Les angines bact

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Les angines bactériennes

• DES bactériologie - 18 juillet 2006 Allemand
  Audrey
• Rasigade Jean-Philippe

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Généralités

• ? 9 millions dangines diagnostiquées / an en
  France
• La majorité des angines est dorigine virale
• Habituellement bénin, gravité potentielle liée à
  certaines étiologies
• Clinique infection douloureuse et fébrile des
  amygdales voire de lensemble du pharynx
• Installation rapide
• Fièvre (intensité variable)
• Douleur constrictive spontanée de loropharynx
• Odynophagie
• Adénopathies satellites
• Absence de toux
• ? Examen de loropharynx ? différents types
  anatomocliniques

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Généralités

• 4 types anatomocliniques ? étiologies différentes
• Angines érythémateuses et érythématopultacées
• Angines pseudo-membraneuses
• Angines ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques
• Angines vésiculeuses (étiologies virales
  uniquement entérovirus ou Herpes simplex virus)
• ? 80-90 angines érythémateuses et
  érythématopultacées

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• Angines érythémateuses et érythématopultacées

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Étiologies

• Enfants 60-75 virales
• 25-40 SBHA (pic dincidence entre 5 et 15
  ans)
• Adultes 75-90 virales
• 10-25 SBHA
• Virus rhinovirus, coronavirus, VRS,
  Myxovirus influenzae et parainfluenzae,
  adénovirus, EBV, VIH (rare)
• Bactéries
• Streptococcus pyogenes (SBHA)
• plus rarement autres streptocoques
  ß-hémolytiques (C et G) Arcanobacterium
  haemolyticum
• Neisseria gonorrhoeae

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Angines à SBHA épidémiologie

• Bactérie strictement humaine
• Réservoir pharyngé
• Portage asymptomatique chez
• 5 des adultes
• 20 des enfants
• 25 entourage dun cas dangine à SBHA
• 50 dans les épidémies
• Transmission aérienne

Fréquence des infections à SBHA enquête
nationale (1995)
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Streptococcus pyogenes

• Famille des streptococcaceae
• Cocci gram positif, disposés en chaînettes
• Immobile
• Catalase négative
• Aéro-tolérant ? culture sous CO2
• Gélose au sang ß-hémolyse
• Classification de Lancefield ? propriétés
  antigénique du polysaccharide C ? antigène A

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Streptococcus pyogenes facteurs de virulence (1)

• Capsule ? protection contre la
• phagocytose
• invisible à lED
• parfois aspect muqueux
• en culture
• Protéines de surface
• Protéine M
• ? adhérence aux cellules épithéliales
• inhibition de la phagocytose
• ? ? 100 types antigéniques (pouvoir rhumatogène
  ou néphro-toxique associé à certains types M)
• Acides téichoïques ? adhérence aux cellules
  épithéliales
• Protéine F ( récepteur de la fibronectine) ?
  adhérence aux cellules épithéliales

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Streptococcus pyogenes facteurs de virulence (2)

• Toxines
• Toxines érythrogènes A, C (B et F)
• exotoxines pyrogènes
• Conversion lysogénique
• Activité superantigénique
• ? scarlatine, syndrome de choc toxique
• Streptolysines O et S hémolysines
• Streptolysine O (sensible à lO2)
• ? immunogène ? ASLO (diagnostic indirect)
• Streptolysine S
• Enzymes ? facilitent linvasion protection
  contre défenses de lhôte
• Streptokinase (fibrinolytique)
• Streptodornase B ( DNase B) ? immunogène
  (diagnostic indirect)
• Autre hyaluronidase, C5a-peptidase,
  nicotinamide désaminase

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Angines à SBHA clinique
Formes érythémateuses Oropharynx inflammatoire ? du volume des amygdales
Formes érythématopultacées Oropharynx inflammatoire Enduit pultacé recouvrant les amygdales

• ? Pas de distinction clinique entre angine virale
  et angine streptococcique (sauf si scarlatine
  typique)
• ? Évolution favorable en 4 jours le plus souvent

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Angines à SBHA manifestations toxiniques

