Comment prescrire un antibiotique ?

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Comment prescrire un antibiotique ?

• Cours Pôle IV
• Pr Jean-Paul STAHL

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Savoir ne pas prescrire d antibiotique

• Infection des VA
• - rhinopharyngites
• - angine intérêt des tests diagnostics rapides
• - bronchite
• Escarres
• Ulcères chroniques
• IU / SAD
• Syndrome viral

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La prescription d un antibiotique dépend de

• SITE DE L INFECTION BACTERIE
• Possibilité de prélèvement Sensibilité
• Diffusion antibiotique Présomption/confirmati
  on
• Consensus Ecologie
• TERRAIN
• N-né, vieillard, femme enceinte,
  immunodépression
• Tares viscérales
• Allergies
• Interférences médicamenteuses

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La prescription des antibiotiques Bases de
raisonnement

• La situation clinique
• Symptômes de gravité
• Voie I.V. ?
• Association ?
• Abcès Association ?
• Chronique Monothérapie

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La prescription des antibiotiques Bases de
raisonnement

• L identification bactérienne, premier élément de
  choix
• -gt soit immédiate
• Examen direct
• (LCR, crachats, urines)
• Moyens indirects
• Antigènes solubles, PCR, IF
• -gt soit retardées
• Cultures
• En pratique, éventualité peu fréquente
• pour la 1ère prescription

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La prescription des antibiotiques Bases de
raisonnement

• L épidémiologie connue
• -gt Celle des bactéries en cause
• . Urines E. coli
• . Poumon Pneumocoque
• Mycoplasme
• Intracellulaire
• . LCR Méningocoque
• Pneumocoque
• . Prothèse articulaire Staphylocoque
• . Endocardite Streptocoque
• -gt Celle de la sensibilité
• . Pneumocoque et pénicilline
• . E. coli et fluoroquinolones
• . Staphylocoque et méticilline résistance

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La prescription des antibiotiques Bases de
raisonnement

• Les données pharmaceutiques
• Breakpoint défini à partir des CMI, mais
  aussi de la pharmacologie
• Concentration d antibiotiques dans les
  liquides d élimination
• Difficulté de diffusion
• . Prostate
• . LCR
• . Cellules
• Rythme d administration

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La prescription des antibiotiques Bases de
raisonnement

• L antibiotique choisi
• Bactériostase
• Bactéricidie rapide ou lente
• Temps dépendance
• Dose dépendance

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Mécanismes d action des ATB
Inhibition de la synthèse protéique aminoside chlo
ramphénicol macrolides
Inhibition de la synthèse de la
paroi pénicilline CF vanco teico
Inhibition de la synthèse de l ADN triméthoprime
sulfamide FQ
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Mécanismes de résistance des ATB
Enzymes modificateurs des ATB aminosides chloramph
énicol
Modification de la cible des ATB FQ
Voie mtb alternative triméthoprime sulfamides
Enzymes inactivateurs des ATB pénicilline CF
Inhibition de l accumulation cellulaire des
ATB tétracyclines
Modification du site de fixation au
peptidoglycane vanco teico
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La prescription des antibiotiquesBases de
raisonnement

• Expertise animale
• Méningites bactériennes
• Endocardite
• ...

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La prescription des antibiotiquesBases de
raisonnement

• Expertise animale
• Essais thérapeutiques
• mais des biais énormes
• Consensus
• mais  politiquement correct 
• R.M.O.
• Efficacité ??

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La prescription des antibiotiquesBases de
raisonnement

• La toxicité, les allergies
• Le pouvoir de sélection des résistances
• - Mutations et fluoroquinolones
• - Céphalosporinases inductibles

14
La prescription des antibiotiquesBases de
raisonnement

• Pourquoi associer ?
• Besoin de bactéricidie rapide
• Protection contre les résistances
• Addition de spectre
• Synergie vraie
• ATTENTION A LA
• PHARMACOCINETIQUE

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La prescription des antibiotiquesBases de
raisonnement

• Quelques exemples ?
• Bactéricidie rapide
• Neutropénie fébrile
• Synergie vraie
• Endocardite à streptocoque
• Protection contre les résistances
• Ostéite
• Tuberculose
• Addition du spectre
• Neutropénie fébrile
• Pneumonie nosocomiale

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Posologie ATB

• Résultante de plusieurs facteurs
• sensibilité du germe pneumocoque, méningocoque,
  pyocyanique
• pharmacocinétique de l ATB à adapter à
  réduction néphronique
• nature du site infectieux doses plus élevées
  dans EI
• ATB associé synergie

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Durée de traitement ATB

• Souvent empirique
• Observance thérapeutique difficile à contrôler
• Quelques indications de  dose unique 
• angine à streptocoque A
• chancre mou
• cystite simple de la femme jeune non enceinte
• méningite à méningocoque en pays africain
  chloramphénicol huileux
• uréthrite, anite gonococcique
• syphilis primaire et secondaire

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Prescrire un antibiotique, cest surveiller

• Evaluer efficacité clinique et biologique chaque
  jour, rediscuter à J3
• dépistage des effets secondaires cliniques et
  biologiques
• s aider si besoin des dosages d antibiotiques