Patolog

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Patología de Esófago

• Dr. Andrés F. Volio C.
• Cirujano General
• Cirujano de Tórax H.S.J.D.
• Cátedra de Cirugía UCIMED

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Anatomía

• Se origina en el cuello como continuación de la
  orofaringe a nivel de C6 hasta unos 2 cm por
  debajo del hiato esofágico del diafragma.
• Tiene una longitud de unos 27-30 cm.
• 5 cm cervical, 20-23 cm torácico, 2 cm abdominal.

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Anatomía

• Tiene 3 estrecheces anatómicas
• 1- M. Cricofaríngeo (EES)
• 2- Cruce del bronquio principal izq y el cayado
  aórtico.
• 3- Paso del esófago a través del hiato esofágico
  (EEI)

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Anatomía

• Se encuentra ubicado en el mediastino posterior,
  detrás de la aorta y el bronquio principal
  izquierdo.
• Tiene mucosa, submucosa y dos capas musculares.
• Mucosa es de tejido escamoso estratificado
• Interna Circular
• Externa Longitudinal
• No tiene capa serosa
• Musculatura del 1/3 superior es esquelético y 2/3
  inferiores es músculo liso.

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Anatomía

• Irrigación
• Cervical A. Tiroidea inferior
• Torácica A Bronquiales y esofágicas de la aorta
• Abdomen Rama ascendente de la arteria gástrica
  izquierda y las arterias frénicas inferiores.

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Fisiología

• EL alimento es impulsado hacia abajo por una onda
  peristáltica.
• EEI se relaja ante la llegada del alimento
  permitiendo el paso del mismo al estómago,
  volviendo luego a su presión normal de reposo
  para prevenir reflujo.

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Fisiopatología

• Alteraciones del mecanismo del EEI provocan RGE
  en una superficie epitelial rica en inervación
  provocando pirosis.
• Falla en la relajación causa dilatación proximal
  con trastornos contráctiles.

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RGE
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Reflujo Gastroesofágico (RGE)

• Es la Responsable de un 75 de la patología del
  esófago.
• Síntomas típicos Pirosis o regurgitación del
  ácido
• Se puede deber a Acalasia, espasmo difuso, ca
  de esófago, estenosis pilórica, colelitiasis,
  gastritis, úlcera péptica.
• Sxs atípicos Náuseas, vómito, llenura
  postprandial, dolor torácico, disnea, tos
  crónica, sibilancias, disfonía.
• Asma, bronquiolitis, neumonía recurrente,
  fibrosis pulmonar idiopática secundario a RGE.

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Causas RGE

• 1- EEI incompetente Presión menor a 6 mmHg ó
  longitud corta ( menos de 2cm de esófago
  abdominal) longitud expuesta a presión positiva
  del abdomen menor a 1 cm. Hernia Hiatal
• 2- Aseo esofágico ineficaz Trastorno en las
  ondas peristálticas.
• 3- Trastornos gástricos Dilatación gástrica,
  hipersecresión ácida del estómago, cicatriz
  pilórica o duodenal, vagotomía, gastroparesia en
  DM.

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Dx RGE

• Clínica
• EGD
• Esofagograma
• Fluoroscopía
• Rx Tórax
• TAC Torax
• Manometría esofágica
• Videocentelleografía con Tc99 Mide tiempo de
  vaciamiento esofágico
• pHmetría
• Prueba de perfusión de ácido

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Grados de Esofagitis Clasificación de
Savary-Miller, 1990

• I Erosión única.
• Erosiones múltiples, longitudinales y
  aisladas
• II Erosiones múltiples, longitudinales y
  confluentes
• III Erosiones circunferenciales
• IV Úlceras, estenosis, metaplasia gástrica
  (Barrett)

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Clasificación de Los Ángeles

• Grado A Una o varias lesiones mucosas de menos
  de 5 mm
• Grado B Al menos una lesión mucosa mayor de 5
  mm, sin continuidad entre la parte más prominente
  de dos pliegues mucosos
• Grado C Ulceraciones mucosas que se extienden
  entre dos o más pliegues, pero que involucran
  menos del 75 de la circunferencia.
• Grado D Ulceraciones mucosas que se extienden
  entre dos o más pliegues, pero que involucran más
  del 75 de la circunferencia.