• Scarlatine
• Angine streptococcique une éruption cutanée
  due aux toxines érythrogènes
• Vomissements / tachycardie ? exanthème
  apparaissant au bout de 24 à 48h suivi dune
  desquamation entre le 8ème et 30ème jour
  énanthème (cycle de la langue)
• Choc toxique streptococcique
• Rare (complique le plus souvent les infections
  cutanées ou sous-cutanées), souches avec toxine
  érythrogène A le plus souvent
• Fièvre, hypotension, éruption scarlatiniforme,
  diarrhée, défaillance multiviscérale et syndrome
  de détresse respiratoire aiguë

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Angines à SBHA complications

• Complications septiques locorégionales
• Phlegmon périamygdalien
• Abcès rétropharyngé
• Adénophlegmon
• Cellulites cervicales
• Syndromes post-streptococciques
• Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
• Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
  (GNA)
• Érythème noueux
• Chorée de Sydenham

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Angines à SBHA complications septiques
locorégionales

• Incidence 1
• Phlegmon périamygdalien
• Fièvre élevée, odynophagie,
• otalgie, trismus
• Tuméfaction du voile du palais
• œdème de la luette
• Abcès rétropharyngé
• Fièvre, dysphagie douloureuse dyspnée
• Adénophlegmon
• Douleurs cervicales suivies dun torticolis
  fébrile avec AEG
• Cellulites cervicales

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Angines à SBHA Syndromes post-streptococciques

• Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
• Mécanisme auto-immun parenté antigénique entre
  régions de la protéine M et macromolécules
  tissulaires (laminine, myosine, collagène) ?
  réactions croisées avec certains tissus
• Sous-types M1, 3, 5, 6 et 18
• Susceptibilité génétique probable (HLA DR2, HLA
  DR4)
• Manifestations cliniques ? isolées ou associées
• Survenue 15 à 20j après angine à SBHA
• Signes généraux (fièvre/TD)
• Atteinte articulaire (polyarthrite migratrice)
• Atteinte cardiaque ? gravité du RAA
• Endocarde endocardite rhumatismale (Risque
  dendocardite infectieuse)
• Myocarde ? peut aboutir à une IC
• Péricarde (pronostic favorable)
• Atteintes cutanées

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Angines à SBHA Rhumatisme articulaire aigu
(RAA)

• Risque 1 à 3 après angine à SBHA non traitée
• Facteurs de risque
• Âge entre 5 et 25 ans
• Antécédent personnel de RAA
• Angines à SBHA récidivantes
• Conditions socio-économiques défavorables
• Vie en collectivité
• Séjour en pays dendémie de RAA
• Prévention antibiothérapie des angines à SBHA
• Réduction du risque
• Importante ? de la fréquence dans PI (rôle
  également des modifications socio-économiques
  évolution des souches?)
• En France ? 10 cas/an
• Fréquence qui reste élevée dans les PVD (et
  DOM-TOM)

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Angines à SBHA Syndromes post-streptococciques

• Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
• Le plus souvent post-infection cutanée (10 à 20j
  après)
• Rare (150-200 cas/an en France)
• Mécanisme dépôt de complexes immuns ? lésions ?
  ? FG
• Affinité de certains Ag streptococciques pour le
  glomérule
• Sous-type M12
• Preuves de lefficacité de la prévention par ATB
  non apportées
• Érythème noueux
• Dermohypodermite nodulaire aiguë
• Chorée de Sydenham
• Survenue tardive (jusquà plusieurs mois après)
  et installation progressive
• Clinique mouvements involontaires, anarchiques,
  diffus, bilatéraux
• Régression spontanée en quelques mois

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Diagnostic étiologique

• Intérêt
• Mise en place dune antibiothérapie si SBHA
• - prévention des complications
• - limitation de la dissémination à lentourage
• - accélération de la guérison (24h)
• Lutter contre la sur-prescription
  dantibiotiques
• Moyens diagnostiques
• Scores cliniques (ex score de Mac Isaac)
• Tests de diagnostic rapide (TDR) du SBHA
• Diagnostic bactériologique (prélèvement de gorge)

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Tests de diagnostic rapidedu SBHA Doctors test

