Prof.Claudio Borghi - PowerPoint PPT Presentation

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Prof.Claudio Borghi

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Title: Prof.Claudio Borghi


1
Corso integrato di FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA anno 2007/08
  • Prof.Claudio Borghi
  • Dip.Medicina Interna, DellInvecchiamento e
    Malattie Nefrologiche

2
Vertigini, lipotimia sincope e coma
3
(No Transcript)
4
Classificazione clinica dei disturbi della
coscienza
Vertigine Lipotimia Sincope
Coma
Transitorie perdite di Coscienza TPC
Stato di coscienza
100
0
5
I disturbi di coscienza
6
  • Vertigine Definizione
  • Il termine vertigine definisce qualsiasi
    condizione di disorientamento soggettivo ed
    obiettivo nello spazio circostante senza deficit
    di coscienza ma con frequenti sintomi di
    accompagnamento (nausea, vomito, sudorazione,
    ipotensione, ecc.).

7
  • Vertigine Classificazione generale
  • Vertigine soggettiva (90) il paziente
    percepisce che lo spazio che lo circonda si sta
    muovendo intorno a lui che resta relativamente
    immobile.
  • Vertigine obiettiva (10) il paziente percepisce
    che è lui che si muove rispetto allo spazio che
    lo circonda e che resta relativamente immobile.

8
  • Vertigine Classificazione soggettiva
  • Vertigine rotatoria il paziente percepisce che
    lo spazio si muove intorno in maniera più o meno
    vorticosa. E la forma più comune e
    diffusa.
  • Vertigine ondulatoria il paziente percepisce che
    lo spazio si muove secondo un senso di
    oscillazione sullasse longitodinale o
    trasversale
  • Vertigine sussultoria il paziente percepisce un
    senso di trascinamento in alto o in basso
    (es.come accade in ascensore, pavimento che
    sprofonda)

9
Vertigine, lipotimia sincope e coma
10
  • Vertigine Classificazione fisiopatologica
  • Vertigine centrali a partenza dal tronco
    encefalico.
  • Vertigini periferiche a partenza
    oto-labirintica.
  • Vertigini psicogene non correlate ad un
    meccanismo organico a significato fisiopatologico

11
Aspetti anamnestico/semeiologici delle vertigini
Caratteristiche V.Periferiche V.Centrali
Inizio Improvviso Insidioso
Quadro clinico Parossistico Continuo
Intensità Massima iniziale Lieve
Durata Minuti/ore Giorni/settimane
Nistagmo verticale Assente Comune
Influenza movimenti Notevole Lieve o nulla
Acufeni, sordità Comuni Assenti
Test di Romberg Negativo Positivo
Altri n,cranici Rari Comuni
12
  • Vertigine Cause principali
  • Vertigine centrali
  • Insufficienza verterbo-basilare
  • Neoplasie cerebrali, Sclerosi multipla
  • Sindrome post-commotiva
  • Epilessia temporale, Emicrania con aura, cause
    oculari
  • Vertigini periferiche
  • Malattie o malfunzioni oto-labirintiche.
  • M.di Menière (vertigine, acufeni, sordità
    progressiva)
  • Vertigini psicogene
  • Stati di tensione emotiva, ansia
  • Nevrosi (claustrofobia, agorafobia)
  • S.da Iperventilazione

13
(No Transcript)
14
I disturbi di coscienza
15
  • Sincope Definizione
  • Il termine sincope definisce una sindrome clinica
    drammatica caratterizzata da improvvisa e
    transitoria perdita di coscienza associata ad
    incapacità a mantenere il tono posturale.

16
  • Lipotimia Definizione
  • Il termine lipotimia definisce una sindrome
    clinica caratterizzata da progressivo sviluppo di
    ipostenia associata spesso ad incapacità a
    mantenere il tono posturale e preceduta da
    sintomi vegetativi (pallore, sudorazione, senso
    di mancamento, cardiopalmo.) che si conclude con
    una perdita transitoria di coscienza

17
  • Pre-lipotimia Definizione
  • Il termine pre-lipotimia definisce una sindrome
    clinica caratterizzata dalla comparsa di sintomi
    combinati di probabile ipoperfusione cerebrale
    senza perdita di coscienza. Può rappresentare una
    forma parziale di lipotimia vera riconoscendo le
    stesse cause o la conseguenza di un episodio
    pseudo-lipotimico.

