Patolog

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Patología anorrectal benigna
Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina

• Alonso Bolbarán C
• Dr. Dennis Valenzuela

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Patología hemorroidal

• Definición hemorroides
• Cojines de tejido que almohadillan el canal anal.
• Constituidos por tejido submucoso, arteriolas y
  venas con comunicaciones arteriovenosas, músculo
  liso y tejido conectivo.
• Son 3, situados en área lateral izquierda,
  anterolateral derecha y posterolateral derecha
  (3,7,11).
• Estructura fisiológica.

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• El esfuerzo excesivo, la elevación de la presión
  abdominal y las heces duras incrementan la
  ingurgitación venosa del plexo hemorroidario y
  causan prolapso del tejido hemorroidario
• HEMORRAGIA EN LA DESEMBOCADURA ,TROMBOSIS Y
  PROLAPSO HEMORROIDARIO SINTOMÁTICO

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Clasificación
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Hemorroides externas

• Tercio inferior ano (distal línea dentada).
• Recubiertas con anodermo.
• Apéndice cutáneo piel fibrosa redundante en el
  borde anal que persiste como residuo de una
  hemorroide externa trombosada
• Las hemorroides externas y los apéndices cutáneos
  pueden causar prurito y dificultades para la
  higiene si son grandes .
• Sólo está indicado tratar hemorroides externas y
  apéndices cutáneos para el alivio sintomático

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• Las complicaciones de las hemorroides externas
  pueden ir desde la trombosis de un plexo hasta el
  prolapso de las hemorroides internas con
  encarcelamiento, trombosis externa y edema de la
  zona, lo que se conoce como fluxión hemorroidal.

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Hemorroide interna

• Cerca línea dentada
• Recubierto por mucosa anorrectal insensible.
• Pueden prolapsarse o acompañarse de hemorragia,
  pero rara vez causan dolor, a menos que se
  trombosen y se necrosen (PROLAPSO GRAVE,
  INCARCERACIÓN, ESTRANGULACIÓN , o todos ellos)
• Se gradúan de acuerdo a extensión del prolapso.

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• Hemorroides de I GRADO abultan el conducto anal
  y pueden prolapsarse más allá de la línea dentada
  con esfuerzos
• Hemorroides de II GRADO se prolapsan a través
  del ano pero se reducen de manera espontánea
• Hemorrroides de III GRADO se prolapsan a través
  del conducto anal y deben reducirse de manera
  manual
• Hemorroides de IV GRADO se prolapsan pero no
  se pueden reducir y tienen riesgo de estrangularse

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Hemorroide mixta

• En línea dentada.
• Comparte características de interna y externa.
• En hemorroides combinadas grandes y sintomáticas,
  suele requerirse hemorroidectomía
• Hemorroides postparto (edema , trombosis ,
  estragulación) ? SÍNTOMAS CRÓNICOS ?
  hemorroidectomía

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Etiología

• Todo elemento que provoque pérdida del tejido
  conectivo que fija los plexos a la pared muscular
• Factores EDAD, FACTOR HEREDITARIO, ESTITIQUEZ
  PERTINAZ (traumatismo y arrastre de los plexos)
• La hipertensión portal no sería una causa
  importante de crecimiento de los plexos
  hemorroidarios, pero pueden provocar más várices
  rectales y provocar sangrado

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Signos y síntomas - Tratamiento
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• La mayoría de los casos los síntomas son
  derivados a causa de la estitiquez

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• Hemorroides externas (inflamación y trombosis) y
  plicomas (prurito, sensación de quemaduras y
  suciedad de la zona ) ? En general estas
  molestias son manejadas con medidas higiénicas,
  evacuantes suaves y cambios de la dieta

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Trombosis hemorroidal

• Es propia y sólo del hemorroide externo, se
  constituye un trombo o coágulo dentro del lumen
  venoso.
• CUADRO CLÍNICO
• En general su inicio es brusco el paciente
  relata aumento de volumen y dolor en forma
  permanente, el cual se exacerba con maniobras de
  Valsalva o al sentarse, no hay relación con el
  acto mismo de la defecación. Respecto al dolor no
  hay relación entre el tamaño de la tumefacción y
  la intensidad del dolor.

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• La trombosis se produce en crisis de estitiquez
  y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos
  físicos exagerados y existe estrecha relación con
  la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.
• SIGNOS
• La inspección anal confirma el diagnóstico al
  revelar una tumefacción subcutánea azulada
  (trombo) que es firme y dolorosa a la presión.
• También puede existir, inicialmente, un edema
  severo ocultando el coágulo. Esta tumefacción
  está situada en el borde del ano y no prolapsa a
  través del canal anal.