• Principe tests immuno-chromatographiques
  rapides détectant lantigène A après extraction
  du polysaccharide C
• Performances
• VPN 96
• Tests délimination du diagnostic dangine à
  SBHA
• Rapidité (lt 5 min) / simplicité ? diagnostic
  immédiat au cabinet du médecin
• Indications
• Chez lenfant à partir de 3 ans
• Chez ladulte si score de Mac Isaac ? 2

• Spécificité 95
• Sensibilité 90
• VPP 90

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Exemple deDoctors test
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Diagnostic bactériologique prélèvement de gorge

• Peu réalisé en pratique (délai de 1-2j)
• Dans contexte angine aiguë ou en labsence de
  contexte, recherche de
• SBHA (Méthode de référence)
• Streptocoques ß-hémolytiques C et G
• Arcanobacterium haemolyticum si rash cutané
  associé
• Prélèvement
• Écouvillonnage des amygdales (ou des piliers du
  voile du palais et de la paroi postérieure du
  pharynx en cas damygdalectomie)
• Avant antibiothérapie
• Éviter tout contact salivaire
• Si acheminement gt 2h ? milieu de transport de
  type Stuart ou Amies
• 2 écouvillons ED
• Mise en culture

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Diagnostic bactériologique

• Examen direct (étalement sur lame)
• Coloration de gram
• Intérêt mise en évidence de lassociation
  fuso-spirochétienne (Angine de Vincent)
• Mise en culture
• Choix des milieux en fonction du contexte
• Angine aiguë ou absence de contexte gélose sang
  avec ou sans mélange inhibiteur, incubation sous
  CO2 (5-10) ou en anaérobiose pendant 48h
• Identification des germes avec pouvoir pathogène
  sur le pharynx
• Ne pas mentionner ni les bactéries commensales du
  pharynx ni les bactéries de passage pathogènes
  dans dautres circonstances cliniques

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Diagnostic bactériologique identification des
streptocoques

• Colonies ß-hémolytiques
• Cocci gram positif, en chaînettes
• Catalase négative
• Groupage antigénique
• Extraction enzymatique de lAg (polysaccharide C)
  (37)
• Agglutination de particules de latex
  sensibilisées avec des Ac anti-groupe A, B, C, D,
  F et G

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Diagnostic bactériologique antibiogramme

• Sensibilité du SBHA aux antibiotiques
• Pénicillines toujours sensible à la pénicilline
  G
• Macrolides (et kétolides)
• Taux de résistance en augmentation (entre 20 à
  30 en 2003)
• Mécanismes acquisition du gène ermB ?
  modification de la cible (phénotype MLSB), efflux
• Prescription après antibiogramme et restriction
  de leur indication aux patients ayant une CI aux
  ?-lactamines
• Réalisation dun antibiogramme (prélèvement de
  gorge)
• SBHA ? sur demande (utilisation des macrolides)
• SBHC et G ? idem et fonction de la quantité de
  germes
• Arcanobacterium haemolyticum

24
Antibiothérapie des anginesà SBHA (Afssaps, 2005)

• Traitement
• TDR positif
• Culture positive
• Traitement historique de référence pénicilline
  V (Oracilline) 10j (3 prises/j)
• Privilégier les traitements courte durée pour
  améliorer lobservance
• Traitements symptomatiques antalgiques/
  antipyrétiques
• Efficacité sur la prévention du RAA jusquà 9j
  après début des symptômes

25
Antibiothérapie des anginesà SBHA (Afssaps, 2005)

• Traitement recommandé Amoxicilline 6j (2 g en
  2 prises/j)
• Allergie aux pénicillines sans CI aux
  céphalosporines C2G ou C3G orales
• Céfuroxime axétil 4j
• Cefpodoxime proxétil 5j
• Céfotiam héxétil 5j
• CI aux ?-lactamines
• Macrolides (antibiogramme)
• Azithromycine 3j
• Clarithromycine 5j
• Josamycine 5j
• Pristinamycine au moins 8j de traitement

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Récapitulatif prise en chargedune angine
aiguë (Afssaps, 2005)
Signes évocateurs dune angine
27
Autres étiologies bactériennes

