Cours Les lipides m

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EXPLORATION DU METABOLISME DES LIPIDES
Dr CHIKOUCHE A Laboratoire dHormonologie CPMC
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Plan

• 1- Condition de prélèvements
• 2- Aspect du sérum 
• 3-Dosage des paramètres lipidiques courants
• 3-1-Dosage des triglycérides 
• 3-2 -Dosage du cholestérol
• 3-3- Variations physiologiques
• 4- Suivit biologique
• 5- Dosage de la fraction HDL-Cholestérol
• 6- Apoprotéines A1 et B
• 7- Indices d'athérogénicité
• 8- Intérêt du lipidogramme

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1- Condition de prélèvements

• Après un jeune d'au moins 12 heures
• Sur tube sec de 5 à 10 ml par ponction veineuse

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2-Aspect du sérum 

• En premier lieu noter
• Laspect du sérum qui peut être
• Clair (normal ou hypercholesterolémie)
• trouble, opalescent ou lactescent
  (hypertriglycéridémie)

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Faire le test de crémage

• Laisser le tube contenant le sérum pendant plus
  de 12 heures à  4C et noter 
• Si une couche crémeuse
• surnageante apparaît
• au-dessus dune couche plus
• claire.

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Noter

• Si aspect lactescent et ou couche crémeuse
• excés de chylomicron
• Si aspect trouble ou opalescent
• excés de VLDL ou IDL
• Si aspect trouble et surnageant crémeux
• excés de VLDL et de chylomicrons

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3- Dosage des paramètres lipidiques courants

• Noter Bien  Quand on parle de
• Cholestérol total (CT) somme des différentes
  fractions de cholestérol (libre et estérifié)
  transportées par les différentes lipoprotéines,
• Triglycérides (TG) somme des différentes
  fractions de triglycérides transportées par les
  différentes lipoprotéines.
• Dans le plasma du sujet normal
• 80 des TG sont dans les VLDL,
• 75 du cholestérol sont dans les LDL.

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3-1-Dosage des triglycérides

• par des méthodes colorimètriques enzymatiques 
• Valeurs normales  0.45 1.50 g/l.

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3-2 -Dosage du cholestérol

• par des méthodes colorimètriques enzymatiques
• Valeurs normales 1,50g/l à 2 g/l

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3-3- Variations physiologiques

• Grossesse
• Augmentation des TG et du Cholesterol
• (Maximum durant la 36 38 ème semaine)
• En période post gravidiqueHypercholestérolémie
• Age
• Entre 40 60 ans Hypercholestérolémie
• Après 80 ans Diminution des TG
• Selon le sexe Rapport LDL/HDL
• diminué chez la femme
• augmenté chez lhomme
• Activité sportive
• Entraine une diminution du taux de choles.

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4- Suivit biologique

• Si cholestérol 2 g/l si TG 1,5 pas de
  facteurs de risques
• Bilan normal.
• Si le cholestérol 2 g/l et ou TG 1,5 et ou
  présence de facteurs de risques
• Bilan à compléter par dautres dosages.

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Les facteurs de risques

• Age à 50 ans ,
• HTA ,
• Antécédent familiaux de dyslipidémie
• Obésité
• Tabagisme
• Diabéte
• Dépots lipidiques superficiels

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5- Autres paramètres à doser

• Dosage de la fraction HDL-Cholestérol
• a- Après précipitation des lipoprotéines
  légères
• b- Aprés immunoprécipitation
• c- Par électrophorèse

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Précipitation sélective des lipoprotéines légéres

• On fait sélectivement précipiter les
  lipoprotéines légères (chylomicrons, VLDL, LDL)
  par lacide phosphotungstique, en présence de
  chlorure de magnésium ou du sulfate de dextran
• et on dose le cholestérol lié au HDL présent dans
  le surnageant.

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Le HDL-Cholestérol
Valeurs normales 0,50 - 0,70 g/l
Cholestérol HDL  Risque très faible  Risque standard  Risque élevé
Homme  gt 0.55g/l 0.35-0.55g/l lt 0,35g/l
Femme  gt 0.65g/l  0.45-0.65g/l  lt 0,45g/l
Le taux de HDL cholestérol est inversement
proportionnel au risques dathérosclérose
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Le LDL cholestérol est  

• Calculé par la formule de friedewald
• Dosé après immunoséparation
• Dosé par lélectrophorèse

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Calcul du LDL cholestérol par la formule de
friedewald

• Chol. LDL (en g/l)
• Chol.T - Chol.HDL-TG/5
• Mais cette formule n'est valable que si TG lt 4g/l

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Le LDL cholestérol

• Les valeurs normales sont
• Femme 1,00-1,45g/l
• (2,58 à 3,87 mmol/l)Homme
  1,10-1,55g/l
• (2,84-4,13mmol/l)
• si valeurs supérieures Risque dathérosclérose
  élevé.
• Le taux du LDL cholestérol est proportionnel aux
  risque dathérosclérose
• Le risque cardiovasculaire augmente
  exponentiellement avec le taux de cholestérol LDL.