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Hernia Hiatal

• RGE y HH son entidades separadas, pero 80 de los
  RGE tienen HH demostrable.
• Tipo I H.H. por deslizamiento, la unión
  gastroesofágica se deslizan hacia el mediastino.
• Tipo II H.H. paraesofágica, unión
  gastroesofágica está en posición normal. RGE es
  infrecuente.
• La porción del fondo gástrico que se hernia es
  propensa a estrangularse o encarcerarse.
• Es necesario el Tx Qx.
• Tipo III Combinación de tipo I y II

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(No Transcript)
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Hernia Hiatal
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Tx RGE

• Mayoría son casos leves y ptes se automedican.
• 8-12 semanas de Tx anti H2 y recomendaciones
  generales Reduce Sx en 80
• Elevar cabecera de cama, evitar ropa ajustada,
  disminuir la cantidad y aumentar frecuencia de
  alimento, no comer antes de acostarse, disminuir
  de peso, evitar alcohol, café, chocolate, menta.
• Si persiste IBP, omeprazol 40 mg c/d., reduce
  Sx en 90-95.
• Si Tx se descontinúa, el problema regresa en 80.
• Se debe considerar el Tx Qx en pacientes con
  mejoría sintomática que requieran Tx por larga
  data.

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Tx Qx RGE

• Cirugía Antireflujo
• Cirugía Laparoscópica actualmente es el
  tratamiento de elección
• Funduplicatura Nissen (360 grados) ó Toupet (270
  grados)

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Funduplicatura de Nissen
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Funduplicatura de Nissen
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Funduplicatura Laparoscópica
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Funduplicatura de Toupet
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Complicaciones de RGE

• Esofagitis
• Estenosis esofágica
• Esófago de Barrett
• Fibrosis Pulmonar Progresiva

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Esófago de Barrett
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Esófago de Barrett

• Se da por un cambio del epitelio escamoso
  estratificado normal del esófago por epitelio
  columnar o cilíndrico (intestinal) secundario a
  una destrucción repetida del 1ero.
• Descrita por primera vez por Norman Barrett en
  1950.
• Anormalidad adquirida que ocurre en 7-10 de los
  ptes con RGE, siendo éste el estadío final de la
  historia natural de esta enfermedad.

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Esófago de Barrett

• Actualmente la mayoría de los autores lo definen
  como un segmento endoscópicamente visible de
  metaplasia intestinal de cualquier longitud o un
  segmento de 3 cm o más de reemplazo del epitelio
  esofágico por epitelio cilíndrico.
• Más frecuente en reflujo gástrico-duodenal que
  sólo gástrico.

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Esófago de Barrett

• Secuencia Metaplasia Displasia Carcinoma
• Displasia de bajo grado en 15-25 ptes con
  Esófago de Barrett y 5-10 de alto grado por año.
• 5-10 de los casos progresan de E. B. no
  displásico a displásico por año y 1 a
  adenocarcinoma.

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Esófago de Barrett Manejo

• E.B. no displásico IBP 30-60 mg/ día x 3 meses,
  considerar Cx antireflujo.
• Displasia leve IBP 60-80 mg/ día x 3 meses y
  EGD control, si persiste tx 3 meses más. Si
  mejora Cx antireflujo, si no manejo como
  displasia severa.
• Displasia severa 50 de los casos tienen un
  carcinoma oculto al momento de esofaguectomía por
  lo que Displasia severa es un indicador de cáncer
  y se debe realizar esofaguectomía total con
  reconstrucción con estómago o colon.