• Arcanobacterium haemolyticum
• Autres Streptocoques ß-hémolytiques
• Groupes C et G
• Possible toxine érythrogène (conversion
  lysogénique)
• ? scarlatine (exceptionnel)
• Complications exceptionnelles
• Pas de risque de RAA
• Rares glomérulonéphrites aiguës
• Neisseria gonorrhoeae
• Formes pharyngées le plus souvent asymptomatiques
• Bilan dune IST (contexte)
• ? Mise en culture sur géloses chocolat enrichies
  avec ou sans inhibiteur (type VCAT)
• Autres Corynebacterium diphtheriae, Association
  fusospirillaire

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Arcanobacterium haemolyticum

• Anciennement Corynebacterium haemolyticum
• Clinique
• Angine érythémateuse ou érythématopultacée
• (pas de distinction clinique avec SBHA/virus)
• rash scarlatiniforme dans gt 30 des cas
• adénopathie dans 50
• Surtout chez les 15-25 ans
• Fréquence estimée 0,5 à 3
• Complications exceptionnelles
• Autre infections cutanées (ulcères chroniques)
  et exceptionnellement infections invasives
  surtout chez diabétique/alcoolique/néoplasie
  (endocardite/ ostéomyélite/méningite/pneumonie/abc
  ès)

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Arcanobacterium haemolyticum

• Bacille gram positif corynéforme
• ?-hémolytique
• Aéro-anaérobie facultatif
• Immobile
• Réservoir principalement humain (commensal des
  voies aériennes supérieures et de la peau)
• Transmission aérienne
• Facteurs de virulence
• ?-hémolysine
• Neuraminidase
• Phospholipase D ? cytotoxicité dissémination de
  linfection

30
Arcanobacterium haemolyticum

• Diagnostic
• souvent après infections récidivantes
• car diagnostic pouvant être mis en défaut
• Mise en culture (prélèvement de gorge)
• Géloses au sang sous CO2 48-72h
• Sang de mouton petites colonies avec
• zone dhémolyse étroite (visible souvent
• après 48-72h)
• Sang de lapin, cheval ou humain colonies plus
  grosses et hémolyse plus importante et plus
  précoce
• 2 aspects colonies lisses-blanchâtres ou
  rugueuses- grisâtres
• Milieu Loeffler aspect identique à C.
  diphtheriae mais pousse mal sur milieu au
  tellurite

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Arcanobacterium haemolyticum

• Identification
• Coloration de Gram
• Catalase négative
• Reverse camp test positif
• Galerie didentification
• Séquençage (gène 16S)
• Infection polymicrobienne
• possible

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Arcanobacterium haemolyticum

• Antibiogramme et traitement
• Sensible aux macrolides (Erythromycine,
  Azithromycine), à la Gentamycine, Clindamycine et
  aux Céphalosporines
• Généralement sensible aux pénicillines mais
  quelques échecs de ttt signalés
• Résistant au Cotrimoxazole
• ? Traitement par macrolides (Erythromycine)
• Autre pénicillines

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Angines bactériennes pseudo-membraneuses et
ulcéronécrotiques

• Orientation clinique
• Diphtérie
• Angine de Vincent
• Chancre syphilitique

34
Orientation clinique

• Angine pseudo-membraneuse
• MNI
• Diphtérie
• Angine ulcéreuse / ulcéronécrotique
• Angine de Vincent
• Chancre syphilitique
• Hémopathie, agranulocytose, cancer amygdalien

35
Diphtérie

• Introduction
• Agent causal
• Corynebacterium diphtheriae
• La toxine diphtérique
• Epidémiologie
• Clinique
• Conduite diagnostique
• Attitude thérapeutique
• Prophylaxie

36
Diphtérie généralités

• URGENCE diagnostique et thérapeutique
• Angine pseudomembraneuse liée à une souche
  toxinogène de Corynebacterium diphtheriae
• Rarissime en France mais toujours endémique dans
  de nombreux pays en voie de développement et en
  Europe de lEst