18
Disturbo transitorio della coscienza
Perdita transitoria di coscienza
No perdita transitoria di coscienza
Pre-lipotimia
Lipotimia
Sincope
Anamnesi Es.obiettivo
Anamnesi Es.obiettivo
Indagini strumentali
Indagini strumentali
19
Approccio al paziente con TPC
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
risvegliato con un sacco di gente intorno......
20
Approccio al paziente con TPC
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi
sono risvegliato con un sacco di gente
intorno......
21
Approccio al paziente con TPC
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi
sono dovuto sedere a terra ed in pochi minuti mi
sono ritrovato con un sacco di gente intorno......
22
  • Sincope/lipotimia (TPC)
  • Classificazione fisiopatologica
  • TPC Neurogena o neuro-mediata (vasodepressiva)
  • TPC da Ipotensione ortostatica
  • TPC da causa elettrica cardiaca (aritmie)
  • TPC da cardiopatia organica
  • TPC da cause cerebrovascolari

23
TPC ad origine neuro-mediata
Frequenza cardiaca
Flusso di perfusione cerebrale
Pressione arteriosa Tono vascolare

24
  • TPC Neurogena o neuro-mediata (vasodepressiva)
  • Situazionale
  • Vaso-vagale
  • Carotidea
  • Nevralgia glosso-faringea

25
  • TPC Neurogena o neuro-mediata (vasodepressiva)
  • Situazionale
  • Corrisponde a tutte le forme di TPC neurogena che
    possono ricondursi a situazioni specifiche
  • Si caratterizza per lo sviluppo di una
    vasodilatazione periferica associata a riduzione
    della frequenza cardiaca senza modificazioni del
    tono venoso (spesso aumentato)
  • Le situazioni specifiche nelle quali si può
    manifestare sono Emoraggia acuta, Minzione o
    post-minzione, Tosse o starnuto, Cause GI
    Deglutizione, defecazione, Dolore viscerale,
    Forme particolari (suonatori di ottoni,
    sollevatori di pesi)

26
  • TPC Neurogena o neuro-mediata (vasodepressiva)
  • Vaso-vagale
  • Corrisponde al tipico svenimento
  • Riconosce una eziologia esclusivamente funzionale
  • E causata dallo stesso meccanismo di bradicardia
    e vasodilatazione determinato da un arco riflesso
    vagale
  • Si associa a emozione, dolore,febbre, ortostasi
  • Si può presentare in forma
  • Tipica prodromi neurovegetativi tipici
  • Atipica assenza di prodromi (d.d.sincope)

27
  • TPC Neurogena o neuro-mediata (vasodepressiva)
  • Carotidea
  • Consegue a situazioni nelle quali e dimostrato o
    presumibile la stimolazione meccanica della
    regione carotidea ed esagera una riflesso
    fisiologico.
  • Può essere riprodotta volontariamente dalla
    stimolazione del seno carotideo
  • Riconosce una eziologia esclusivamente funzionale
    (ATS)
  • E causata dallo stesso meccanismo di bradicardia
    e vasodilatazione
  • Si caratterizza spesso per assenza di prodromi

28
(No Transcript)
29
TPC da ipotensione ortostatica
Frequenza cardiaca
Flusso di perfusione cerebrale
Pressione arteriosa Tono vascolare

30
  • TPC da Ipotensione ortostatica (I.O.)
  • Si verifica quando la assunzione delle stazione
    eretta causa una riduzione eccessiva della
    pressione arteriosa
  • Consegue (1) alla incapacità del S.N. autonomo di
    attivare i riflessi che adattano il circolo alla
    postura o (2) alla riduzione del volume
    intravascolare (deplezione di volume).
  • Rappresenta una entità diversa dalla sincope
    vasovagale da ortostasi

31
TPC da cause elettriche cardiache
Frequenza cardiaca
Flusso di perfusione cerebrale
Pressione arteriosa Tono vascolare

32
  • TPC da cause elettriche cardiache
  • Si verifica quando la comparsa di alterazioni del
    ritmo cardiaco causa una riduzione della gittata
    cardiaca che non permette di mantenere una
    adeguata perfusione cerebrale.
  • Può assumere laspetto si manifestazione
    lipotimica o sincopale.
  • Può conseguire ad alterazioni del battito
    cardiaco di tipo ipercinetico (frequenza troppo
    elevata) o ipocinetico (frequenza troppo bassa)

33
  • TPC da cause elettriche cardiache
  • Cause più frequenti
  • Bradicardia sinusale (lt 40/battiti minuto)
  • spontanea o iatrogena
  • Blocco AV II, III grado (S.Morgagni-Adam-Stokes)
  • Blocchi bifascicolari
  • Tachicardia sopraventricolare o ventricolare
  • Malfunzionamento del pace-maker o ICD
  • Farmaci pro-aritmici

34
TPC da cardiopatia organica
Frequenza cardiaca
Flusso di perfusione cerebrale
Pressione arteriosa Tono vascolare

Ritorno venoso
35
  • TPC da cardiopatia organica
  • Si verifica quando la presenza di una malattia
    cardiaca non permette di mantenere una portata
    cardiaca adeguata alle esigenze di perfusione
    cerebrale.
  • Può conseguire ad alterazioni della pressione
    arteriosa, del tono vascolare periferico e del
    ritorno venoso centrale.
  • Può assumere laspetto si manifestazione
    lipotimica o sincopale.