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6- Dosage des Apolipoprotéines A1 et B

• Par immunoturbidimétrie
• Par immunodiffusion radiale
  (méthode de MANCINI).
• Par électroimmunodiffusion
• Par des techniques immunoenzymatiques

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Valeurs normales
Apo A1  Apo B 
Femme  1,30-2,10g/l  lt 1,25g/l 
Homme  1,20-1,60g/l  lt 1,35g/l 
Risque si  lt 0,90g/l  gt1,35g/l 
L'Apo A1 est corrélée au HDL cholestérol L'apo B
est corrélée au LDL cholestérol
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7- Indices d'athérogénicité

• Rapport CT/Chol.HDL
• lt 4,50
• Rapport LDL/HDL
• lt 3,55 chez l'homme
• lt 3,22 chez la femme
• Rapport apo B/apo A1
• lt 1,5

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8- Électrophorèse des lipides ou lipidogramme

• Utile pour typer la dyslipidémie

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Dosage de la Lp (a)

• Par des méthodes immunologiques.
• Le taux plasmatique ne doit pas dépasser 0,30 g/l

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EAL (exploration dune anomalie lipidique)
Recommandations sur le bilan à pratiquer

• Dépistage
• EAL systématique une fois chez tous les adultes
• Comprend CT, TG, aspect du sérum à jeun, HDL-c
  et LDL-c
• Bilan normal
• Ne pas le répéter avant 5 ans sauf changement
  clinique ou du mode de vie
• Bilan anormal
• Le recontrôler au moins une fois
• Complété par un bilan diagnostique TSHus,
  glycémie, créatininémie
• Si un traitement est envisagé
• Ajouter le dosage des transaminases
• Ajouter le dosage des CPK si situations à risque
• Si le patient est mis sous traitement
• EAL et des transaminases 1 à 3 mois plus tard
• Dosage des CPK dans des situations à risque et en
  cas de symptômes

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Conclusion

• Bilan lipidique très important car permet
• Le diagnostic des dyslipidémies
• Le suivit des patients.
• Comporte
• Aspect du sérum,
• Dosage du CT
• Dosage des TG
• Dosage du HDLc
• Calcul du LDLc.

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LES DYSLIPEMIES

• Dr CHIKOUCHE A

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VIII- LES DYSLIPEMIES

• Athérosclérose
• 1- Les hyperlipoprotéinémies
• 1-1-Les hyperlipoprotéinémies primitives
• 1-2-Les hyperlipoprotéinémies secondaires
• 2- Les hypolipoprotéinémies
• 2-1-Les hypolipoprotéinémies primitives
• 2-3-Les hypolipoprotéinémies secondaires

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VIII- LES DYSLIPEMIES

• Définition
• Ce sont les modifications primitives ou
  secondaires des lipides sériques causées par une
  altération qui peut concerner 
• Soit les récepteurs qui reconnaissent les
  lipoprotéines
• Soit les enzymes impliquées dans le métabolisme
  des lipoprotéines.
• Rechercher toujours une cause secondaire qui ne
  répond quau traitement étiologique de la maladie
  sous jacente.

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LES DYSLIPEMIES Dyslipidémies
Dyslipoproteinémies

• Classées en
• Hyperlipémies
• Hyperlipidémies
• Hyperlipoproteinémies
• Hypolipémies
• Hypolipidémies
• Hypolipoproteinémies

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• Les hyperlipidémies augmentation des TG ou du
  cholestérol ou des deux.
• Les hypolipidémies diminution des TG ou du
  cholestérol ou des deux.
• Les dyslipémies en particulier les hyperlipémies
  peuvent être à lorigine de lapparition de
  lathérosclérose.