37
Agent causal Corynebacterium diphtheriae

• Bacille Gram positif, immobile, non capsulé, non
  sporulé, aéro-anaérobie facultatif
• Métabolisme fermentatif
• Catalase , Oxydase -
• Germe exigeant
• Milieu de Loeffler (sérum de bœuf coagulé)
  colonies en taches de cire
• Gélose sang colonies de petite taille (1-2 mm),
  hémolyse ß inconstante

38
Milieux de culture

• La culture nécessite de nombreux facteurs de
  croissance dont le fer
• Milieu de Loeffler
• Milieu classique disolement
• Permet une pousse sélectivement plus rapide (6h)
  de C. diphtheriae que des autres germes de la
  flore oropharyngée

Milieu de Loeffler stérile
Milieu de Loeffler colonies de C. diphtheriae
39
Milieux didentification

• Milieu GHT (gélose, hémoglobine, tellurite)
• Le tellurite de potassium inhibe la plupart des
  germes commensaux
• Les colonies de C. diphtheriae apparaissent
  noires par réduction du tellurite.
• Milieu de Tinsdale (sang laqué, cystéine et
  tellurite)
• Même principe que le milieu GHT, mais les
  colonies de C. diphtheriae sont entourées dun
  halo noir par production dH2S à partir de la
  cystéine
• Permet de différencier C. diphtheriae des autres
  corynébactéries, qui sont H2S -

40
Milieu de Tinsdale
41
Examen direct

• Bacille Gram positif à division longitudinale
• Aspect corynéforme en amas, palissades, haltères,
  idéogrammes

42
Galeries didentification

• Galerie API CORYNE
• Galerie Phoenix

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Toxine diphtérique

• Exotoxine protéique de 62 kDa, sécrétée en
  croissance exponentielle et inhibant la synthèse
  protéique de tous les tissus (toxine pantrope)
• Sécrétée sous forme de pro-enzyme
• Deux fragments A et B liés par ponts disulfures
• Trois domaines
• Domaine enzymatique
• Domaine de fixation aux récepteurs
• Domaine hydrophobe de translocation
  trans-membranaire

Fragment A, 24 kDa
Fragment B, 38 kDa
44
Physiopathogénie

• Sécrétion et diffusion par voie sanguine
• Internalisation après liaison à un récepteur
  ubiquitaire, le pro-HB-EGFL-R (heparine-binding
  EGF-like receptor)
• Activation par protéolyse
• Inhibition de lEF2 (Facteur délongation 2)
  ribosomal
• BLOCAGE DE LA SYNTHESE PROTEIQUE

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Régulation de la sécrétion

• La toxine diphtérique est codée par le gène tox
  porté par un phage bêta
• Seules les souches lysogènes sont sécrétrices
• Lexpression du gène tox est régulée par un
  répresseur, codé par le gène toxR porté par le
  chromosome bactérien
• Ce répresseur nécessite la présence de fer ( gt
  100µg/l) pour inhiber lexpression de tox
• Le fer étant en très faible quantité
• dans les sécrétions oropharyngées, la
• toxine est sécrétée sans retenue

46
Diagnostic du caractère toxinogène mise en
évidence du gène tox par PCR

• Examen le plus couramment utilisé
• Nécessite lenvoi des souches au CNR (Institut
  Pasteur, Paris)
• Utilisation damorces ciblant spécifiquement les
  fragments A et B de la toxine
• La PCR peut être effectuée directement sur les
  prélèvements de fausses membranes avec une
  sensibilité de 77

Development of a direct PCR assay for detection
of the diphtheria toxin gene. H Nakao and T
Popovic J Clin Microbiol. 1997 July 35(7)
16511655.
47
Epidémiologie

• Réservoir strictement humain pour C. diphtheriae
• Transmission aérienne par la salive
• Endémique dans les PVD et lEurope de lEst
• Incidence mondiale annuelle de 150 000 cas pour
  4000 décès
• En France la dernière épidémie autochtone
  remonte à 1989 dans lAriège (3 cas)
• Deux cas isolés depuis, tous deux à Paris
• Un cas dimportation en 2002
• Deux cas autochtones à C. ulcerans en 2003 et 2005

