TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE DANS LES MAUX DE GORGE

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TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE DANS LES MAUX DE GORGE

• Suivi des résultats de létude PAAIR

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Une approche originale conciliant

• Des exigences de santé individuelle
• Des exigences de santé publique

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Épidémiologie

• En France 8 à 9 millions de prescriptions
  estimées d antibiotiques par an pour  angine 
• Origine virale 50 à 90 des cas (rhinovirus,
  adénovirus, influenzae et para, EB, Herpès)
• Origine bactérienne
• - 10 à 25 chez ladulte,
• - 25 à 40 chez lenfant de 3 à 14 ans.

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Épidémiologie

• Origine bactérienne Streptocoque bêta
  hémolytique du groupe A (SBGA)
• Autres bactéries streptocoque C et G,
• C diphtériae, gonocoque, tréponème, angine à
  anaérobie
• Portage sain du SBGA 5 à 10 (population
  générale)
• et jusquà 30 chez lenfant.

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Anciennes recommandations

• Traiter toutes les angines pour éviter les
  complications du SBGA
• RAA
• GNA post streptococcique
• Complications loco-régionales (abcès, phlegmons)

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Epidémiologie actuelle en métropole Incidence RAA

• Pas de cas avant 5 ans ni après 30 ans
• 10 cas /an environ entre 4 et 14 ans
• Diminution de lincidence avant lapparition des
  antibiotiques
• Pour moitié sans signe dangine ou après
  antibiotiques
• Olivier ICAAC 1998

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Morbidity of acute rheumatic fever (Denmark)
Morbidity ARF
250
(1/10.000 habitants)
200
150
100
50
0
1860
1950
1960
1970
1930
1940
1910
1920
1890
1900
1870
1880
year
8
Épidémiologie du RAA

• La prévalence
• -en Afrique du nord 1 à 4/ 1000
• -à Soweito 7
• Lincidence
• - aux USA 0.5 / 100 000 (1981)
• - en France 0.17 / 100 000 (1996)
• - en Polynésie française
• 1.25 / 100 000 (1996)

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Épidémiologie Actuelle Glomérulonéphrite Aigue

• La GNA post streptococcique est très rare,
  incidence de 2.1/105/an chez lenfant
• Elle est due aux infections cutanées plus que
  pharyngées
• Les antibiotiques ne préviennent pas sa survenue

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Épidémiologie Actuelle Complications loco
régionales

• Diminution considérable dans les pays dits
  développés
• Réduction de lincidence indépendante des
  antibiotiques
• Complications présentes demblée ou non prévenues
  par lutilisation des antibiotiques

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Épidémiologie Actuelle Relation consommation /
résistance

• Consommation dantibiotiques en France 60 à 80
  millions de prescriptions par an
• Comparée à dautres pays européens
• 2.5 fois vs Irlande, 3.5 fois vs Pays Bas
• Antibiotique dans langine 3 fois plus quen
  Allemagne, 4 fois plus quen Angleterre
• Résistance du pneumocoque 65-70 contre moins
  de 1 il y a 20 ans
• Agence du médicament 051998
• BEH n33 2001

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Santé publique

• Il apparaît très discutable de traiter toutes les
  angines par antibiotiques
• Certains pays recommandent de ne pas traiter les
  angines par antibiotiques, même les angines à
  SBGA
• sauf pour les patients à risque (lt5)

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Les patients à risque

• Antécédents de RAA
• Valvulopathie
• Patients immunodéprimés
• Infections pharyngées ou amygdaliennes
  récidivantes (gt 5 par an) ou persistantes (plus
  de 7 jours)
• Angines lors dune épidémie dangine à
  Streptocoque A connue
• Patients vivants ou ayant séjournés dans des pays
  non industrialisés (infections et complications
  plus fréquentes).

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Arguments en faveur dune prescription des
antibiotiques?
1950
2002
- - - - /- - -
/- - /- - -
Prévention du rhumatisme articulaire
aigu Prévention de la glomérulonéphrite
aiguë Prévention des complications
suppuratives Prévention du syndrome du choc
toxique Effet sur lévolution clinique Reprise .du
travail .de lécole Prévention dune épidémie
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Angine quelle définition ?

• Ensemble dapproximation
• Aucun signe clinique isolé ne permet de faire le
  diagnostic dangine à streptocoque
• Intérêt dun score diagnostic ?