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Divertículos Esofágicos
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Divertículos Esofágicos

• Saco recubierto de mucosa con epitelio que
  protruye del lumen esofágico.
• La mayoría son adquiridos, principalmente en
  adultos.
• Se clasifican por
• 1-Localización
• 2-Capas que lo conforman
• 3-Mecanismo de formación

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1- Localización

• Faringoesofágico (Zenker) unión de la faringe al
  esófago.
• Parabronquial (esófago medio) cerca de la
  bifurcación de la tráquea.
• Epifrénico (supradiafragmático) ocurre en los
  últimos 10 cm del esófago.

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2- Capas que lo conforman

• Divertículo verdadero Contiene todas las capas
  del esófago (mucosa, submucosa, muscular)
• Falso Divertículo Contienen sólo mucosa y
  submucosa, los cuales se hernian a través del
  músculo.

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3- Mecanismo de formación

• Por Pulsión Aumento de la presión intraluminal
  del esófago que busca áreas de debilidad de la
  pared por donde provocar dilataciones, pueden ser
  verdaderos o falsos. Ej Zenker y Epifrénico
• Por Tracción Resultado de una reacción
  inflamatoria (TB histoplasmosis) de un ganglio
  mediastinal el cual se adhiere al esófago y luego
  hala la pared hacia ellos según cicatriza y se
  contrae. Estos son divertículos verdaderos, son
  asintomáticos, de pequeño tamaño. Ej
  Parabronquial o medioesofágico.

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Divertículo Esófago Medio
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Divertículo Epifrénico
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Divertículo de Zenker

• Es el más frecuente
• Edad de 30 50 años de edad.
• Aparece por encima del músculo constrictor de la
  faringe entre las fibras musculares oblicuas de
  los músculos tirofaríngeos y las horizontales del
  cricofaríngeo (triángulo de Killian) área de
  potencial debilidad en la faringe posterior.

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Divertículo de Zenker

• Se forma debido a una incordinación del mecanismo
  de deglución y el consecuente aumento de la
  presión intraluminal.
• Es un divertículo falso por pulsión.
• Es de crecimiento gradual.
• Provoca obliteración del lumen esofágico según
  aumenta de tamaño.

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Divertículo de Zenker

• Clínica
• Disfagia cervical
• Regurgitación de alimento no digerido.
• Sensación de gorgoteo en el cuello a la
  deglución.

• Sensación de ahogo
• Broncoaspiración
• Pérdida de peso importante
• Halitosis Putrefacta

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Diagnóstico

• Esofagograma
• EGD (peligroso)
• Esofagoscopia (peligroso)

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Tratamiento

• Va dirigido a aliviar o mejorar el trastorno
  neuromotor que provoca la obstrucción.
• Antes Resección del Divertículo, había
  dehiscencia de sutura con consecuente
  mediastinitis.
• Ahora Miotomía cricofaríngea disminuyendo la
  presión del EES y aliviando la obstrucción.

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Divertículos Esofágicos
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Divertículos Esofágicos
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Trastornos de la Motilidad Esofágica
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Trastornos de la Motilidad Esofágica

• Acalasia
• Espasmo Difuso del Esófago
• Esófago en Cascanueces
• EEI Hipertenso

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Acalasia

• Es el trastorno de la motilidad esofágica más
  común y significa falla para relajarse.
• El área afectada es el músculo circular distal
  (EEI) y torna anormal la peristalsis esofágica
  por aumento de la resistencia.
• Se supone que la patogenia es una degeneración
  neurógena.
• A medida que progresa la enfermedad el esófago se
  torna tortuoso y con dilatación masiva

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Acalasia

• Síntomas Disfagia, regurgitación de alimento
  sin digerir, pérdida de peso, no produce dolor
  por lo general.
• Se necesitan grandes cantidades de líquido para
  lograr el paso de alimentos

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Acalasia

• Frecuente Neumonía por broncoaspiración.
• Dx Esofagograma con trago de bario, dilatación
  proximal del esófago, deformidad en pico de
  pato.
• Manometría esofágica.
• Tx Es Qx, 95 pts tiene alivio completo.
• Se realiza Miotomía de Heller.
• Tx Médico utiliza bloqueadores de los canales de
  calcio, y dilataciones a nivel de unión
  esofagogástrica.