48
Un mot sur C. ulcerans

• C. ulcerans est une corynébactérie proche de C.
  diphtheriae
• Elle peut être infectée par le phage bêta et
  sécréter la toxine pantrope
• Son réservoir est animal (bovins, équins) elle
  peut être responsable de zoonose
• La transmission interhumaine est exceptionnelle

49
Répartition mondiale
50
Présentation clinique examen général

• Angine diphtérique commune
• Incubation inférieure à 7 jours
• Début progressif, fébricule, dysphagie, malaise
• Langine saccompagne dadénopathies
  sous-angulo-maxillaires parfois volumineuses et
  douloureuses on parle de bull-neck ou de
  cou proconsulaire

51
Cou proconsulaire
52
Examen endo-buccal

• Amygdales recouvertes dun enduit blanchâtre, de
  blanc nacré à grisâtre
• Ces fausses membranes sont adhérentes et
  extensives
• Elles sont composées de polynucléaires englués
  dans la fibrine, et de nombreux bacilles
• Initialement localisées, elles sétendent dans
  tous les directions

53
Fausses membranes
54
Extension des fausses membranes

• Vers la luette et le nasopharynx
• Voix nasonnée
• Coryza séreux, puis mucopurulent et hémorragique
• Vers le larynx le croup ou laryngite
  diphtérique
• Dysphonie avec toux et voix rauque
• Puis toux et voix éteinte, risque dasphyxie
• Urgence thérapeutique (assistance ventilatoire)
• A noter que des souches non toxinogènes de C.
  diphtheriae causent également des angines à
  fausses membranes localisées on ne parle pas de
  diphtérie, et il ny a pas dextension au larynx
• De nos jours, on parle de croup ou faux croup
  pour désigner la laryngite virale sous-glottique
  de lenfant

55
Manifestations toxiniques

• La toxine bloque la synthèse protéique de la
  plupart des tissus de lorganisme
• Cependant, au plan clinique, les manifestations
  sont principalement cardiaques, neurologiques et
  dans une moindre mesure, rénales

56
Atteinte myocardique

• Elle réalise le syndrome malin secondaire de
  Marfan, principale cause de décès
• Elle débute précocement, avant le dixième jour
• On relève des troubles de la conduction et des
  troubles du rythme à type dextrasystoles, de
  blocs auriculo-ventriculaires
• Le risque de décès brutal est permanent et se
  prolonge durant toute la convalescence
• Des séquelles tardives (bloc de conduction) sont
  possibles

57
Atteinte neurologique

• Paralysie vélopalatine précoce (J15)
• Trouble de la phonation
• Paralysie de laccommodation
• Risque de fausse route
• Annonciatrice de myocardite
• Paralysies des membres, tardives (J30)
• Syndrome malin tardif de Grenet
• Paralysies diffuses et extensives
• Atteinte possible des nerfs crâniens avec
  paralysie des muscles respiratoires
• URGENCE THERAPEUTIQUE
• Assistance ventilatoire
• La cytochimie du LCR montre une dissociation
  albumino-cytologique rappelant celle du syndrome
  de Guillain-Barré
• Ces atteintes neurologiques sont régressives

58
Atteinte rénale

• Plus rare que les atteintes myocardiques et
  neurologiques, elle associe
• Protéinurie
• Hématurie
• Insuffisance rénale oligo-anurique
• Elle est régressive

59
Conduite diagnostique

• Diagnostic évoqué sur la clinique devant une
  angine pseudo-membraneuse chez un patient de tout
  âge non ou mal vacciné ayant séjourné récemment
  en zone dendémie
• Le diagnostic différentiel de langine
  pseudo-membraneuse est la mononucléose
  infectieuse
• Signes cliniques supplémentaires purpura du
  voile du palais, éruption diffuse maculeuse,
  splénomégalie inconstante
• Signes biologiques syndrome mononucléosique
• Confirmation MNI test, sérologie spécifique
  (IgM antiVCA)

60
Diagnostic de certitude

• Prélèvement de gorge réalisé à lécouvillon au
  niveau de la lésion
• Adressé en urgence au laboratoire de
  microbiologie pour examen direct et ensemencement
  sur milieux spécifiques
• Le laboratoire doit être prévenu de la suspicion
  de diphtérie
• Lidentification sera confirmée par le CNR
  Diphtérie (Institut Pasteur) qui recherchera le
  gène tox par PCR