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• EVOLUCIÓN
• En la gran mayoría es favorable, desapareciendo
  el dolor en 2 a 7 días. La tumefacción disminuye
  con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).
• El saco cutáneo que contiene la trombosis puede
  sufrir una necrosis, en estos casos se produce
  una evacuación espontánea del coágulo acompañado
  de un alivio inmediato, el paciente relata
  sangrado y alivio del dolor, sin embargo la
  evacuación espontánea es usualmente incompleta.
• Cuando hay regresión espontánea del trombo queda
  la piel como un colgajo cutáneo, a este pliegue
  de la piel se le llama plicoma anal y que muchas
  veces es considerado erróneamente como un
  hemorroide externo. Es asintomático.

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• TRATAMIENTO
• a.- Médico
• Se indica fundamentalmente en los casos de
  trombosis relativamente indolora de tamaño
  moderado y en las trombosis acompañadas de edema.
  
• Cuatro son los pilares básicos del tratamiento
  reposo, calor local húmedo (baños de asiento),
  analgésicos y ablandadores de las deposiciones.
• El uso tan difundido del ácido bórico en el baño
  de asiento, ungüentos y supositorios no han
  demostrado tener ningún efecto favorable.

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• b.- Quirúrgico
• Está indicado ante la presencia de un trombo
  doloroso y visible.
• El procedimiento es muy simple, con anestesia
  local se infiltra la zona de piel peritrombótica
  y se realiza una incisión vertical y con
  compresión digital se produce la evacuación del
  coágulo.
• Se deja una compresión con apósito por 30 minutos
  a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo
  local al obrar por 4 a 5 días.

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Fluxión hemorroidal

• Prolapso de hemorroides internos grado IV
  irreductible y doloroso. Se caracteriza por
  trombosis múltiples dentro de este prolapso y
  acompañado de edema severo de la piel que rodea
  los hemorroides externos.
• CUADRO CLÍNICO
• El comienzo es brusco, generalmente después de un
  esfuerzo excesivo durante la defecación.
• Se observa con frecuencia en el parto vaginal.
• El dolor es intenso y algunas veces intolerable.
  El sangrado es posible.
• La mantención de este prolapso irreductible está
  relacionada con la gran hipertonia del esfínter
  interno que impide la reducción del prolapso.

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• SIGNOS
• Un prolapso rojo, oscuro y doloroso. La palpación
  es muy dolorosa. Los trombos son visibles en la
  mucosa. La trombosis es a veces muy extensa con
  evidentes signos de necrosis de la mucosa con
  ulceración, sangrado y mal olor.

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• TRATAMIENTO
• El paciente debe ser hospitalizado y el
  tratamiento debe consistir en reposo absoluto,
  calor local húmedo, analgésicos y ablandadores
  intestinales para permitir una defecación fácil.
• El uso de antibióticos es discutible.
• En estos casos la cirugía no es necesariamente la
  solución más apropiada, ya que el procedimiento
  se hace difícil debido al edema y va asociado con
  el riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que
  los realmente necesarios.
• En algunas oportunidades se logra remitir el
  prolapso mediante una dilatación forzada del
  esfínter anal interno bajo anestesia (método de
  Lord), con resultados a veces muy satisfactorios.
  

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• TRATAMIENTO
• Cuando existe una fluxión hemorroidal el
  tratamiento de elección es la hemorroidectomía
  clásica .
• No es necesario esperar que el cuadro regrese
  porque, con un poco de experiencia, la
  hemorroidectomía se puede realizar sin
  complicaciones respetando los puentes de piel
  para evitar estenosis.
• Las dilataciones forzadas preconizadas por Lord
  que se realizaron durante un tiempo se han ido
  dejando de lado, por los problemas de
  incontinencia que provocan durante el
  postoperatorio y por la alta incidencia de
  hemorroidectomías que posteriormente se deben
  realizar
• (Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N1, 2000, pp.
  55-58  )

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• Hemorroides internas La hemorragia por
  hemorroides de primer y segundo grado mejora con
  la adición de fibra dietética, ablandadores de
  las heces, aumento de líquidos y supresión de
  esfuerzos
• Ligadura con banda de caucho se utiliza en
  hemorragias persistentes de I, II y III GRADO
• Fotocoagulación infrarroja se utiliza en
  hemorroides pequeñas de I y II GRADO
  (consultorio)
• Escleroterapia I, II y posiblemente III
  (consultorio)

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• - Hemorroidectomía quirúrgica
• Disminución del flujo sanguíneo al plexo
  hemorroidario y extirpación del anodermo y mucosa
  redundantes
• - La ligadura elástica también se usa con buenos
  resultados en hemorroides grados III y IV,
  reservándose en ellos la hemorroidectomía
  quirúrgica sólo en presencia de un gran prolapso
  hemorroidal o si existen otras patologías
  anales benignas asociadas tales como una fisura
  anal, grandes hemorroides externas con plicomas,
  papilas hipertróficas que prolapsan u otra
  patología

Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N1, 2000, pp.
55-58
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Resumen

• Las hemorroides son formaciones normales del
  organismo que cuando son asintomáticos no
  precisan tratamiento.
• Su enfermedad, es decir la enfermedad
  hemorroidal, en la gran mayoría de los casos,
  puede ser manejada mediante aporte de residuos en
  la dieta, uso de evacuantes suaves y mejoría de
  las medidas higiénicas con lo cual las molestias
  desaparecen en alrededor del 80 de los casos.
• Respecto a la cirugía, siempre se debe comenzar
  con técnicas conservadoras siendo la ligadura con
  bandas elásticas la técnica más usada y en
  nuestro país.
• Cuando las hemorroides son grado III o IV con
  patología anal benigna asociada o ha fracasado un
  tratamiento conservador, se indica la
  hemorroidectomía que no siempre debe incluir los
  tres plexos.

Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N1, 2000, pp.
55-58 
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Fisura anal

• Es un desgarro del anodermo en un punto distal en
  relación con la línea dentada .
• FISIOPATOLOGÍA
• Se relaciona con un traumatismo por el paso de
  las heces duras o diarrea prolongada
• Un desgarro en el anodermo induce un espasmo del
  esfínter anal interno ( DOLOR, AUMENTO DEL
  DESGARRO Y DISMINUCIÓN DEL RIEGO DEL ANODERMO)
• Ciclo del dolor , espasmo e isquemia ? herida
  cicatriza mal (FISURA CRÓNICA)
• .

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Síntomas y hallazgos

• Los síntomas característicos incluyen
• Dolor desgarrador con la defecación y
  hematoquezia ( sangre en el papel sanitario),
• Espasmo anal intenso y doloroso que perdura
  varias horas después de la defecación
• EXAMEN FÍSICO
• Fisura en el anodermo al separar con suavidad los
  glúteos.
• Desgarro del anodermo distal ? fisura aguda
• Se forma una ulceración y se levantan los bordes
  ? fisura crónica

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• Se pueden observar fibras blancas del esfínter
  anal interno en la base de la úlcera. A menudo
  hay un apéndice cutáneo o papila anal
  hipertrofiada de forma interna. ? fisura crónica
• Localización lateral de una fisura crónica puede
  indicar afección subyacente ( Enf. de Crohn ,
  VIH, sífilis , tuberculosis o leucemia)
• SI HAY DUDA DEL DIAGNÓSTICO O SOSPECHA DE OTRA
  PATOLOGÍA (EXAMINAR BAJO ANESTESIA)

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• TRATAMIENTO FISURAS AGUDAS
• El tratamiento médico consiste en calor local
  húmedo, analgésicos y ablandadores de las
  deposiciones, si al cabo de 7 - 10 días no hay
  una respuesta adecuada se indica cirugía.
• En la actualidad la esfinterotomía interna
  (sección de las fibras del esfínter interno), es
  la técnica más utilizada y la que demuestra
  mejores resultados.

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• TRATAMIENTO FISURAS CRÓNICAS
• Por tradición se recomienda terapia quirúrgica
  para fisuras crónicas en las que fracasó la
  terapia médica y el procedimiento que elige la
  mayoría de los cirujanos es la esfinterotomía
  interna lateral

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Absceso anorrectal

• Los abscesos anorrectales son procesos
  infecciosos con colecciones purulentas en
  espacios adyacentes al ano y/o al recto.
• Resultan de infecciones de las glándulas anales
  (infección criptoglandular) que se encuentra en
  el plano interesfinteriano.
• CUADRO CLÍNICO
• Dolor local intenso, constante y progresivo.
  Generalmente es de carácter pulsátil que se
  acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar.
  En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre y
  cierto grado de retención urinaria.

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• EXAMEN FÍSICO
• Se observa una zona de tumefacción con los
  signos propios de la inflamación rubor, calor,
  inflamación y dolor.
• El tacto rectal demuestra hipotonía
  esfinteriana y la palpación dolorosa de una
  prominencia en la zona del canal anal por encima
  de la tumefacción visible.
• En abscesos pequeños, retroanales e
  interesfinterianos es mandatorio la palpación
  bidigital.

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Etiología

• 90 Criptoglandular
• 10 No Criptoglandulares Enf.Crohn, Colitis
  ulcerativa, Ca. Rectal, TBC, entre otros.
• 5/1 hombre/mujer
• E. coli, anaerobios.