36
  • TPC da cardiopatia organica
  • Cause più frequenti
  • Valvulopatie ostruttive (stenosi)
  • Infarto miocardico acuto/ischemia
  • Cardiomiopatie ostruttiva
  • Mixoma atriale
  • Dissezione aortica
  • Pericardite acuta/tamponamento
  • Embolia polmonare/Ipertensione polmonare

37
TPC da cause cerebrovascolare
Frequenza cardiaca
Flusso di perfusione cerebrale
Pressione arteriosa Tono vascolare

Compromissione cerebrovascolare
38
  • TPC da cause cerebrovascolari
  • Si verifica quando la presenza di una malattia
    vascolare cerebrale riduce il flusso a livelli
    inadeguati alle esigenze di perfusione cerebrale.
  • Può conseguire ad alterazioni della pressione
    arteriosa, e della perfusione del circolo
    cerebrale.
  • Può assumere laspetto si manifestazione
    lipotimica o sincopale associate a sintomi
    neurologici.

39
  • TPC da causae cerebrovascolari
  • Cause più frequenti
  • AIT vertebro-basilare e carotideo
  • Aterosclerosi carotidea
  • Furto delle succlavia
  • inversione flusso a.vertebrale da sforzo
  • Drop-attack da ischemia della regione del bulbo
    o ponte (ATS, embolia, compressiva)

40
  • TPC Aspetti anamnestico/semeiologici

Anamnesi Storia clinica di sincope Storia di
diabete o m.neurol. M.cardiaca o
cerebrale Prolungata stazione eretta Pasto
abbondante Stimolazione carotidea Sforzo
fisico Farmaci Cardiopalmo
Semeiotica Asimmetria polsi Asimmetria pressione
arteriosa Soffi carotidei Soffi
cardiaci Ipotensione ortostatica Segni di
neuropatia autonomica Test specifici
(es.massaggio SC)
41
I disturbi di coscienza
42
  • Coma Definizione
  • Il termine coma definisce uno stato di sopore
    profondo con perdita totale o quasi (stato
    semi-comatoso) della coscienza, della motilità
    volontaria e della sensibilità con persistenza
    più o meno compromessa delle funzioni vegetative

43
(No Transcript)
44
  • Coma Classificazione fisiopatologica
  • Coma senza segni neurologici focali o rigidità
    nucale
  • Metabolico (es.diabetico, epatico, endocrino)
  • Tossico (es.Alcool, oppio e derivati,
    psicofarmaci, CO)
  • Misto (es.ipoventilazione polmonare ? CO2)
  • Coma con segni neurologici focali
  • Accidente cerebrovascolare
  • Trauma cranico
  • Cause infettive (ascessi) o vascolari (aneurisma)
    cerebrali
  • Come con rigidità nucale
  • Emorraggia subaracnoidea
  • Meningite o encefalite
  • Varie (forme neoplastiche o meningismo secondario)

45
  • Coma Classificazione clinica e stadi
  • Stadio 1 (precoma) Coincide con la fase di
    profondo torpore in cui il paziente non agisce
    spontaneamente, ma agisce in risposta a stimoli
    (es.nome) e percepisce e reagisce al dolore.
    Sfinteri -, deglutizione
  • Stadio 2 (coma propriamente detto) Turbe della
    coscienza più profonde e perdita sensibilità al
    dolore. Soppressa deglutizione. Conservato
    riflesso pupillare. Funzioni vegetative e respiro
  • Stadio 3 (come profondo) Perdita completa della
    coscienza. Aboliti i riflessi. Ipotonia muscolare
    ed areflessia. Perturbate funzioni vegetative
    quali respiro e, pressione, temperatura
  • Stadio 4 (come depassè) Assenza di coscienza e
    funzioni vegetative il paziente sopravvive grazie
    alla strumentazione

46
  • Coma Semeiologia clinica Anamnesi
  • La anamnesi patologica (solitamente riferita) è
    fondamentale per conoscere eventuali cause
    scatenanti
  • Ipertensione arteriosa Come cerebrale, uremico
  • Diabete mellito Come diabetico, iperosmolare,
    chetoacidosico e ipoglicemico
  • Cardiopatia emboligena Embolia cerebrale
  • Nefropatia grave Coma uremico
  • Epatopatia Come epatico
  • Intossicazione Alcool, droghe, farmaci
    psicotropi
  • Malattie polmonari Coma ipercapnico
  • Trauma cranico Ematoma sottodurale

47
  • Coma Semeiologia clinica Esame obiettivo
  • Volto Cianotico. Itterico, pallido
  • Nuca Rigidità
  • Occhi Bulbi ed orbita edema, ematomi,
    rotazione
  • Pupille midriasi, miosi
  • Riflessi corneale, fotomotore
  • Cavo orofaringeo Morsicature (epilessia)
    secchezza (DM), alito (vario)
  • Respiro Profondo e boccheggiante ( Kussmaul,
    acidosi metab.)
  • Cheyne-Stokes (anossia centro
    del respiro)
  • Polso Tachicardico (DM), bradicardico
    (ip.endocranica)
  • Addome Ascite (epatico), rit. urinaria
    (barbiturici,morfina)
  • Neurologico Paralisi flaccida, spatica, Babinsky

48
(No Transcript)
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