mL/min
Lim, W. et. al. Ann Intern Med 2006144673-684
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Sostanziale uguaglianza relativamente
allefficacia tra LMW eparine e UF eparina.Ma
con alcuni vantaggi a favore delle LMW
Terapia anticoagulante eparina non frazionata
endovenosa o a basso peso molecolare sottocutanea?

• Effetto anticoagulante più stabile e prevedibile
• Facilità di somministrazione
• via sottocutanea,
• monitoraggio aPTT non necessario
• Migliore profilo di sicurezza
• Possibilità di trattamento a lungo termine (anche
  a domicilio)

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Conclusioni
Le eparine a basso peso molecolarepossono
sostituire le eparine non frazionatenei
pazienti con embolia polmonare non critica

• Ma attenzione a
• insufficienza renale
• obesità severa

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(No Transcript)