Presentazione di PowerPoint

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LA PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA VENOSA
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LA PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA VENOSA
LA TROMBOSI VENOSA PROFONDA
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TVP DISTALE TROMBOSI CHE INTERESSA LE VENE
SITUATE AL POLPACCIO E/O LA PARTE DI VENA
POPLITEA SITUATA AL DI SOTTO DEL GINOCCHIO.
TVP PROSSIMALE TROMBOSI CHE INTERESSA LE VENE AL
DI SOPRA DEL GINOCCHIO
TVP PROSSIMALE ALTA INCIDENZA DI EMBOLIA
POLMONARE
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TVP
INCIDENZA NELLA POP. GENERALE 3-4 X MILLE
ABITANTI
SEGNI E SINTOMI MOLTEPLICI E NON
SPECIFICI DOLORE SPONTANEO,ROSSORE,CIANOSI,
IPEREMIA ECC.
DIAGNOSI- SUBDOLA- 70-75 DEI SOGGETTI
SINTOMATICI RISULTA NEGATIVO AL CONTROLLO
STRUMENTALE. ALMENO DAL 30 AL 50 DELLE TVP SONO
ASINTOMATICHE.
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TVP
INCIDENZA NELLA POP. OSPEDALIERA ASSAI PIU
ALTA ALTISSIMA NELLA POPOLAZIONE CHIRURGICA
90-95 DELLE TVP POST OPERATORIE SONO
ASINTOMATICHE
SUL PIANO CLINICO E IMPORTANTE VALUTARE LA
PROBABILITA CHE UN PAZIENTE HA DI ESSERE AFFETTO
DA TVP, SECONDO UNO SCORE ATTRIBUITO A DIVERSE
CARATTERISTICHE EVENTUALMENTE PRESENTI (
CANCRO,PARALISI O IMMOBILIZZAZIONE RECENTE,
RECENTE INTERVENTO DI CHIRURGIA MAGGIORE, EDEMA
DI TUTTO LARTO,ECC.) PROBABILITA ALTA (75),
MEDIA (17), BASSA (3)
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DIAGNOSI STRUMENTALE DI TVP
FLEBOGRAFIA CON MEZZO DI CONTRASTO
ECOGRAFIA B-MODE O ECODOPPLER
PLETISMOGRAFIA AD IMPEDENZA
ANGIO RM O ANGIO TC
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DIAGNOSI DI TVP ARTI INFERIORI
I D-DIMERI sempre in associazione ad indagine
vascolare non invasiva
METODI AFFIDABILI
NECESSITA DI INDIVIDUARE ALTI VALORI PREDITTIVI
SERVONO IN GENERALE SOLO PER ESCLUDERE, MA NON
PER CONFERMARE LA DIAGNOSI DI TVP
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DIAGNOSI DI TVP ARTI SUPERIORI
2-5 DI TUTTE LE TROMBOSI
INTERESSA DI SOLITO VENA ASCELLARE E VENA
SUCCLAVIA AL PASSAGGIO ALLINTERNO DEL TORACE
SPESSO ASSOCIATA AD ANOMALIE ANATOMICHE DELLO
STRETTO TORACICO
GENERALMENTE CONSIDERATA BENIGNA, IN REALTA SI
COMPLICA CON EP
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DIAGNOSI DI TROMBOSI CAVALE
PUO RISULTARE DALLESTENSIONE DI TROMBOSI
FEMOROILIACA
TALORA ORIGINE AUTOCTONA ASSOCIATA A TUMORE
RETROPERITONEALE O RENALE
QUADRO CLINICO CON EDEMA MASSIVO DI ENTRAMBI GLI
ARTI INFERIORI, TALORA ACCOMPAGNATO DA EDEMA DEI
GENITALI ESTERNI ED ASCITE, DOLORE ADDOMINALE E
FEBBRE
PER LA DIAGNOSI ANGIO-TC O ANGIO-RM
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DIAGNOSI DI TROMBOSI PORTALE