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Athérosclérose

• Affection grave 
• Cause 50 de décès dans les pays industrialises
• 1ére cause de mort
• Est plurifactorielle
• Cest une lésion des parois des artères de gros
  et moyen calibre

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Artère normale
Début de l'athérosclérose
Rétrécissement de l'artère (sténose)
Dislocation de la plaque avec caillot sanguin
(thrombus)
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Athérosclérose

• Touche 3 grands territoires vasculaires  cœur,
  cerveau, membres inférieurs
• Se complique de
• Coronaropathie ischémique (IDM)
• Accidents vasculaires cérébraux (AVC)
• Artérites des membres inférieurs

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Cerveau
Accident vasculaire cérébral
Infarctus du myocarde
Cœur
Artériopathie des membres inférieurs
Membre inférieur
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• 1- LES HYPERLIPOPROTEINEMIES
• 1-1- LES HYPERLIPIDEMIES PRIMITIVES
• 1-1-1-CLASSIFICATION
• 1-1-1-1- CLASSIFICATION DE FREDRICKSON
• 1-1-1-2- CLASSIFICATION DE DEGENNE

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CLASSIFICATION DE FREDRICKSON (basée sur
laspect à lélectrophorése)
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CLASSIFICATION DE FREDRICKSON

• Type I hyper chylomicronémie
• Type II a hyper b lipoproteinémie
• Type II b ? des b et pré b
• Type III dys b lipoproteinemie
• Type IV ? des pré b Bêta
• Type V ? des chylomicrons des pré b

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CLASSIFICATION DE DEGENNE (basée sur le taux des
TG et du cholestérol)

• 1) Hypercholestérolémie
• 2) Hypertriglyceridemie
• 3) Hyperlipémie mixte

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Étude clinico-biologique des hyperlipidémies
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HYPERCHOLESTEROLEMIE PURE

• HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE IIA
• Différents types selon l'origine génétique
• Entraîne une augmentation du cholestérol LDL et
  IDL par défaut d'épuration.
• Clinique Dépôts de cholestérol à différents
  niveaux

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Étiologie des hypercholestérolémies

• Formes monogéniques
• Mutation du gène du récepteur de l'apo B/E
• Forme homozygote
• Forme hétérozygote
• Mutation du gène de l'apo B100
• Formes polygéniques

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Mutation du gène du récepteur de l'apo B/E

• Hypercholestérolémie familiale de type IIa
• Gène Chromosome 19
• Due à différents types de mutations (500)
• Entraîne les formes les plus graves
• Transmission mode autosomal dominant.
• 2 formes
• Forme homozygote
• Forme hétérozygote

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Mutation du gène de l'apo B100

• Déficience familiale en Apo B 100
• Gène chromosome 2
• Due à une une mutation ponctuelle du gène de
  lapo B 100 (arginine 3500)
• Transmission selon un mode autosomal dominant

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Formes polygéniques

• Les plus fréquentes
• Ne se transmettent pas selon le mode mendélien.
• L'incidence coronarienne se manifeste plus
  tardivement (après 60 ans).
• Origine génétique exacte non encore déterminée.
• Généralement plus sensibles au régime
  hypolipémiant.

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Clinique

• Xanthomes tendineux
• nodules fermes et indolores au niveau des tendons
• Xanthomes cutanés plans
• au niveau des fesses, des genoux ou des bras
• Arc cornéen
• Xanthélasmas
• plaques jaunes au niveau des paupières
• Risques d'accident cardiovasculaire ()

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Arc cornéen.
Xanthome tendineux.
Xanthélasma.
Xanthomatose éruptive
47
BIOLOGIE

• sérum clair
• CT ??
• HDLC ?
• TG N
• A l'électrophorèse
• ? b LDL

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HYPERTRIGLYCRIDEMIE PURE
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Les Hypertriglycéridémie

• ? des TG non athérogène
• mais classés comme facteur de risque
  cardiovasculaire si
• Présence d'une ? du HDL cholestérol
• d'une ? du LDL cholestérol
• et présence de facteurs procoagulants et
  prothrombogènes

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HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE I
51
ETIOLOGIE

• Exceptionnelle
• Souvent découverte dans l'enfance, héréditaire et
  familiale,
• Transmise selon le mode autosomique récessif.
• Due à un déficit en la LPL, ou à un déficit en
  apo CII
• L'activité LPL est diminuée dans le plasma et
  dans le tissu adipeux.

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CLINIQUE

• xanthomatose éruptive
• Douleurs abdominales après un repas gras
• Hépato-splénomégalie,
• Lipémie rétinienne,
• État nauséeux et asthénique avec somnolence post
  prandiale.
• Risque de pancréatite aiguë

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BIOLOGIE

• Sérum clair et
• anneau crémeux

• ? TG gt 10g/l
• CT N
• A l'électrophorèse
• Présence de bande au dépôt (Chylomicrons)

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HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE IV
55
ETIOLOGIE

• Hypertriglycéridémie endogène
• Hypertriglycéridémie familiale
• ? () des VLDL.
• Mécanismes physiopathologiques mal compris.
• Forme familiale monozygote
• Transmission autosomique dominant
• pénétrance variable ou une expressivité retardée.
  