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• TRATAMIENTO
• El tratamiento de un absceso anorrectal es
  siempre una urgencia.
• El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se
  realiza en cuanto se hace el diagnóstico.
• Este drenaje "siempre" debe ser realizado en
  pabellón ya sea con anestesia general o de
  conducción.
• La anestesia local es insuficiente e inadecuada
  para el drenaje y por otro lado provoca molestias
  considerables y dolor al paciente.
• Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el
  momento del drenaje y en el postoperatorio
  inmediato.

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• En resumen, dos principios se deben tener
  presentes frente al absceso anorrectal
• 1.- Vaciamiento precoz, tan pronto se hace el
  diagnóstico.
• 2.- Incisiones amplias, en cruz con resección de
  la piel, que permitan un buen drenaje y un
       mejor debridamiento digital de la cavidad
  del absceso.

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• OJO!!
• Cuando se está frente a la sospecha de un
  absceso anorrectal en formación, se debe indicar
  reposo, calor local, analgésicos y control muy
  estricto de la evolución. En estos casos no se
  debe utilizar antibióticos ya que estos pueden
  enmascarar la evolución del absceso.
• Una vez drenado el absceso se le debe advertir
  al paciente la posibilidad de tener como secuela
  una fístula anorrectal en el control alejado.

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• La manifestación más común es el un absceso
  perianal ? tumefacción dolorosa en el borde anal
• TTO
• abscesos simples consultorio (anestesia local)
• abscesos más grandes y complicados en el
  quirófano
• La diseminación a través del esfínter externo
  abajo del nivel puborrectal produce un absceso
  isquiorrectal ? puede tornarse grave (
  tumefacción a ambos lados en herradura
• TTO
• abscesos simples se drenan a través de
  una inscisión suprayacente
• en herradura requieren drenaje del espacio
  post-anal profundo y con frecuencia
  contrainsciciones en uno o ambos espacios
  isquiorrectales

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• Absceso interesfinteriano ? poca tumefacción y
  escasos signos perianales de infección
• Dolor como profundo arriba y adentro del área
  anal y suele exacerbarse con la tos y el
  estornudo
• El dolor es tan intenso que impide tacto rectal
  (EXAMEN BAJO ANESTESIA)
• ?esfinterotomía interna limitada , que es casi
  siempre posterior

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• Abscesos supraelevadores
• Raro y diagnóstico difícil
• pueden simular padecimientos intraabdominales
• Tacto Rectal masa indurada , abultada arriba
  del anillo anorrectal
• TTO - Es esencial identificar el origen del
  absceso
• Derivado desde un absceso
  interesfinteriano, puede drenarse a través del
  recto ( si se drena de la fosa isquiorrectal,
  puede tener como resultado una fístula
  supraesfinterina complicada)
• Cuando el absceso es secundario a afección
  intraabdominal debe tratarse el foco primaro y
  drenarse de la forma más directa (
  transabdominal, rectal , isquiorrectal)

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Fístulas Perianales

• Fístula
• Conexión entre dos superficies epitelizadas como
  el canal anal y la piel.
• El drenaje de un absceso anorrectal cura a la
  mitad de los pacientes ? fístula anal persistente
• Cripta infectada (abertura interna) sitio de
  drenaje previo (abertura externa)

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• Si bien todas las fístulas son de origen
  criptoglandular los traumatismos, la enfermedad
  de Crohn , una afección maligna , la radiación o
  infecciones poco comunes (tuberculosis,
  actinomicosis y clamidiosis) también pueden
  producir fístulas

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• CLASIFICACIÓN DE PARK
• Fístula interesfinteriana Entre esfinteres,
  trayecto caudal hacia piel, 45.
• Fístulas transesfinterianas Esfinter externo a
  fosa isquirrectal , desplaza a piel o espacio
  supraelevador, 30 a 40.
• Fístulas supraesfinterianas Interesfinter a fosa
  isquiorrectal (encima aparato esfinteriano).
  Secundarias.
• Fístulas extraesfinterianas Nacen de vísceras
  perineales o vagina, van hacia fosa isquiorrectal
  por fuera del aparato interesfinteriano.

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EXAMEN CLÍNICO

• Historia reciente de drenaje espontáneo o
  quirúrgico de un absceso.
• Supuración de material purulento, moco, sangre y
  material fecal por el orificio externo
  (secundario).
• Dolor (obstrucción).

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DIAGNÓSTICO

• Evaluación correcta
• Identificar los orificios internos y externos
• Recorrido del trayecto primario
• Presencia de trayectos secundarios
• Valorar la existencia de enfermedades que cursen
  con fístulas
• Tacto rectal (trayecto indurado y doloroso)
• Anoscopía o rectoscopía (orificio primario)
• Ecografía endoanal, TC , RM.

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• TTO objetivo es erradicar la sepsis sin
  sacrificar la continencia
• Cirugía depende de la localización de las
  aberturas internas y externas