INTERESSA GENERALMENTE PAZIENTI CIRROTICI
O AFFETTI DA MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE
RECENTEMENTE SONO STATI DESCRITTI NUMEROSI CASI
IN PAZIENTI AFFETTI DA SINDROMI TROMBOFILICHE
CONGENITE (ES. FATTORE V LEIDEN, MUTAZIONE DELLA
PROTROMBINA, CARENZA DI AT III,PROTEINA C ED S)
OD ACQUISITE (ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI O
IPEROMOCISTINURIA)
DIAGNOSI ECODOPPLER (ELEVATA ESPERIENZA) ANGIO
TC O ANGIOGRAFIA DEL SISTEMA PORTALE
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EMBOLIA POLMONARE
EP MASSIVA BRUSCO QUADRO DI SHOCK E/O PERDITA DI
COSCIENZA
FORME INTERMEDIE DI EP QUADRO DELLINFARTO
POLMONARE (DOLORE PLEURICO,TOSSE CON EMOFTOE,
CIANOSI)
FORME LIEVI DI EP DISPNEA E TACHICARDIA
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EMBOLIA POLMONARE
TEST DI BASE RX TORACE (ESCLUDE
CONDIZIONI MORBOSE CON SINTOMI SIMILI) ECG
NORMALE O ALTERAZIONE DELLST O DELLONDA
T.NELLE LIEVI ONDE P ALTE E APPUNTITE IN D2,
BLOCCO DI BRANCA DX INVERSIONE ONDA T NELLE
PRECORDIALI S1 Q3 T3 S IN D1, Q IN D3,T
INV. IN D3 NELLE FORME MASSIVE GASANALISI
SCARSA UTILITA REALE PER LA DIAGNOSI
SOLO NEGLI EPISODI MASSIVI E PRESENTE
IPOSSIEMIA ASSOCIATA AD IPOCAPNIA
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EMBOLIA POLMONARE
ESAMI DIAGNOSTICI SCINTIGRAFIA
POLMONARE (E LESAME PIU COMUNEMENTE
ESEGUITO PER LA DIAGNOSI DI EMBOLIA
POLMONARE) SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE (PER
LA VALUTAZIONE DELLA DISTRIBUZIONE DEL FLUSSO
POLMONARE) SCINTIGRAFIA VENTILATORIA (
CONSENTE DI ESCLUDERE CHE EVENTUALI DIFETTI DI
FLUSSO SIANO CAUSATI DA DISTURBI DELLA
VENTILAZIONE) AREE POLMONARI VENTILATE
E NON PERFUSE, A DISTRIBUZIONE LOBARE O
SEGMENTALE SONO ALTAMENTE SUGGESTIVE DI EP
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EMBOLIA POLMONARE
ANGIOGRAFIA POLMONARE E LESAME DIAGNOSTICO
PIU SENSIBILE E SPECIFICO PER LA DIAGNOSI DI
EP. LINIEZIONE DI MEZZO DI CONTRASTO
MEDIANTE CATETERISMO SELETTIVO DELLARTERIA
POLMONARE PERMETTE LA VISUALIZZAZIONE
DIRETTA DELLA OCCLUSIONE ARTERIOSA
RESPONSABILE DELLE MANIFESTAZIONI
CLINICHE. NON DISPONIBILE OVUNQUE
TAC SPIRALE CONSENTE UNA
RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE DELLALBERO
RESPIRATORIO. HA LA MASSIMA SENSIBILITA E
SPECIFICITA (90-95)PER LE EMBOLIE DI DIMENSIONI
MEDIO GRANDI
RISONANZA MAGNETICA PERMETTE DI OTTENERE
IMMAGINI SIMILI A QUELLE DELLANGIOGRAFIA SENZA
DOVER INTRODURRE IL MEZZO DI CONTRASTO
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EMBOLIA POLMONARE
ALTRI TEST
ECOCARDIOGRAFIA SEGNI DI SOVRACCARICO
VENTRICOLARE DESTRO.TALORA SI POSSONO VEDERE
TROMBI NELLATRIO O NEL VENTRICOLO DESTRO
D-DIMERI VALGONO LE STESSE CONSIDERAZIONI FATTE
PER LA TVP