61
Attitude thérapeutique

• La diphtérie est une urgence thérapeutique
• Le traitement repose sur la neutralisation de la
  toxine par sérothérapie et sur lélimination de
  la source de toxine par antibiothérapie
• Lhospitalisation est systématique, en
  réanimation si besoin (croup, troubles du rythme,
  détresse respiratoire)

62
Sérothérapie

• On utilise un sérum antidiphtérique équin
• Injecté le plus rapidement possible selon la
  méthode de Besredka (administration fractionnée
  sous surveillance pour éviter un choc
  anaphylactique)
• Ce sérum neutralise la toxine présente dans le
  sang mais ne rétablit pas les fonctions des
  cellules déjà atteintes
• La vaccination en relais de la sérothérapie est
  systématique car la maladie est peu immunisante

63
Antibiothérapie

• Pénicilline G ou A par voie intraveineuse avec
  relais oral dès que possible, pour une durée de
  14 jours
• Alternative érythromycine

64
Mesures associées

• Croup asphyxiant intubation-ventilation, voire
  trachéotomie de sauvetage
• Détresse respiratoire intubation-ventilation
• Atteinte myocardique menaçante traitement
  digitalo-diurétique et/ou pose dune sonde
  dentraînement électrosystolique (SEES)

65
Prévention collective vaccination obligatoire

• Généralisée en France depuis 1945
• Inscrite au Programme Etendu de Vaccination de
  LOMS (PEV) depuis 1974
• Obligatoire chez le nourrisson
• 3 injections à un mois d'intervalle à partir de
  l'âge de 2 mois, rappel entre 16 et 18 mois, puis
  à 6 ans, 11 ans et 16-18 ans
• Elle nest plus recommandée dans la population
  générale après lâge de 18 ans mais reste
  obligatoire chez les professionnels de santé (une
  injection tous les dix ans)
• Le taux de sujets correctement protégés diminue
  avec lâge
• 74 à 20 ans contre 33 après 65 ans

66
Lanatoxine diphtérique

• Elle est constituée du fragment A de la toxine
  pantrope, traité par la chaleur, le formol et
  associée à lhydroxyde daluminium
• Elle est fortement antigénique mais dénuée de
  pouvoir pathogène
• Aucune contre-indication
• Les anticorps produits sont neutralisants et
  protecteurs
• Lanatoxine est le plus souvent associée aux
  vaccins antitétaniques, coqueluche et poliomyélite

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Prévention individuelle

• Patient
• Isolement respiratoire
• Levé après deux prélèvements de gorge négatifs
  réalisés à 24 h dintervalle après arrêt des
  antibiotiques
• Déclaration obligatoire auprès de la DDASS

68
Prévention individuelle

• Sujets contact
• Dépistage et traitement antibiotique systématique
  (pénicilline / macrolide)
• Rappel vaccinal par anatoxine
• Voyageurs
• Rappel vaccinal recommandé pour les voyageurs en
  zone dendémie (ex-URSS, Asie du Sud-Est)
• Le vaccin habituel est le Revaxis
  (Diphtérie-Tétanos-Polio)

69
Résumé en pratique

• Angine pseudo-membraneuse chez un patient à
  risque
• Prélèvement de gorge adressé en urgence au
  laboratoire en précisant la suspicion
  diagnostique
• Examen direct forte présomption en cas de
  bacilles gram prédominants
• Le traitement ne doit pas attendre la
  confirmation sérothérapie et antibiothérapie
  (pénicilline G ou A / macrolide)
• Diagnostic bactériologique sur milieux spéciaux
  milieu de Loeffler puis isolement sur milieu de
  Tinsdale ou milieu classique au sang et
  identification par galerie commerciale
• Envoi de la souche au CNR pour recherche du gène
  tox par PCR
• Déclaration du cas auprès de la DDASS
• Recherche, dépistage et antibioprophylaxie des
  sujets contacts