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Acalasia
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Espasmo difuso y segmentario del Esófago

• Dolor torácico retroesternal, disfagia o ambos.
• Principalmente una enfermedad del cuerpo
  esofágico.
• 5 veces menos frecuente que la acalasia.
• Hipertrofia de la capa muscular y degeneración de
  las ramas esofágicas del Vago.

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Espasmo difuso y segmentario del Esófago

• Contracciones esofágicas simultáneas y repetidas
  de amplitud anormalmente alta o duración
  prolongada.
• Tiene actividad peristáltica mayor que en la
  acalasia, EEI presión de reposo normal,
  relajación normal a la deglución.

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Esófago en Cascanueces

• Contracciones peristálticas con amplitudes
  máximas mayores de 2 desviaciones estándar arriba
  de los valores normales de los diferentes
  laboratorios.
• Es tan intenso que puede ser confundido con angor
  pectoris.

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Esfínter Esofágico Inferior Hipertenso

• Presión basal elevada del EEIcon relajación
  normal y propulsión normal del cuerpo del esófago
• Casi siempre acompañado de otro trastorno
  concomitante.

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Tumores Esofágicos
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Factores de Riesgo

• Niveles dietéticos bajos de Vitamina C, retinol,
  riboflavina, altos niveles de nitrosaminas.
• Alcohol
• Tabaco
• Acalasia
• Esófago de Barrett
• Lesiones por cáusticos

• Ingesta de alimentos muy calientes
• Pobre higiene dental
• Procedimientos Quirúrgicos
• Irradiación

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Síntomas

• Disfagia (60 circunferencia)
• Pérdida de Peso
• Estridor
• Tos
• Ahogamiento
• Broncoaspiración
• Neumonía a repetición

• Hemorragia grave
• Parálisis de cuerdas vocales
• Dolor óseo

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Tumores Benignos

• Son raros, representan de 0,5 a 0,8 de todos
  los tumores de esófago.
• Se clasifican en 2 grupos Epiteliales (mucosos)
  ó intramurales (extramucosos)

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Tumores benignos de Esófago

• Epiteliales
• Papilomas, pólipos, adenomas, quistes.
• Intramurales
• Miomas leiomiomas, fibromiomas, lipomiomas,
  fibromas.
• Vasculares Hemangiomas, linfangiomas.

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Leiomiomas

• Tumor benigno intramural más frecuente.
• Ocurre en pacientes entre 20 y 50 años.
• Ambos sexos
• Se puede desarrollar a cualquier nivel del
  esófago, pero es raro en la porción cervical.
• 80 se localizan en el tercio medio e inferior.

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Leiomiomas

• Tumores de menos de 5 cm rara vez causan
  síntomas.
• Más grandes causan disfagia, dolor, presión
  retroesternal
• Rara vez sangran, si sangran por lo general son
  leiomiosarcomas.

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Tumores Malignos

• Carcinoma de Células Escamosas
• 90-95 de los tumores malignos.
• Se origina del epitelio escamoso de la porción
  superior del esófago.
• Ocurre en principalmente en la 7ma década de la
  vida.
• 1,5-3 1 Hombre-Mujer

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Carcinoma de Células Escamosas
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Carcinoma de Células Escamosas
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Adenocarcinoma

• Son de un 2,5 a un 8 de los tumores malignos de
  esófago.
• La incidencia está aumentando en EUA y Europa
  como consecuencia del aumento del desarrollo de
  Esófago de Barrett.
• Se origina del epitelio cilíndrico que reemplaza
  el epitelio escamoso normal del esófago.
• Fact. Riesgo RGE, obesidad, fumado, metaplasia
  de Barrett.
• 8-15 de ptes con E. B. desarrollan
  adenocarcinoma.

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Gracias!!!