• RACCOMANDAZIONI
• VALUTAZIONE DELLA PROBABILITA CLINICA
• SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE E
  VENTILATORIA
• ANGIOGRAFIA POLMONARE ( TC SPIRALE, RMN)
• ECODOPPLER VENOSO ARTI INFERIORI, D-DIMERI,
  ECOCARDIO

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TROMBOFILIA

• Condizioni suggestive per presenza di
  trombofilia
• Età giovanile (lt 45 anni)
• TEV idiopatica o dopo stimoli di trascurabile
  entità
• Assenza di neoplasie
• Trombosi in sedi inusuali
• Familiarità per TEV
• Trombosi con perdita fetale
• Necrosi cutanea indotta da AO
• Porpora fulminante neonatale

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TROMBOFILIA

• Quando non eseguire uno screening per
  trombofilia
• In fase acuta
• Durante la terapia anticoagulante
• Durante trattamento EP
• Durante la gravidanza
• In presenza di epatopatie gravi

Lo screening per trombofilia si potrebbe eseguire
a distanza di almeno 3 mesi dallevento acuto e
dopo sospensione del trattamento anticoagulante.
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TROMBOFILIA

• SCREENING DELLA TROMBOFILIA
• APTT
• RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA (fattore V
  Leiden)
• MUTAZIONE DEL GENE DELLA PROTROMBINA
• ANTITROMBINA III
• PROTEINA C E PROTEINA S
• FIBRINOGENO
• OMOCISTEINEMIA
• FATTORE VIII
• LAC E ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

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CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO POST
OPERATORIO
Chirurgia generale e ginecologica maggiore, età
inferiore a 45 anni, nessun fattore di rischio
presente
BASSO RISCHIO
Chirurgia generale o ginecologica minore,età
inferiore a 60 anni,senza altri fattori di rischio
Chirurgia generale o ginecologica
maggiore,età40-60 anni senza altri fattori
Chirurgia generale o ginecologica maggiore,etàlt40
anni, in terapia con estrogeni
RISCHIO MODERATO
Chirurgia generale o ginecologica minore,età gt60
anni.
Chirurgia generale o ginecologica minore , etàlt
60 anni, in presenza di k o con storia di TE o
con trombofilia o in terapia con esterogeni.
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Chirurgia generale o ginecologica maggiore in età
gt 60 anni
ALTO RISCHIO
Chirurgia generale o ginecologica maggiore in
paziente oncologico o con storia di TEV o
trombofilia.
Chirurgia ortopedica maggiore degli arti inferiori
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SENZA PROFILASSI
EVENTO BASSO RISCHIO RISCHIO MODERATO RISCHIO ALTO
TVP DISTALE 2 10-25 40-80
TVP PROSSIM. 0,4 2-4 10-20
EP CLINICA 0,2 1-2 4-10
EP FATALE 0,002 0,1-0,4 1-3
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PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA
Eparina a basse dosi 5.000 u di ca eparina /8-12 ore
Eparina a dosi aggiustate 3500 u ogni 8 h x 2 gg poi PTT a livelli alti della norma
Eparine a basso p.m. Dosi da 1750 a 6.000 u die s.c. in 1 o 2 somministrazioni
Danaparoid 750 u ogni 12 h s. c.
Dermatansolfato 300 mg ogni 12 h i.m.
Anticoagulanti orali Warfarin 5 mg la sera prima dellinterv. e la sera dellinterv., poi aggiustato per mantenere INR fra 2 e 3
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PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA
Irudina 15 mg ogni 12 h s.c. iniziando subito prima dellintervento
Compressione pneumatica intermittente Vari tipi di apparecchi
Calze elastiche Da indossare durante lintervento e nei giorni successivi
Elettrostimolazione muscolare Durante lintervento
Filtri cavali In caso di TVP acuta e controindicazione assoluta al trattamento anticoagulanti
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CHIRURGIA GENERALE
Incidenza TVP senza profilassi 20-25 . Nei
neoplastici incidenza sale al 29
Incidenza globale di EP clinica 1,6 EP fatale
0,5
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CHIRURGIA GENERALE
Eparina ca a basse dosi riduzione di
gt60 di TVP