70
Angine de Vincent
71
Angine de Vincent

• Décrite par Jean Vincent en 1896
• Présentation clinique
• Mauvaise hygiène bucco-dentaire chez un
  adolescent ou un adulte jeune
• Examen buccal ulcération unilatérale profonde,
  recouverte de membranes grisâtres, souple
• Rechercher un point de départ endobuccal
  (gingivite, carie, péricoronarite)
• Adénopathie satellite sous-angulomaxillaire
  homolatérale
• Fièvre modérée
• Odynophagie latéralisée
• Haleine fétide

72
Diagnostic microbiologique

• Se fait sur lexamen direct
• Coloration de Gram de létalement sur lame de
  lécouvillonnage de lulcération
• Met en évidence la prolifération de deux
  commensaux de loropharynx le bacille fusiforme
  (Fusobacterium necrophorum) associé à des
  spirochètes du genre Borrelia, dits spirochètes
  de Vincent

73
Syndrome de Lemierre

• Complication rare mais grave de langine de
  Vincent
• Classiquement liée à un retard diagnostique
  (présentation atypique)
• Extension de contiguïté vers la veine jugulaire
• Thrombophlébite jugulaire septique
• Septicémie à Fusobacterium necrophorum
• Emboles septiques gagnant le cœur droit puis la
  circulation pulmonaire

74
Syndrome de Lemierre

• Diagnostic altération brutale de létat général
  dans les suites dune angine méconnue ou traitée
  par macrolides
• Examen direct, hémocultures positives à F.
  necrophorum
• Evolution sans traitement
• Endocardite infectieuse
• Emboles paradoxaux
• Choc septique
• Traitement C3G parentérale, relais oral par
  clindamycine

75
Association fusospirillaire au MGG
76
Fusobacterium necrophorum

• Bacille Gram négatif anaérobie, non sporulé, non
  capsulé, de forme polymorphe
• Famille des bacteroïdaceae comprend également
  Bacteroïdes et Leptothrix

77
Habitat et pathogénicité

• Réservoir homme et animaux, commensal de
  loropharynx et du tube digestif
• Pathogénicité opportuniste après effraction,
  baisse des défenses immunitaires, déséquilibre de
  flore
• Infection ulcérante, purulente ou gangreneuse
• Cas particulier le Noma (stomatite gangreneuse)
• Pas de transmission interhumaine

78
Antibiothérapie

• Sensibilité pénicilline, clindamycine,
  chloramphénicol, métronidazole
• Résistance aux macrolides
• Pas dantibiogramme réalisé en pratique
• Traitements de choix
• Pénicilline V 100 000 UI/kg/j pendant 10 jours
• Alternative métronidazole

79
Résumé en pratique

• Angine ulcérée unilatérale chez un adulte jeune
  en mauvais état général
• Eliminer une syphilis, une néoplasie amygdalienne
• Eliminer une complication (Sd de Lemierre)
• Ecouvillonnage et étalement sur lame de lenduit
  recouvrant lulcère
• Coloration de Gram
• Mise en évidence de lassociation fusospirillaire
• Pas de culture, pas dantibiogramme
• Antibiothérapie pénicilline V 10 j

80
Chancre syphilitique
81
Présentation clinique

• Absence de signes généraux
• Notion de contage à linterrogatoire
• Examen buccal ulcération peu profonde, peu
  sensible, indurée
• Présence dune adénopathie satellite indolore

82
Diagnostic microbiologique

• T. pallidum nest pas cultivable sur milieux
  usuels
• Lexamen direct de la lésion nest pas recommandé
  en raison de la présence de tréponèmes commensaux
• Diagnostic indirect par sérologie J0 J15
• Test non tréponémique (VDRL)
• Test tréponémique (TPHA, ELISA, FTA-Abs)
• Traitement pénicilline retard

83
Rappel quatre entités cliniques
Pseudo-membraneuse Diphtérie MNI
Erythémato-pultacée Virale SBHA Arcanobactérie For
me trompeuse dangine de Vincent
Ulcéro-nécrotique Angine de Vincent Chancre
syphilitique Hémopathie, agranulocytose, cancer
amygdalien
Vésiculeuse Toujours virale