• Formes secondaires plus rares (diabète, obésité,
  alcool).

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Mécanismes physiopathologiques
57
BIOLOGIE

• Sérum lactescent
• ? TG 2 - 6g/l
• CT N
• LDLC N
• ? HDLC
• l'électrophorèse pré-b

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HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE V
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Etiologie

• Les plus répandues
• Hypertriglycéridémies familiales
• type IV décompensées du fait d'erreurs
  diététiques, d'alcoolisme, de facteurs
  iatrogènes, d'une pathologie aggravante (diabète)
  
• ou type I "vieilli" (gt 35 ans) ou aggravé.

60
BIOLOGIE

• Sérum lactescent avec anneau crémeux
• ? des TG à jeun
• CT N
• CLDL N
• ? CHDL
• A lélectrophorèse
• ? des VLDL (pré-b) et des chylomicrons.

61
HYPERLIPOPROTEINEMIE MIXTE
62
HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE II B
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Etiopathogénie

• Hyperlipidémies combinées
• Transmission dominante
• d'origine polygénique indéterminée
• mécanisme physiopathologique mal compris
• biologie fluctuante chez un même individu
• hypertriglycéridémie isolée ou
• hyperlipidémie mixte ou
• hypercholestérolémie isolée

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CLINIQUE

• Dépôts (- fréquents)
• Arc cornéen
• Xanthomes tendineux (tendon d'Achille, des
  doigts) et cutanés.
• Fréquemment retrouvé chez l'adulte jeune
  survivant à un infarctus du myocarde.
• Risque coronarien important et se manifestant
  précocement si présence d'autres facteurs de
  risque

65
Biologie 

• Sérum opalescent
• ?? CT 2,5 - 3,5g/l
• ? CHDL
• ? TG 1,5 - 5g/l
• Electrophorése ? des b et pré-b ( LDL et VLDL).

66
HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE III
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Dysbêtalipoprotéinemies

• Broad beta disease
• Réalise une surcharge en lipoprotéines de densité
  intermédiaire (IDL) anormales.
• Ces LPP sont riches cholestérol

68
Etiologie

• Le gène de lApo E est sur le chromosome 19.
• 3 formes alléliques du gène de l'apo E (E2, E3,
  E4)
• L'allèle E3 est le plus répandu.
• L'homozygotie E2/E2 fréquemment retrouvée dans le
  type III

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Remarque

• Le phénotype homozygotie E2/E2 vu chez 1 des
  sujets dans la population générale (rare)
• Le type III est plus rare (0,1-0,4/1000)
• Autres raisons possibles.
• L'expression des allèles E2 ou E4 entraîne des
  anomalies dans l'épuration des remnants et des IDL

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Mécanismes étiopathogéniques

• Diminution de l'affinité des remnants de VLDL ou
  de chylomicrons pour les récepteurs Apo E
• Ralentissement de leur catabolisme hépatique
• Accumulation de ces particules.
• Augmentation de la synthèse hépatique du
  cholestérol
• Avec sensibilité accrue aux facteurs
  hyperlipémiants intriqués (diététiques,
  hyperlipidémie associée, hypothyroïdie).

71
(No Transcript)
72
CLINIQUE

• Xanthomes jaune vif, non inflammatoire des plis
  palmaires des mains
• Xanthomes tubéreux relief boursoufflé, rougeâtre
  touche genoux, coudes, doigts en
  juxta-articulaires
• Risque athéromateux précoce (avant 50 ans).

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Xanthomes des plis palmaires
Xanthomes tubéreux
74
BIOLOGIE

• Sérum opalescent
• ?? CT 3 - 5g/l
• ? LDLC et HDLC
• ? TG 4 - 8g/l
• Électrophorèse Présence de BROAD Band (IDL)

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type Aspect du serum Ch TG ESE Fréquence Pouvoir athérogène
I lactescent N A chyloµ Très rare 0
II a clair A N ß LPP 0,1-0,5
II b trouble A A ß préß 1,5
III trouble A A Broad band rare
IV opalescent N A Pré ß 8-14
V lactescent N A chyloµ Pré ß lt 1
76
Remarque  Autres Hyperlipoprotéinémies

• Hyperalphalipoprotéinémie
• Hyperbêtalipoprotéinémie
• Excès de Lp(a)