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Identification clinique des angines à SBGA Score
de Centor modifié par Mac Isaac

• fièvre gt38 1
• absence de toux 1
• adénopathies cervicales 1 antérieures
• atteinte amygdalienne 1
• -gtvolume ou exsudat
• âge
• 3 à 14 ans 1
• 15 et 44 ans 0
• à partir de 45 ans -1

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Identification clinique des angines à SBGA Score
de Mac Isaac

• De 0 à 1, probabilité dinfection à SBGA
  identique à celle des patients asymptomatiques
• De 2 à 3, probabilité augmentée mais
• lt 50 gain diagnostique peu important
• Score 4, probabilité dinfection à SBGA
• gt50, atteignant 75 pour un score de 5
• gain diagnostique plus important

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Santé individuelleEffets des antibiotiques

• Régression de la fièvre 24 heures plus tôt en cas
  dinfection à SBGA
• Régression de la douleur 24 heures plus tôt en
  cas de maux de gorge aigus
• Pas deffet sur la reprise dactivité en cas de
  maux de gorge aigus
• Effet secondaires mineurs ?
• Risque de choc 10 à 40/100.000 prescriptions
• Au moins 100 fois gt à celui de RAA 0,15/
  100.000

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Santé individuelle

• Intérêt du TDR
• Sensibilité gt90 à 95
• Spécificité gt 98
• Prévalence 1/10 VPPgt90 VPN gt96
• Geste simple et non invasif
• Réponse rapide en moins de 10 mn

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Santé individuelle Traitement

• Traitement de référence Pénicilline IM par
  extension Peniciline V 10 jours mais problème
  dobservance
• Equivalence de lamoxicilline en traitement de 6
  jours
• Alternative macrolides 10 jours (ou 5 jours pour
  lazithromycine)

21
MAIS

• 30 jours après la fin du traitement
• S.Pyogenes (SBGA) est retrouvé dans le pharynx de
  4 à 35 des personnes traitées pour angine.

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En pratique

• Jugement clinique
• Pas de TDR ni traitement pour les angines de
  score clinique 0 à 1
• Pratique du TDR pour les angines de score
  clinique de 2 ou 3
• Pratique du TDR plutôt que traitement
  systématique pour les angines de score clinique 4
  ou 5

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En pratique

• Hors situation à risque et/ou suspicion
  dinfection spécifique
• Le TDR signe une infection à SBGA gt
  traitement antibiotique
• Le TDR - récuse une infection à SBGA gt pas de
  traitement antibiotique
• Situation à risque quelle attitude ?

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Situations à problèmes

• Le patient souhaite obtenir des antibiotiques
  pour des raisons
• professionnelles
• familiales
• voyages
• examens
• inquiétude sur la gravité de la situation
• personnelles

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Situations à problèmes Le patient

• fait référence à des expériences passées vécues à
  tord ou à raison comme des échecs médicaux
• a déjà commencé les antibiotiques
• renvoie à des expériences douloureuses
  personnelles ou familiales
• a déjà consulté une ou deux fois pour ce même
  épisode
• met implicitement ou explicitement en concurrence
  plusieurs médecins et parfois le médecin avec lui
  même

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Situations à problèmes Le médecin

• le patient lui paraît fatigué ou très fatigué
• perçoit des risques particuliers
• a une faible certitude sur lorigine virale
• a une conviction forte et opposée aux
  recommandations dans ce cas précis
• la prescription dantibiotiques nest pas le
  principal problème de la consultation

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Stratégies dapplication

• Proposer une alternative thérapeutique
• Proposer une  mise en attente  avec
  réévaluation de la situation en cas de
  persistance
• Prescription différée de 3, 4, 5, 6, 7 .jours

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Stratégies ce qui marche !

• Prendre très tôt dans la décision de ne pas
  prescrire, puis la négocier tout le long de la
  consultation
• Repérer très tôt que la non prescription risque
  de poser problème
• Expliquer précisément les différences entre
  virus et bactéries
• Expliquer laction des antibiotiques
• Expliquer les effets nocifs potentiels des
  antibiotiques
• Proposer une explication  de  rechange 

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Stratégies ce qui marche !

• Faire expliciter la demande
• Partir des craintes et des représentations des
  patients pourquoi?
• Examen ritualisé et commenté dès le début
• Organisation inversée de la consultation orientée
  vers la non prescription
• Ne pas prescrire ne rallonge pas la durée de la
  consultation !

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Stratégies dapplication

• Proposer une alternative thérapeutique
• Proposer une  mise en attente  avec
  réévaluation de la situation en cas de
  persistance
• Prescription différée de 3, 4, 5, 6, 7 .jours

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Évaluation de la formation

• Dix questionnaires
• Dix premier  maux de gorge  évoquant pour vous
  une angine
• A remplir pendant la consultation sauf
• Adresser les cinq premiers questionnaires dans
  une enveloppe
• Puis les cinq derniers dans lautre

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Recherche

• Comparer les pratiques des généralistes
  enseignants avec les MG non impliqués dans la
  formation
• A la suite dune séance de formation utilisant la
  même méthode pédagogique et le même expert
• Thèse de Marine Attali Guyonnet