riduzione di gt70 di EP fat.
Non aumento statisticamente significativo delle
emorragie maggiori. Aumento della frequenza delle
emorragie minori Aumento delle necessità di
trasfusioni Aumento di ematomi di ferita
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CHIRURGIA GENERALE
Eparina a basso peso molecolare
efficacia simile o superiore alleparina
calcica
Minore incidenza di piastrinopenia da
eparina Vantaggio della monosomministrazione
giornaliera Durata media del trattamento 5-7
giorni Nei casi a rischio maggiore utile
prolungare il tempo fino a 1 mese
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CHIRURGIA GENERALE
Paziente a basso rischio che affronta intervento
chirurgico di breve durata è sufficiente la
deambulazione precoce
Pazienti a rischio moderato ,senza particolari
rischi emorragici si raccomanda Eparina a basse
dosi (5.000 U ogni 12 h) EBPM a dosi basse
(1750-3100 U ogni 24 h)
Pazienti ad alto rischio si raccomanda EBPM a
dosi maggiori (2500-5000 UI ) ogni 24 h Eparina
non frazionata 5000 UI ogni 8 ore
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CHIRURGIA ORTOPEDICA
Rischio molto elevato di TE.
Dosi generalmente più elevate Durata profilassi
generalmente più lunga.
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CHIRURGIA ORTOPEDICA
Pazienti sottoposti a protesi elettiva danca Si
raccomanda impiego di dosi di EBPM relativamente
elevate (2500-6000 UI anti FXa ogni 24 h o
anticoagulanti orali INR 2.0-3.0)
Pazienti sottoposti ad artroprotesi di
ginocchio Si raccomanda uso di EBPM o
anticoagulanti orali e la compressione pneumatica
intermittente
Durata profilassi 10 giorni 4-5 settimane
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CHIRURGIA ORTOPEDICA
Ai fini della profilassi gli interventi minori in
artroscopia sono considerati interventi a rischio
moderato
In caso di frattura delle ossa degli arti
inferiori si raccomanda profilassi antitrombotica
con eparina a basso dosaggio, fino alla durata
dellimmobilizzazione
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NEUROCHIRURGIA,MIELOLESIONE, GRAVI TRAUMI
E RACCOMANDABILE LIMPIEGO DELLA COMPRESSIONE
PNEUMATICA INTERMITTENTE O DELLEBPM DA 2000 A
6000 U I OGNI 24 ORE, INIZIANDO IL GIORNO DOPO
LINTERVENTO.
In pazienti con lesione midollare si raccomanda
impiego di EBPM
Pazienti con traumi multipli si raccomanda
utilizzo di EBPM salvo rischio emorragico
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TROMBOEMBOLIA NEI PAZIENTI MEDICI
Dei pazienti deceduti in ospedale per EP solo il
25 erano stati operati, mentre il restante 75
erano pazienti allettati per malattie di
carattere medico.
Nei pazienti con IM eparina o EBPM dovrebbero
essere somministrati per la prevenzione del TEV.
In pazienti con ictus si può somministrare
leparina a dosi lt 5000 UI / 12 h in caso di
rischio elevato e persistente
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GRAVIDANZA
Incidenza TEV 11000 /12000
gravidanze rischio distribuito equamente in
tutta la gravidanza rischio di TEV 5-6
volte gt non gravide rischio di recidiva da
4 a 15
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Profilassi in caso di TC calze elastiche
oppure eparina calcica (5.000 UI/12 ore)
oppure EBPM (2.000/3.000 UI ogni
24h) Profilassi con pregressa TEV Eparina
calcica (5000-7500) UI ogni 12 h oppure EBPM
(2000-3000 UI per tutta la gravidanza)
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GRAVIDANZA
Profilassi in caso di anticorpi
antifosfolipidi aspirina (75 mg/die) eparina
calcica (5000 UI ogni 12 h)
Profilassi in caso di trombofilia
ereditaria eparina calcica 5000/7500 UI/12h x
tutta la gravidanza EBPM 2000/3000 UI/24 h
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GRAVIDANZA
Profilassi in caso di deficit di AT III eparina
calcica /12 h monitorando aPTT (da mantenere
1,3 1.5 nel I trimestre) poi anticoagulanti
orali nel II e III trimestre
Gravidanza in donne che assumono anticoagulanti
orali sostituire con eparina
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(No Transcript)