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Hyperalphalipoprotéinémie

• Peuvent être génétiques à transmission autosomale
  dominante (mutation du gène de la CETP)
• ou plus fréquemment secondaires (prise
  d'œstrogènes).
• Liées à une diminution du risque coronarien et
  doivent donc être respectées.
• Biologie 
• Cholestérol HDL gt 0,7g/l chez l'homme
• Cholestérol HDL gt 0,8g/l chez la femme

78
Les hyperlipoprotéinémies secondaires
79
Hypertriglycéridémie prédominante

• Obésité
• DID et DNID (type IV)
• Insuffisance rénale chronique (VLDL )
• Alcoolisme (aggravant les erreurs diététiques)
• Facteurs iatrogènes œstrogènes à forte dose
  (TG et HDL), glucocorticoides, bêta-bloquant,
  ciclosporine (HDL )
• SIDA traité par tri-thérapie
• LupusMyélomeSyndromes inflammatoires /-
  infections

80
Hypercholestérolémies prédominantes

• Hypothyroïdie (hyper CT type IIa)
• Syndrome néphrotique
• Cholestase (apparition d'une lipoprotéine
  anormale, la Lpx.)
• Facteurs iatrogènes diurétiques

81
LES HYPOLIPOPROTEINEMIES
82
Les hypolipoproteinémies Primaires

• - Hypobétalipoprotéinémie
• - Hypoalphalipoprotéinémie

83
Hypobétalipoprotéinémie

• Cause mutations ponctuelles multiples dans le
  géne de lApo B100,on aura une Apo B100 tronquée
  de faible PM, non fonctionnelle.
• Transmission autosomique dominante
• Hétérozygotes indemnes
• Homozygotes atteints
• Clinique 
• Désordre neurologique sévéres
• Malabsorbtion intestinale
• Biologie 
• Diminution des LDL et dApo B
• TRT  nexiste pas

84
Hypoalphalipoprotéinémie

• Peuvent être d'origine génétique et présenter un
  caractère familial avec risque d'athérosclérose
  précoce.
• Causes multiples 
• Déficit en apo A1/CIII,
• Maladie de Tangier (où existe un hypercatabolisme
  des HDL)
• Maladie des yeux de poisson,
• Déficit familial en LCAT.

85
Hypoalphalipoprotéinémie

• Clinique apparition d'une opacité cornéenne dés
  l'adolescence
• Biologie 
• Chol.HDL lt 0,35g/l chez l'homme
• Chol.HDL lt 0,45g/l chez la femme

86
Les hypolipoproteinémies secondaires

• Hyperthyroidie  hypocholesterolémie.
• Insuffisance hépatique avec CT et TG bas.
• Dénutrition
• Hémopathie
• Cancer avec cholestérol bas.

87
Syndrome métabolique

• Syndrome X, Syndrome dinsulinorésistance
• Définition
• Tour de taille Hommes 102 cm
• Femmes 88 cm
• TG 1.5 g/l (1.7 mmol/l) ou ttt
• HDLChol H0.4 g/l (0.9 mmol/l)
• F0.5 g/l (1.1 mmol/l) ou traitement
• Pression artérielle PAS 130 mm Hg
• ou PAD 85 mm Hg
• ou traitement
• Glycémie à jeun 1 g/l ou traitement

88
TRAITEMENT DU PATIENT DYSLIPIDEMIQUE

• Hygiéne de vie
• Régime
• traitement hypolipémiant

89
Hygiéne de vie

• Pratiquer des exercices physiques
• Limiter la consommation dalcool
• Contrôler le poids
• Corriger une sédentarité excessive.

90
Régime

• Limitation de lapport en AGS au profit des AG
  mono ou poly-insaturés
• Augmentation de la consommation en AG
  poly-insaturés oméga 3 (poissons)
• Limitation du cholestérol alimentaire

91
Traitements des Hyperlipidémies
STATINES
HMG CoA reductase
CHELATEURS des ACIDES BILIAIRES
FIBRATES
QUESTRAN
92
Les principales classes dhypolipémiants

• Statines ? la synthèse du cholestérol
• Fibrates ? la synthèse hépatique des
  lipoprotéines riches en TG et ? leur catabolisme
• Résines inhibiteur de labsorption intestinale
  du cholestérol
• Acide Nicotinique ? des TG et ? du CT
• Autres Anti-hyperlipiémiants Ezetimibe ? les
  LDL, le CT, et les TG et ? les HDL

93
Mécanisme daction général des statines
membrane
Cholestérol